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Traitement de la BPCO en état stable

Par

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Dernière révision totale nov. 2018| Dernière modification du contenu nov. 2018
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La prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive comprend le traitement de la maladie chronique en état stable et le traitement des exacerbations.

Le traitement de la BPCO chronique en état stable vise à prévenir les exacerbations et à permettre une amélioration de l'état clinique et de la fonction respiratoire

Le traitement chirurgical de la BPCO est indiqué chez des patients sélectionnés.

Sevrage tabagique

Le sevrage tabagique est à la fois particulièrement difficile à obtenir et extrêmement important; il ralentit mais ne stoppe pas le déclin du VEMS1 (voir figure Modifications de la fonction respiratoire chez les patients qui cessent de fumer) et augmente la survie à long terme. L'association de plusieurs stratégies est le moyen le plus efficace:

  • Établissement d'une date d'arrêt

  • Techniques de modification comportementale

  • Séances de groupe

  • Thérapie de remplacement de la nicotine (par gomme, timbre transdermique, inhalateur, pastille ou vaporisateur nasal)

  • Varénicline ou bupropion

  • Encouragement par le médecin

Un taux d'arrêt > 50% à 1 an n'a jamais été démontré, même avec les interventions les plus efficaces, telles que l'association bupropion et substitution nicotinique ou la varénicline seule.

Modifications de la fonction respiratoire (en pourcentage de la valeur théorique du VEMS1) chez les patients qui cessent de fumer par rapport aux fumeurs actifs.

Pendant la première année, la fonction respiratoire s'améliore chez les patients qui cessent le tabagisme et décline chez ceux qui continuent de fumer. Par la suite, la vitesse de déclin chez les fumeurs est le double de celle des patients qui ont arrêté le tabac. La fonction respiratoire s'altère en cas de rechute et s'améliore à l'arrêt du tabac, quel que soit le moment où le changement intervient. D'après les données de Scanlon PD et al: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000.

Modifications de la fonction respiratoire (en pourcentage de la valeur théorique du VEMS1) chez les patients qui cessent de fumer par rapport aux fumeurs actifs.

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux recommandé est résumé dans le Tableau Classification et traitement de la BPCO.

Les bronchodilatateurs inhalés sont la base de la prise en charge de la BPCO; les médicaments comprennent les

  • Bêta-agonistes

  • Anticholinergiques (antimuscariniques)

Ces deux classes de médicaments sont d'efficacité équivalente. Les patients qui ont une BPCO légère (groupe A, voir tableau Classification et traitement de la BPCO) sont traités uniquement en cas de symptômes. Les patients qui ont des BPCO modérées à sévères des groupes B, C ou D, (voir tableau) doivent prendre un traitement de manière régulière appartenant à l'une et/ou l'autre de ces 2 classes médicamenteuses, afin d'améliorer la fonction respiratoire et d'augmenter les capacités à l'exercice.

La fréquence des exacerbations peut être réduite par l'utilisation des anticholinergiques, des corticostéroïdes inhalés ou des bêta-agonistes de longue durée d'action. Cependant, il n'existe pas de preuve convaincante que l'utilisation régulière des bronchodilatateurs ralentisse le déclin de la fonction respiratoire. Le choix initial entre bêta-agonistes de courte durée d'action, bêta-agonistes de longue durée d'action, anticholinergiques ou l'association bêta-agonistes et anticholinergiques est souvent déterminé selon le coût, les préférences du patient et les symptômes.

Dans le traitement d'une maladie chronique stable, l'administration par inhalateur-doseur ou par inhalateur de poudre sèche est préférable au traitement par nébulisations à domicile; les nébuliseurs à domicile sont sujets à des contaminations liées à des nettoyages et séchages partiels. Par conséquent, les nébuliseurs doivent être réservés aux sujets qui ne peuvent pas coordonner l'activation de l'inhalateur-doseur avec l'inhalation ou ne peuvent pas développer un débit inspiratoire suffisant pour les inhalateurs de poudre sèche.

