De nombreux sujets peuvent parfois connaître une défaillance de l'intégration normale et automatique des souvenirs, des perceptions, de l'identité et de la conscience. Par exemple, certaines personnes peuvent se rendre quelque part en voiture, puis s'apercevoir qu'elles ne se souviennent plus de nombreux aspects du trajet parce qu'elles étaient préoccupées par des problèmes personnels, écoutant de la musique ou un podcast, ou en conversation avec un passager. Une telle défaillance, considérée comme une dissociation non pathologique, ne bouleverse généralement pas les activités quotidiennes.
En revanche, les personnes qui présentent un trouble dissociatif peuvent oublier totalement une série d'activités usuelles ayant duré quelques minutes, quelques heures, quelques jours ou quelques semaines et peuvent avoir le sentiment qu'il manque une période de temps à leur expérience. Dans les troubles dissociatifs, l'intégration normale de la conscience, de la mémoire, des perceptions, de l'identité, de l'émotion, de la représentation du corps, du contrôle moteur et du comportement est perturbée et la continuité du Moi est perdue.
Les sujets qui ont un trouble dissociatif peuvent éprouver ce qui suit:
Intrusions dans la conscience par perte de continuité de l'expérience, y compris des sentiments de détachement de soi (dépersonnalisation) et/ou de l'environnement (déréalisation) et fragmentation de l'identité
Perte du souvenir d'informations personnelles importantes (amnésie dissociative)
Les recherches sur le cerveau chez les animaux et les humains ont commencé à identifier les structures et fonctions cérébrales spécifiques sous-jacentes à la dissociation. En particulier, au cours de la dissociation, l'activité rythmique se produit dans une région postéro-médiale profonde, incluant le cortex cingulaire postérieur, qui est déconnectée des régions corticales supérieures responsables de la pensée et de la planification (1). De même, pendant l'hypnose, il existe une déconnexion relative de ces régions supérieures de contrôle d'une partie de l'arrière du cerveau (le cortex cingulaire postérieur) qui est impliquée dans l'auto-réflexion (2). En outre, la dissociation liée au traumatisme semble impliquer une augmentation de l'activation du cortex préfrontal ventromédial et une diminution de la connectivité avec le cervelet et le cortex orbitofrontal (3).
Distinction entre les troubles dissociatifs et les troubles liés aux traumatismes et au stress
Les troubles dissociatifs se développent fréquemment après un stress psychologique ou un traumatisme catastrophique/majeur (1), généré par des événements traumatisants ou par un conflit intérieur intolérable. Les troubles dissociatifs, par conséquent, sont liés aux troubles liés au traumatisme et au stress, y compris le trouble de stress aigu et le trouble de stress post-traumatique (TSPT), qui tous deux peuvent inclure des symptômes dissociatifs (p. ex., amnésie, flashbacks, engourdissement, dépersonnalisation/déréalisation). Distinguer les troubles dissociatifs, notamment l'amnésie dissociative et le trouble dissociatif de l'identité, du trouble de stress post-traumatique peut être un défi clinique. L'approche diagnostique dépend des symptômes prédominants et le diagnostic final peut être:
Trouble de stress post-traumatique, avec symptômes dissociatifs
Trouble de stress aigu, avec symptômes dissociatifs
Amnésie dissociative
Trouble dissociatif de l'identité
Trouble de stress post-traumatique complexe
Si l'ensemble complet des symptômes du trouble de stress post-traumatique (intrusion, évitement, démoralisation et hyperéveil) sont présents, le diagnostic approprié est typiquement celui de trouble de stress post-traumatique. Un sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique existe pour classer les patients qui répondent à tous les critères diagnostiques du trouble de stress post-traumatique mais qui présentent également une dépersonnalisation, une déréalisation, ou les deux en réponse au facteur de stress (4). De même, les symptômes dissociatifs sont inclus dans les critères diagnostiques du trouble de stress aigu. Cependant, si les symptômes primaires sont dissociatifs, ne surviennent pas à la suite d'un traumatisme ou de traumatismes spécifiques, et que les symptômes standard du trouble de stress post-traumatique ne sont pas apparents, alors un diagnostic de trouble dissociatif est plus approprié. Le trouble dissociatif de l'identité survient généralement à la suite d'une série d'expériences de maltraitance pendant l'enfance.
Les flashbacks impliquent souvent non seulement la reviviscence d'expériences traumatisantes antérieures avec un affect intense accompagnant, mais peuvent aussi impliquer une amnésie temporaire pour les événements subséquents. Par exemple, au cours d'un flashback traumatisant lié au combat, un soldat peut éprouver des doutes sur sa survie, lesquels sont similaires aux doutes éprouvés au moment du traumatisme originel, développant ainsi une amnésie dissociative pour avoir survécu à l'événement originel. À l'inverse, si la symptomatologie prédominante en cas de symptômes dissociatifs implique une fragmentation de l'identité et une amnésie pour des expériences lorsqu'une des composantes de l'identité prédomine, un trouble dissociatif de l'identité, plutôt qu'une amnésie dissociative, est le diagnostic approprié.
Une autre possibilité diagnostique est le trouble de stress post-traumatique complexe, qui est décrit dans la CIM-11 mais n'est pas inclus dans le DSM-5-TR; il est caractérisé non seulement par des symptômes majeurs du trouble de stress post-traumatique, mais aussi par des perturbations de l'auto-organisation, une dysrégulation affective (sautes d'humeur intenses et imprévisibles, difficulté à contrôler les émotions) avec un concept de soi négatif (se sentir sans valeur, sans espoir ou coupable), le tout associé à des relations perturbées (difficulté à maintenir des relations saines ainsi qu'un sentiment de détachement ou d'aliénation par rapport aux autres) (5–7).
Références
1. Vesuna S, Kauvar IV, Richman E, et al. Deep posteromedial cortical rhythm in dissociation. Nature. 2020;586(7827):87-94. doi:10.1038/s41586-020-2731-9
2. Jiang H, White MP, Greicius MD, Waelde LC, Spiegel D. Brain Activity and Functional Connectivity Associated with Hypnosis. Cereb Cortex. 2017;27(8):4083-4093. doi:10.1093/cercor/bhw220
3. Lebois LAM, Harnett NG, van Rooij SJH, et al. Persistent Dissociation and Its Neural Correlates in Predicting Outcomes After Trauma Exposure [published correction appears in Am J Psychiatry. 2022 Aug;179(8):585. doi: 10.1176/appi.ajp.21090911correction.]. Am J Psychiatry. 2022;179(9):661-672. doi:10.1176/appi.ajp.21090911
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 329-348.
5. Rie S, Kruijt S, Stojimirović E, van der Aa N, Boelen PA. Posttraumatic Stress Disorder and Dissociation in a Clinical Sample of Refugees in the Netherlands: Evidence for a Dissociative Subtype. J Trauma Dissociation. 2025;26(2):261-279. doi:10.1080/15299732.2024.2448429
6. Hamer R, Bestel N, Mackelprang JL. Dissociative Symptoms in Complex Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review. J Trauma Dissociation. 2024;25(2):232-247. doi:10.1080/15299732.2023.2293785
7. Hyland P, Hamer R, Fox R, et al. Is Dissociation a Fundamental Component of ICD-11 Complex Posttraumatic Stress Disorder?. J Trauma Dissociation. 2024;25(1):45-61. doi:10.1080/15299732.2023.2231928
