Le trouble de stress post-traumatique est un trouble invalidant qui se développe après une exposition à un événement traumatique. Il est caractérisé par des pensées intrusives, des cauchemars et des flash-backs; l'évitement des rappels du traumatisme; une cognition et des humeurs négatives; une hypervigilance et des troubles du sommeil. Le diagnostic repose sur des critères cliniques. Le traitement comprend une psychothérapie, principalement une thérapie cognitivo-comportementale axée sur le traumatisme, et parfois un traitement pharmacologique d'appoint.
Aux États-Unis, la prévalence du trouble de stress post-traumatique au cours de la vie est estimée à 6 à 7%, avec une prévalence sur 12 mois d'environ 5% (1, 2). Les estimations dans le cas d'autres pays varient considérablement, avec une prévalence au cours de la vie allant de 1 à 12% (3).
Les événements traumatiques qui conduisent au trouble de stress post-traumatique menacent généralement de mort ou de blessures. Une situation de combat, une agression sexuelle ou les catastrophes naturelles ou artificielles sont des causes fréquentes de trouble de stress post-traumatique. Le trouble de stress post-traumatique peut entraîner de graves troubles sociaux, professionnels et interpersonnels.
Bien que le trouble de stress aigu ne puisse être diagnostiqué que dans le premier mois après un traumatisme, le trouble de stress post-traumatique ne peut être diagnostiqué qu'au moins 1 mois après le traumatisme. Le trouble de stress aigu peut se développer directement en trouble de stress post-traumatique, ou bien le trouble de stress post-traumatique peut se développer des mois ou même des années après le traumatisme sans que les problèmes précédents ne soient évidents.
Références générales
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
3. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Symptomatologie du trouble de stress post-traumatique
Les symptômes du trouble de stress post-traumatique peuvent être subdivisés en 4 catégories:
Intrusions
Évitement
Altérations négatives de la cognition et de l'humeur
Modifications de l'éveil et de la réactivité
Intrusions: les intrusions sont des souvenirs indésirables ou des cauchemars qui rejouent l'événement déclenchant. Les intrusions peuvent prendre la forme de "flash-backs", qui peuvent être déclenchés par des images, des sons, des odeurs ou d'autres stimuli. Par exemple, un bruit fort peut déclencher le souvenir d'une agression, conduisant la personne à se jeter au sol en panique.
Évitement: les sujets qui ont un trouble de stress post-traumatique peuvent faire en sorte d'éviter les rappels du traumatisme, tels que certaines parties de la ville ou des activités précédemment préférées.
Altérations négatives de la cognition et de l'humeur: les changements cognitifs et de l'humeur comprennent un désintérêt et un détachement, des cognitions déformées, une anhédonie, des auto-reproches inappropriés et une dépression.
Modifications de l'éveil et de la réactivité: les sujets qui ont un trouble de stress post-traumatique peuvent manifester un éveil, une irritabilité et une réactivité excessifs, ou bien ils peuvent sembler engourdis et distants.
Parfois, les patients atteints de stress post-traumatique développent également des activités rituelles pour réduire l'anxiété, et beaucoup s'automédicamentent avec de l'alcool ou des drogues. Jusqu'à 60% des personnes atteintes de trouble de stress post-traumatique développent un trouble lié à l'usage de substances (1).