En ce qui concerne les inhalateurs-doseurs, il faut apprendre aux patients à expirer jusqu'à atteindre la capacité résiduelle fonctionnelle, à inspirer dans l'inhalateur lentement jusqu'au maximum de leur capacité pulmonaire et à bloquer la respiration pendant 3 à 4 s avant d'expirer. Les chambres d'inhalation sont utiles pour garantir le dépôt de médicament dans les voies respiratoires distales et pour réduire l'importance de la coordination entre le déclenchement de l'inhalateur et l'inspiration. Certaines chambres d'inhalation ont un signal d'alerte si le patient a inhalé trop rapidement. Les inhalateurs-doseurs neufs ou non récemment utilisés nécessitent 2 à 3 doses d'amorçage (différents fabricants ont des recommandations légèrement différentes pour ce qui est considéré comme «non utilisé récemment», allant de 3 à 14 jours).

Bêta-agonistes

Les bêta-agonistes dilatent le muscle lisse bronchique et augmentent la clairance mucociliaire. L'albutérol inhalé, 2 bouffées (90 à 100 mcg/bouffée) par inhalateur-doseur, 4 à 6 fois/jour selon les besoins, est habituellement le médicament de choix.

Les bêta-agonistes à action prolongée sont préférables en cas de symptômes nocturnes ou chez les patients incommodés par les administrations fréquentes. Les options comprennent le salmétérol en poudre, 1 bouffée (50 mcg) 2 fois/jour, l'indacatérol 1 bouffée (75 mcg) inhalé 1 fois/jour (150 mcg 1 fois/jour en Europe) et l'olodatérol 2 bouffées 1 fois/jour à la même heure chaque jour. Des formes nébulisées d'arformotérol et de formotérol sont également disponibles. Les inhalateurs de poudre sèche peuvent être plus efficaces en cas de problèmes de coordination motrice lors de l'utilisation d'un aérosol-doseur.

Les patients doivent être informés des différences entre médicaments à courte durée d'action et à longue durée d'action, car les médicaments à longue durée d'action utilisés à la demande ou plus de 2 fois/jour augmentent le risque de troubles du rythme cardiaque.

Les effets indésirables peuvent couramment survenir avec n'importe quel bêta-agoniste et comportent tremblements, anxiété, tachycardie et une hypokaliémie légère et temporaire.

Anticholinergiques

Les anticholinergiques (antimuscariniques) dilatent le muscle lisse bronchique par inhibition compétitive des récepteurs cholinergiques muscariniques (M1, M2, et M3).

L'ipratropium est un anticholinerqique à courte durée d'action; la posologie est de 2 à 4 bouffées (18 mcg/bouffée) par aérosol-doseur toutes les 4 à 6 h. L'ipratropium a un délai d'action plus prolongé (jusqu'à 30 min; avec un effet maximum en 1 à 2 h), c'est la raison pour laquelle un bêta-2-agoniste est souvent associé, soit de manière combinée dans un inhalateur unique, soit en tant que traitement de secours supplémentaire, à la demande.

Le tiotropium est un anticholinergique quaternaire à longue durée d'action inhalé sous forme de poudre. La posologie est de 1 bouffée (18 mcg) 1 fois/jour. Le bromure d'aclidinium est disponible en inhalateur de poudre sèche multidose. La posologie est de 1 bouffée (400 mcg/bouffée) 2 fois/jour. L'uméclidinium peut être utilisé en association avec le vilantérol (un bêta-agoniste à longue durée d'action) 1 fois/jour, dans un inhalateur à poudre sèche. Le glycopyrrolate (un anticholinergique) peut être utilisé 2 fois/jour en association avec l'indacatérol ou le formotérol (bêta-agonistes à action prolongée) dans un inhalateur à poudre sèche ou dans un doseur.

Les effets indésirables de l'ensemble des anticholinergiques sont une dilatation de la pupille (et un risque de déclencher ou d'aggraver un glaucome aigu à angle fermé), une rétention urinaire et une sécheresse buccale.

