L'infection de l'espace sous-maxillaire est une cellulite aiguë des tissus mous situés sous la bouche. Les symptômes comprennent des douleurs, une dysphagie et l'obstruction potentiellement mortelle des voies respiratoires. Le diagnostic est habituellement clinique. Le traitement comporte la prise en charge et le maintien de la perméabilité des voies respiratoires, un drainage chirurgical et des antibiotiques IV.
L'infection des espaces sous-maxillaires est une cellulite indurée, bilatérale, à propagation rapide, survenant dans les tissus mous sus-hyoïdiens, le plancher de la bouche et les espaces sublinguaux et sous-maxillaires sans formation d'abcès. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un véritable abcès, elle a un aspect clinique similaire et nécessite le même traitement.
La maladie apparaît habituellement après une infection odontogène, en particulier des 2e et 3e molaires inférieures. Les facteurs favorisants peuvent comprendre une mauvaise hygiène dentaire, les extractions dentaires et les traumatismes (p. ex., fractures de la mandibule, lacérations du plancher buccal).
Symptomatologie de l'infection de l'espace sous-maxillaire
L'angine de Ludwig peut provoquer un gonflement sous la langue qui peut bloquer les voies respiratoires.
Photo fournie par Clarence T. Sasaki, MD.
Les manifestations précoces d'une infection de l'espace submandibulaire peuvent comprendre des douleurs au niveau des dents atteintes, associées à une induration submentale et sublinguale localisée, sensible et sévère. La contracture du plancher de la bouche et une induration musculaire des tissus mous supra hyoïdiens peuvent apparaître rapidement. Une hypersialorrhée, un trismus, une dysphagie, un stridor provoqué par un œdème laryngé et une élévation de la partie postérieure de la langue contre le palais peuvent être présents. On observe généralement une fièvre avec frissons et tachycardie. Cet état clinique peut entraîner l'obstruction des voies respiratoires en quelques heures et avec une probabilité plus forte que lors des autres infections du cou. La mortalité globale est d'environ 0,3% (1).
Référence générale
1. McDonnough JA, Ladzekpo DA, Yi I, et al. Epidemiology and resource utilization of ludwig angina ED visits in the United States 2006-2014. Laryngoscope. 2019;129(9):2041–2044. doi: 10.1002/lary.27734
Diagnostic de l'infection de l'espace sous-maxillaire
Anamnèse et examen clinique
Parfois, imagerie (TDM, échographie)
L'infection de l'espace submandibulaire est habituellement évidente lors de l'évaluation clinique (1). Sinon, une TDM des tissus mous du cou est effectuée pour confirmer le diagnostic. L'échographie au lit du malade peut être un complément utile.
Référence pour le diagnostic
1. Bridwell R, Gottlieb M, Koyfman A, et al. Diagnosis and management of Ludwig's angina: An evidence-based review. Am J Emerg Med. 2021;41:1-5. doi:10.1016/j.ajem.2020.12.030
Traitement de l'infection de l'espace sous-maxillaire
Le maintien de la perméabilité des voies respiratoires
Une incision chirurgicale et un drainage
Des antibiotiques actifs contre la flore orale
Le maintien de la perméabilité des voies respiratoires est la priorité absolue (1). L'œdème rendant l'intubation orotrachéale difficile, une intubation nasotrachéale sous contrôle fibroscopique réalisée sous anesthésie locale au bloc opératoire ou en unité de soins intensifs chez un patient éveillé est préférable. Certains patients nécessitent une trachéotomie. Chez les patients ne nécessitant pas une intubation urgente, une surveillance médicale étroite peut être proposée avec mise en place transitoire d'une trompette nasale.
L'incision et le drainage avec mise en place de drains profondément dans les muscles mylohyoïdiens permettent de réduire la pression. Les antibiotiques doivent être choisis pour couvrir à la fois les bactéries anaérobies et aérobies de la flore buccale (p. ex., clindamycine, ampicilline/sulbactam et/ou pénicilline à forte dose).
Référence pour le traitement
1. Bridwell R, Gottlieb M, Koyfman A, et al. Diagnosis and management of Ludwig's angina: An evidence-based review. Am J Emerg Med. 2021;41:1-5. doi:10.1016/j.ajem.2020.12.030