Référence pour la symptomatologie
1. Back SE, Jarnecke AM, Norman SB, Zaur AJ, Hien DA. State of the Science: Treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and substance use disorders. J Trauma Stress. 2024;37(6):803-813. doi:10.1002/jts.23049
Diagnostic du trouble de stress post-traumatique
Bilan psychiatrique
Pour répondre aux critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5e édition, révision du texte (DSM-5-TR) pour le trouble de stress post-traumatique, les patients doivent avoir été exposés directement ou indirectement à un événement traumatique et avoir des symptômes de chacune des catégories suivantes pour une période ≥ 1 mois (1):
Symptômes intrusifs (≥ 1 des suivants):
Avoir des souvenirs récurrents, involontaires, intrusifs, perturbants
Avoir des rêves inquiétants récurrents (p. ex., des cauchemars) de l'événement
Agir ou souffrir comme si l'événement se déroulait de nouveau, cela va des flash-backs à une totale perte de conscience de l'environnement présent
Avec un sentiment intense de détresse psychologique ou physiologique quand on lui rappelle l'événement (p. ex., lors de la date anniversaire ou lorsqu'il entend des sons similaires à ceux entendus pendant l'événement)
Symptômes d'évitement (≥ 1 des suivants):
En évitant les pensées, les sentiments ou souvenirs associés à l'événement
En évitant des activités, des lieux, des conversations ou des personnes qui déclenchent des souvenirs de l'événement
Effets négatifs sur les capacités intellectuelles et l'humeur (≥ 2 des suivants):
Perte du souvenir d'éléments importants de l'événement (amnésie dissociative)
Croyances ou attentes négatives tenaces et exagérées à propos de soi, des autres, ou sur le monde
Idées déformées persistantes sur la cause ou les conséquences du traumatisme qui conduisent à s'accuser soi-même ou les autres
État émotionnel négatif persistant (p. ex., peur, horreur, colère, culpabilité, honte)
Diminution marquée de l'intérêt ou de la participation à des activités importantes
Sentiment de détachement ou d'éloignement des autres
Incapacité persistante à vivre des émotions positives (p. ex., le bonheur, la satisfaction, des sentiments tendres)
Une excitation et une réactivité altérée (≥ 2 de ce qui suit):
Difficultés d'endormissement
Irritabilité ou accès de colère
Comportement imprudent ou autodestructeur
Difficultés de concentration
Augmentation de la réponse en sursaut
Hypervigilance
En outre, les manifestations doivent causer une détresse importante et/ou entraver significativement leur fonctionnement social ou professionnel et ne pas être attribuables aux effets physiologiques d'une substance ou d'un autre trouble médical général.
Le trouble de stress post-traumatique avec symptômes dissociatifs est diagnostiqué lorsque, en plus des symptômes du trouble de stress post-traumatique, il existe des preuves de dépersonnalisation (sentiment de détachement de soi-même ou du corps) et/ou de déréalisation (l'expérience du monde comme irréel ou onirique). Plusieurs autres troubles peuvent également impliquer le chevauchement de symptômes dissociatifs avec la réponse au traumatisme, notamment le trouble de stress aigu avec symptômes dissociatifs, l'amnésie dissociative, le trouble dissociatif de l'identité et le trouble de stress post-traumatique complexe (une forme de trouble de stress post-traumatique résultant d'un traumatisme chronique ou répété) (2).
Le trouble de stress post-traumatique est souvent négligé. Le traumatisme peut ne pas être évident pour le médecin et le patient peut éviter de discuter de souvenirs douloureux. Le stress post-traumatique comprend souvent une association complexe de symptômes cognitifs, affectifs, comportementaux et somatiques, et un diagnostic précis de stress post-traumatique peut aider le patient à se sentir compris. Le stress post-traumatique coexiste souvent avec divers autres diagnostics, notamment les troubles dépressifs, anxieux et liés à l'usage de substances (3). L'identification de tous les diagnostics pertinents est un élément important de l'élaboration d'un plan de traitement complet.
Références pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Maercker A, Cloitre M, Bachem R, et al. Complex post-traumatic stress disorder. Lancet. 2022;400(10345):60-72. doi:10.1016/S0140-6736(22)00821-2
2. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Traitement du trouble de stress post-traumatique
Psychothérapie
Pharmacothérapie
Traitement des troubles psychiatriques coexistants, y compris des troubles liés à la prise de substances et la dépression majeure
Prise en charge du patient par lui-même
La prise en charge du patient par lui-même est essentielle pendant et après une crise ou un traumatisme. La prise en charge du patient par lui-même comprend ce qui suit:
Sécurité personnelle
Santé physique
Mindfulness
Maintien d'un emploi du temps et d'un engagement social.
La sécurité personnelle est fondamentale. Après un traumatisme, les sujets sont mieux en mesure de vivre l'expérience lorsqu'ils savent qu'eux et leurs proches sont en sécurité. Il peut être difficile, cependant, d'obtenir une sécurité complète pendant les crises telles que les abus domestiques, les guerres ou les pandémies infectieuses. Au cours de ces difficultés continuelles, les sujets doivent rechercher la sécurité pour eux-mêmes et leurs proches dans la mesure du possible.
La santé physique peut être en jeu pendant et après les expériences traumatiques. Autant que possible, la personne à risque doit essayer de respecter un calendrier sain concernant le manger, le dormir et l'exercice. Les substances et les médicaments sédatifs (p. ex., benzodiazépines) et intoxicants (p. ex., l'alcool) doivent être utilisés avec modération, voire pas du tout.
Un entraînement à la pleine conscience (plus précisément, la réduction du stress basée sur la pleine conscience) s'est avéré bénéfique pour les patients atteints de stress post-traumatique (1, 2).