Corticostéroïdes inhalés

Les corticostéroïdes font souvent partie du traitement. Les corticostéroïdes inhalés semblent réduire l'inflammation des voies respiratoires, inhiber la régulation négative (" down regulation ") des récepteurs bêta et diminuer la production de leucotriènes et de cytokines. Ils ne modifient pas l'évolution de la fonction pulmonaire des patients qui ont une BPCO et qui continuent de fumer, mais ils soulagent les symptômes et améliorent la fonction pulmonaire à court terme chez certains patients, leurs effets s'ajoutant à celui des bronchodilatateurs; ils diminuent la fréquence des exacerbations de la BPCO. Ils sont indiqués en cas d'exacerbations à répétition ou de symptômes résistants à un traitement bronchodilatateur optimal. La dose dépend du médicament; les exemples comprennent le fluticasone 500 à 1000 mcg/jour et la béclométhasone 400 à 2000 mcg/jour.

Chez le sujet âgé, les risques des corticostéroïdes inhalés sur le long terme ne sont pas prouvés mais comportent probablement ostéoporose, cataracte et pneumonie non grave. Les utilisateurs au long cours doivent bénéficier d'une surveillance ophtalmologique régulière, d'une ostéodensitométrie de dépistage et doivent bénéficier d'une supplémentation en calcium, vitamine D et d'un traitement par biphosphonate s'il s'avère indiqué.

L'association d'un bêta-agoniste de longue durée d'action (p. ex., salmétérol) et d'un corticostéroïde inhalé (p. ex., fluticasone) est plus efficace que chacun de ces médicaments pris séparément dans le traitement de la maladie chronique en état stable.

Les corticostéroïdes oraux ou systémiques ne doivent pas être employés pour traiter la BPCO chronique stable.

Théophylline

La place de la théophylline dans le traitement de la BPCO chronique stable est actuellement mineure, du fait de l'existence de médicaments plus sûrs et plus efficaces. La théophylline diminue la contraction musculaire lisse, augmente la clairance mucociliaire, améliore la fonction ventriculaire droite et diminue la résistance vasculaire pulmonaire et la pression artérielle pulmonaire. Son mécanisme d'action est mal compris, mais il semble différent de celui des bêta-2-agonistes et des anticholinergiques. Son rôle dans l'amélioration de la fonction diaphragmatique et de la dyspnée d'effort est controversé.

La théophylline peut être utilisée en cas de réponse infra-optimale aux médicaments inhalés et chez les patients chez qui cette molécule a eu des effets positifs. Les concentrations plasmatiques ne doivent pas nécessairement être surveillées sauf chez les patients non répondeurs, présentant des effets indésirables ou dont l'observance est incertaine; les préparations de théophylline orale à libération prolongée, dont les prises journalières sont moins fréquentes, améliorent l'observance.

Les effets indésirables, fréquents, comprennent insomnie et dyspepsies, même à des concentrations sanguines faibles. Des effets indésirables plus graves, tels que des troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires ainsi que des convulsions surviennent pour des taux sanguins > 20 mg/L.

Le métabolisme hépatique de la théophylline est très variable et dépend de facteurs génétiques, de l'âge, du tabagisme, des troubles de la fonction hépatique, du régime et de certains médicaments, tels que les macrolides, les fluoroquinolones et les antihistaminiques non sédatifs H2.

Inhibiteurs de la phosphodiestérase 4

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 sont plus spécifiques que la théophylline de la phosphodiestérase pulmonaire et ils ont moins d'effets indésirables. Ils possèdent des propriétés anti-inflammatoires et ce sont des bronchodilatateurs légers. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4, tels que le roflumilast, peuvent être utilisés en complément d'autres bronchodilatateurs pour réduire les exacerbations chez les patients atteints de BPCO. Le roflumilast doit être débuté à une dose orale de 250 mcg 1 fois/jour et augmenté à 500 mcg 1 fois/jour, selon la tolérance.

Les effets indésirables fréquents comprennent des nausées, des céphalées, et une perte de poids, mais ces effets peuvent disparaître en cas d'utilisation continue.

Antibiotiques macrolides

Le traitement à long terme par l'azithromycine est un complément efficace permettant de prévenir les exacerbations de la BPCO chez les patients prédisposés à des exacerbations répétées ou graves, en particulier les non-fumeurs actuels. Une dose de 250 mg par voie orale 1 fois/jour a démontré son efficacité. L'érythromycine 250 mg par voie orale 2 fois/jour ou 3 fois/jour s'est également révélée efficace.

Oxygénothérapie

L'oxygénothérapie de longue durée augmente la survie des patients atteints de BPCO dont la Pao2 est < 55 mmHg de manière chronique. L'utilisation continue sur 24 h est plus efficace qu'une administration nocturne sur 12 h. Oxygénothérapie

  • Ramène l'hématocrite à un niveau normal

  • Améliore les facteurs neuropsychologiques, éventuellement en facilitant le sommeil

  • Améliore les anomalies hémodynamiques pulmonaires

  • Augmente la tolérance à l'effort de nombreux patients.

La saturation en oxygène doit être mesurée pendant l'effort et au repos. De même, un enregistrement du sommeil doit être envisagé en cas de BPCO sévère pour lesquels les critères d'une oxygénothérapie de longue durée diurne ne sont pas remplis (voir tableau Indications du traitement à long terme par oxygénothérapie des BPCO) mais dont l'examen clinique évoque une hypertension artérielle pulmonaire en l'absence d'hypoxémie diurne. Une oxygénothérapie nocturne peut être prescrite si un enregistrement du sommeil montre des épisodes de désaturation à 88%. Un tel traitement prévient l'évolution vers une hypertension artérielle pulmonaire, mais ses effets sur la survie ne sont pas connus. Les patients présentant une hypoxémie modérée supérieure à 88% ou une désaturation à l'effort peuvent tirer un profit symptomatique de la prise d'oxygène, mais il n'y a pas d'amélioration de la survie ou de la réduction des hospitalisations (1).

Certains patients ont besoin d'une quantité supplémentaire en oxygène pendant les voyages en avion, car le niveau de la pression de la cabine en vol dans les lignes commerciales est inférieure à la pression du niveau de la mer (souvent équivalente à 1830 à 2400 m). Les patients BPCO normocapniques avec une Pao2 > 68 mmHg mesurée au niveau de la mer ont généralement une Pao2 > 50 mmHg durant un vol et n'ont pas besoin d'une supplémentation en oxygène. Dans le cas de tous les patients présentant une BPCO présentant une Pao2 68 mmHg au niveau de la mer, une hypercapnie, une anémie importante (hématocrite < 30), une cardiopathie ou une pathologie cérébrovasculaire, une oxygénothérapie est indiquée pendant les vols de longue durée et la compagnie aérienne doit en être informée lors de la réservation. Les compagnies aériennes peuvent fournir la supplémentation en oxygène, la plupart d'entre elles exigeant un préavis de 24 h, un certificat médical précisant cette indication spécifique et une prescription d'oxygène avant le vol. Les patients doivent apporter leurs sondes nasales, car certaines compagnies aériennes fournissent uniquement des masques faciaux. Les patients ne sont pas autorisés à transporter et à utiliser leur propre oxygène, liquide, mais de nombreuses compagnies aériennes autorisent désormais l'utilisation de concentrateurs en oxygène fonctionnant sur batterie portable, qui constituent également une source d'oxygène appropriée à l'arrivée.

Tableau
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Indications du traitement à long terme par oxygénothérapie des BPCO

PaO2 55 mmHg ou SaO2 88%* chez les patients sous traitement médical optimal depuis au moins 30 jours

PaO2= 55 à 59 mmHg ou SaO2 89%* chez les patients présentant un cœur pulmonaire chronique ou une polyglobulie (hématocrite > 55%)

Peut être envisagé chez les patients présentant une désaturation en cas d'amélioration symptomatique; cependant, il n'y a pas d'amélioration de la survie ou des besoins d'hospitalisation. Peut également être envisagé chez les patients présentant une désaturation nocturne.