Si les circonstances le permettent, les sujets à risque doivent établir et respecter des horaires quotidiens normaux, rester intégrés dans leur famille et leur communauté et pratiquer des loisirs familiers (ou en développer de nouveaux). Certaines activités par ailleurs normales peuvent cependant être contre-productives. Par exemple, si suivre l'actualité risque de conduire à une reviviscence du traumatisme, il est généralement préférable de minimiser cette exposition.
Psychothérapie
Le style thérapeutique et la relation de confiance (l'alliance thérapeutique) sont importants dans le traitement du trouble de stress post-traumatique (TSPT) (3). La chaleur, le réconfort et l'empathie sont quelques-uns des facteurs non spécifiques qui peuvent être exceptionnellement importants lorsque l'on travaille avec des sujets souffrant de symptômes de stress post-traumatique tels que la honte, l'évitement, l'hypervigilance et le détachement.
La thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme (TCC) dispose des preuves les plus solides d'efficacité pour la plupart des patients souffrant de trouble de stress post-traumatique (4, 5). Comme c'est le cas pour le trouble de stress aigu, cette forme de psychothérapie comprend les composantes suivantes:
L'éducation du patient est une étape initiale importante. La normalisation et l'explication de la réponse au stress sont souvent utiles, en tant que rappel que les symptômes doivent s'améliorer.
La reconstruction cognitive permet de corriger les pensées inadaptées que le patient pourrait avoir à propos du traumatisme ou de sa réponse personnelle au traumatisme.
L'exposition à des souvenirs traumatiques ou à des rappels sûrs des expériences traumatiques est un élément important, bien que difficile, de la psychothérapie. Grâce à la reviviscence, le patient est mieux à même de traiter émotionnellement ce qu'il avait précédemment vécu comme accablant.
La thérapie des processus cognitifs est un type de thérapie cognitivo-comportementale qui consiste à parler des implications des expériences traumatiques et à mettre en perspective les pensées négatives sur soi et les expériences traumatiques, en les considérant comme différentes du traumatisme réel.
L'exposition prolongée est une autre psychothérapie efficace qui consiste à traiter une série de souvenirs traumatiques tout en gérant la réponse psychophysiologique avec des techniques telles que la respiration contrôlée, désensibilisant ainsi progressivement l'impact des souvenirs.
La relaxation et les techniques de gestion du stress, y compris la respiration, le yoga et la méditation, peuvent soulager les symptômes et également préparer les patients à un traitement qui implique une exposition stressante aux souvenirs du traumatisme.
La désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) est une forme de thérapie d'exposition qui peut aussi être utilisée (6). Dans cette thérapie, les patients sont invités à suivre le doigt du thérapeute qui bouge pendant qu'ils imaginent être exposés au traumatisme. Alors que certains experts pensent que les mouvements oculaires eux-mêmes favorisent la désensibilisation, d'autres attribuent son efficacité principalement à l'exposition plutôt qu'aux mouvements oculaires.
Pharmacothérapie
Les preuves en faveur de la pharmacothérapie dans le trouble de stress post-traumatique sont moins solides que celles de la psychothérapie centrée sur les traumatismes (7). Le plus souvent, les médicaments sont utilisés pour traiter des troubles psychiatriques coexistants, ou des symptômes particulièrement importants de trouble de stress post-traumatique, tels que la dépression ou l'anxiété.
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) améliorent les symptômes du trouble de stress post-traumatique (8, 9). La prazosine semble aider à réduire les cauchemars (9). Une brève cure de sédatifs peut soulager l'insomnie. Les psychédéliques (tels que la MDMA, la kétamine et la psilocybine) sont également à l'étude (10).
(Voir Traitement du trouble de stress aigu pour une discussion des interventions immédiatement ou peu après l'événement traumatique.)
Références pour le traitement
1. Wal A, Chellammal HSJ, Verma R, et al. The Role of Non-Pharmacological Interventions in Attenuating Anxiety and Stress Symptoms in PTSD: A Systematic Review.
2. Polusny MA, Erbes CR, Thuras P, et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Posttraumatic Stress Disorder Among Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(5):456-465. doi:10.1001/jama.2015.8361
3. Howard R, Berry K, Haddock G. Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database System Rev. 2013, Issue 12. Art. No.: CD003388. DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub4
5. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
6. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al. The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol. 9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
7. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry. 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
8. Williams T, Phillips NJ, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022, Issue 3. Art. No.: CD002795. DOI: 10.1002/14651858.CD002795.pub3.
9. Khachatryan D, Groll D, Booij L. Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry. 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
10. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al. Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