*La pression d'oxygène artérielle est mesurée au repos en air ambiant.

Les patients qui ont présenté une maladie respiratoire aiguë et qui satisfont aux critères indiqués ci-dessous doivent être supplémentés en oxygène, avec un nouveau contrôle en air ambiant 60 à 90 jours plus tard.

Voir aussi Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. New Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

PaO2 = pression partielle d'oxygène artériel; SaO2 = saturation en oxygène.

Administration d'oxygène

L'oxygène est administré par une canule nasale à un débit suffisant pour obtenir une Pao2 > 60 mmHg (saturation en oxygène > 90%), habituellement 3 L/min au repos. L'oxygène est fourni par des concentrateurs électriques d'oxygène, par des systèmes de stockage d'oxygène liquide ou des bouteilles de gaz comprimé. Les concentrateurs stationnaires, facteur de limitation de mobilité mais moins coûteux, sont préférables chez les patients qui passent la majeure partie de leur temps à domicile. Ces patients doivent posséder de petites bouteilles d'oxygène de secours en cas de coupure du courant électrique et pour les déplacements. Les concentrateurs portables qui permettent de se déplacer peuvent être utilisés chez les patients qui ne nécessitent pas de débits élevés.

Un système liquide est préférable dans le cas de patients qui passent beaucoup de temps hors de leur domicile. Les bouteilles portables d'oxygène liquide sont plus faciles à transporter et ont une contenance plus importante par rapport aux bouteilles contenant du gaz comprimé. Les grandes bouteilles de gaz comprimé sont les sources d'oxygène les plus coûteuses et ne doivent être utilisées que si aucune autre source n'est disponible. Tous les patients doivent être avertis des dangers de fumer pendant l'utilisation de l'oxygène.

Divers dispositifs d'économie de l'oxygène permettent de réduire la quantité d'oxygène utilisée par le patient, soit par l'intermédiaire d'un système de réservoir, soit par un débit d'oxygène délivré uniquement pendant l'inspiration. Ces dispositifs peuvent corriger l'hypoxémie de repos avec une efficacité comparable à celle des systèmes à débit continu. Cependant, les dispositifs à flux intermittent peuvent ne pas être aussi efficaces que le flux continu en cas d'hypoxémie d'effort.

Vaccinations

Chaque année, un vaccin contre la grippe doit être administré à tous les patients BPCO. Si un patient ne peut recevoir un vaccin ou si la souche prévalente de la grippe n'est pas comprise dans la préparation vaccinale annuelle, un traitement prophylactique par un inhibiteur de la neuraminidase (oseltamivir ou zanamivir) est parfois indiqué en cas d'exposition à des personnes infectées par la grippe. Le traitement par un inhibiteur de la neuraminidase doit être débuté dès le premier signe de syndrome grippal. Le baloxavir marboxil, un inhibiteur de l'endonucléase, peut également être envisagé dans le traitement de la grippe non compliquée chez les patients âgés de ≥ 12 ans qui ont été symptomatiques pendant plus de 48 heures.

Le vaccin pneumococcique polysaccharidique et le vaccin pneumococcique conjugué doivent être administrés car ils réduisent l'incidence des pneumonies acquises en ville et les infections pneumococciques invasives chez les personnes âgées.

Nutrition

Les patients atteints de BPCO ont un risque d'amaigrissement et de carences alimentaires du fait d'un coût énergétique plus élevé des activités quotidiennes; un apport calorique réduit par rapport aux besoins en raison de la dyspnée; et l'effet catabolique de cytokines inflammatoires telles que le TNF-alpha. La force musculaire globale et l'efficience de l'utilisation de l'oxygène sont altérées. Les patients qui ont un statut nutritionnel moins bon ont un pronostic plus sombre, il est donc prudent de recommander une alimentation équilibrée avec un apport calorique adéquat associé à de l'exercice pour prévenir ou inverser la dénutrition et l'atrophie musculaire.

Il faut éviter une prise de poids excessive et les patients obèses doivent s'efforcer de réduire la graisse corporelle.

Les études de supplémentation nutritionnelle seule n'ont pas montré d'amélioration de la fonction respiratoire ou des capacités à l'exercice. Les essais cliniques des stimulants d'appétit, des stéroïdes anabolisants, de la supplémentation en hormone de croissance et des antagonistes du TNF visant à lutter contre la dénutrition et améliorer l'état fonctionnel et le pronostic dans la BPCO ont été décevants.

Rééducation respiratoire

Les programmes de réhabilitation respiratoire ont vocation à être complémentaire du traitement médicamenteux afin d'améliorer l'état de santé; de nombreux hôpitaux et autres centres de soins proposent des programmes de réhabilitation multidisciplinaires. La réhabilitation respiratoire comprend l'exercice physique, la formation du patient et des thérapies comportementales. Le traitement doit être individualisé; les patients et les membres de la famille sont informés sur la BPCO et les traitements médicaux, et les patients sont encouragés à prendre en charge le plus possible les soins personnels.

Les bénéfices de la réhabilitation respiratoire sont un gain d'autonomie, une amélioration de la qualité de vie et des capacités à l'effort. La réhabilitation respiratoire n'améliore généralement pas la fonction respiratoire. Un programme de réhabilitation respiratoire soigneusement suivi aide les patients présentant une forme sévère de BPCO à s'accommoder des limitations fonctionnelles liées à leur maladie tout en fournissant des possibilités réalistes d'amélioration. Les patients qui ont des formes sévères sont tenus de suivre leur réhabilitation pendant au minimum 3 mois pour obtenir un bénéfice et doivent ensuite continuer avec des programmes d'entretien.

Un programme spécifique pour l'exercice peut être utile à domicile, à l'hôpital ou en milieu institutionnel. Les exercices progressifs peuvent améliorer le déconditionnement des muscles squelettiques résultant d'une inactivité ou d'une hospitalisation prolongée pour une insuffisance respiratoire. Les programmes spécifiques d'entraînement des muscles respiratoires sont moins utiles que les exercices aérobies généraux.

Un programme courant débute par de la marche à faible allure sur un tapis roulant ou par une séance de vélo ergomètre sans résistance pendant quelques minutes. La durée et l'intensité des exercices sont progressivement augmentées sur 4 à 6 semaines jusqu'à ce que le patient puisse s'entraîner pendant 20 à 30 min sans interruption avec une dyspnée supportable. Les patients qui présentent des formes très sévères de BPCO peuvent habituellement parvenir à marcher pendant 30 min entre 1 et 2 km/h. Les exercices d'entretien doivent être pratiqués 3 à 4 fois/semaine pour maintenir le niveau de forme physique. La saturation en oxygène est surveillée et une supplémentation en oxygène doit être fournie si besoin.

Les exercices contre résistance (de musculation) des membres supérieurs permettent d'aider les patients à accomplir les tâches journalières (p. ex., toilette, habillage et ménage). Habituellement, les bénéfices de l'exercice sont modérés pour la force des membres inférieurs, l'endurance et la consommation maximale en oxygène.

Les patients souffrant de BPCO doivent être éduqués pour préserver leur énergie au cours des activités de la vie courante et à doser leurs efforts. Les difficultés au cours des rapports sexuels doivent faire l'objet de discussions, et des conseils doivent être prodigués pour utiliser des techniques économisant l'énergie et préservant le plaisir sexuel.

Chirurgie

Les options chirurgicales pour le traitement des BPCO sévères comprennent

  • Réduction du volume pulmonaire

  • Transplantation pulmonaire

Chirurgie de réduction du volume pulmonaire

La chirurgie de réduction du volume pulmonaire consiste à réséquer les zones emphysémateuses non fonctionnelles. La procédure améliore la fonction pulmonaire, la tolérance à l'effort et la qualité de vie en cas d'emphysème sévère, prédominant aux apex, en cas de faibles capacités à l'effort malgré une réhabilitation respiratoire. La mortalité est augmentée au cours des 90 premiers jours après la chirurgie de réduction du volume pulmonaire, mais la survie est améliorée à 5 ans.

L'effet sur les gaz du sang artériel est variable et imprévisible, mais la plupart des patients sous oxygénothérapie avant la chirurgie continuent à en avoir besoin en post-opératoire. L'amélioration est moindre par rapport à la transplantation pulmonaire. Le mécanisme de cette amélioration serait une augmentation de l'élasticité pulmonaire et une amélioration de la fonction diaphragmatique.

La mortalité opératoire est d'environ 5%. Les meilleurs candidats pour la chirurgie de réduction du volume pulmonaire sont les patients qui ont un VEMS1 entre 20 à 40% de la théorique, une DLCO> 20% de la théorique, une altération significative des capacités à l'effort, une atteinte pulmonaire hétérogène sur la TDM avec une prédominance au niveau des lobes supérieurs, une Paco2< 50 mmHg et l'absence d'hypertension artérielle pulmonaire sévère et de coronaropathie.

Rarement, les patients présentent des bulles de très grande taille qui compriment le poumon fonctionnel. Ces patients peuvent être soulagés par la résection chirurgicale de ces bulles, ce qui permet d'obtenir une amélioration des symptômes et de la fonction respiratoire. Habituellement, la résection est plus bénéfique chez les patients dont les bulles affectent > 1/3 d'un hémithorax et dont le VEMS1 est environ la moitié de la valeur théorique. L'amélioration de la fonction respiratoire dépend du volume de tissu pulmonaire normal ou atteint à minima auparavant, comprimé par la bulle ayant fait l'objet d'une résection. Les rx et TDM du thorax à répétition sont les examens les plus efficaces pour déterminer si l'état fonctionnel du patient est lié soit à une compression du poumon sain par des bulles soit à un emphysème diffus. Une réduction importante de la DLCO (< 40% de la théorique) évoque un emphysème étendu et suggère un résultat moins favorable d'une résection chirurgicale.

Transplantation pulmonaire

La transplantation pulmonaire peut être simple ou double. Les complications périopératoires ont tendance à être moindres en cas de transplantation pulmonaire simple, mais certains éléments montrent que le temps de survie est augmenté par la transplantation pulmonaire bilatérale. Les candidats à la transplantation sont les patients de < 65 ans qui ont un VEMS1 < 25% de la théorique ou une hypertension artérielle pulmonaire sévère. L'objectif de la transplantation pulmonaire est d'améliorer la qualité de vie, car la survie n'est pas nécessairement allongée. La survie à 5 ans après une transplantation pour emphysème est de 45 à 60%. Un traitement immunosuppresseur à vie est nécessaire, ce qui implique un risque d'infections opportunistes.

Valves endobronchiques

Des valves endobronchiques qui induisent une atélectasie de régions emphysémateuses cibles du poumon chez certains patients qui n'ont pas de ventilation collatérale, sont disponibles dans certains centres. La pose d'une valve endobronchique est une alternative à la chirurgie de réduction du volume pulmonaire chez certains patients.

Références pour le traitement

Points clés

  • Soulager les symptômes de la broncho-pneumopathie chronique obstructive rapidement par principalement des médicaments bêta-adrénergiques à courte durée d'action et diminuer les exacerbations par des corticostéroïdes inhalés, des médicaments bêta-adrénergiques à longue durée d'action, des médicaments anticholinergiques à longue durée d'action, ou leur association.

  • Encourager l'arrêt du tabac par de multiples interventions (p. ex., modification du comportement, groupes de soutien, produits de remplacement de la nicotine, thérapie médicamenteuse).

  • Optimiser la prise des traitements de soutien (p. ex., la nutrition, la réadaptation pulmonaire, l'effort auto-dirigé).

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
Baloxavir marboxil
ROBINUL FORTE, ROBINUL
ATROVENT
DALIRESP
CUTIVATE, FLONASE
TAMIFLU
SPIRIVA
TUDORZA PRESSAIR
WELLBUTRIN, ZYBAN
RELENZA
COMMIT, NICORETTE, NICOTROL
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