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Traitement des exacerbations aiguës des BPCO

Par

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Dernière révision totale nov. 2018| Dernière modification du contenu nov. 2018
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La prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive comprend le traitement de la maladie chronique en état stable et les exacerbations.

Le traitement médicamenteux de la crise d'asthme comprend

  • Supplémentation en oxygène

  • Bronchodilatateurs

  • Corticostéroïdes

  • Antibiotiques

  • Parfois, assistance ventilatoire

Les objectifs immédiats sont d'assurer une oxygénation suffisante et un pH sanguin proche de la normale, de lever l'obstruction des voies respiratoires et de traiter toute cause sous-jacente.

La cause d'une exacerbation aiguë est habituellement inconnue, bien que certaines exacerbations aiguës résultent d'infections bactériennes ou virales. Le tabagisme, l'exposition à des agents irritants par voie inhalée, et des niveaux élevés de pollution aérienne peuvent également jouer un rôle.

Les exacerbations légères peuvent souvent être traitées en ambulatoire avec un matériel adapté à domicile. Les personnes âgées, les patients fragiles et ceux affectés de comorbidités, un antécédent d'insuffisance respiratoire, ou des anomalies majeures des gaz du sang artériel sont hospitalisés pour une surveillance et la mise en route d'un traitement. Les patients présentant des exacerbations avec risque vital immédiat se manifestant par une hypoxémie aiguë, modérée à sévère, non corrigée, une acidose respiratoire aiguë, des troubles du rythme cardiaque de novo ou une aggravation de l'insuffisance respiratoire malgré la prise en charge hospitalière, doivent être admis en USI et leur statut respiratoire doit être fréquemment surveillé.

Supplémentation en oxygène

De nombreux patients ont besoin d'une supplémentation en oxygène en cas d'exacerbation de BPCO, même ceux qui n'en ont pas besoin au long cours. L'hypercapnie peut s'aggraver chez les patients à qui l'on administre de l'oxygène. Cette détérioration est traditionnellement considérée comme la résultante d'une diminution de l'activité du centre respiratoire contrôlant l'hypoxémie. Cependant, un déséquilibre accru de ventilation/perfusion (V/Q) est probablement un facteur plus important.

Avant l'administration d'oxygène, la vasoconstriction pulmonaire minimise le déséquilibre V/Q en diminuant la perfusion des régions pulmonaires les plus mal ventilées. L'augmentation du déséquilibre ventilation/perfusion V/Q se produit car l'administration d'oxygène atténue cette vasoconstriction pulmonaire hypoxique.

L'effet Haldane peut également contribuer à l'aggravation de l'hypercapnie, bien que cette théorie soit controversée. L'effet Haldane est une diminution de l'affinité de l'hémoglobine pour le dioxyde de carbone, ce qui induit une augmentation du taux de dioxyde de carbone dissous dans le plasma. L'administration d'oxygène, même si elle peut aggraver l'hypercapnie, est recommandée; de nombreux patients BPCO présentant une hypercapnie chronique ou aiguë, une dépression sévère du système nerveux central est par conséquent improbable, hormis pour des valeurs de Paco2> 85 mmHg. Le niveau cible de Pao2 est d'environ 60 mmHg; des niveaux plus élevés offrent peu d'avantages et augmentent le risque d'hypercapnie.

Chez les patients prédisposés à l'hypercarbie (un taux élevé de bicarbonate dans le sérum peut être le signe d'une acidose respiratoire compensée), l'oxygène est administré par une sonde nasale ou un masque de Venturi afin de permettre une régulation et une surveillance précises du patient. Les patients dont l'état se détériore sous oxygénothérapie (p. ex., ceux présentant une acidose sévère ou une dépression du système nerveux central) doivent bénéficier d'une assistance ventilatoire.

De nombreux patients, pour lesquels l'oxygénothérapie à domicile est mise en route pour la première fois après une hospitalisation pour exacerbation, s'améliorent dans les 30 jours et n'ont plus de besoin ultérieur d'oxygène. Par conséquent, l'indication d'oxygène à domicile doit être réévaluée 60 à 90 jours après la sortie de l'hôpital.

Assistance ventilatoire

La ventilation à pression positive non invasive (p. ex., une aide pressionnelle ou une ventilation à pression positive à deux niveaux par masque) est une alternative à la ventilation mécanique complète. La ventilation non invasive semble réduire le recours à l'intubation, la durée du séjour hospitalier et diminue la mortalité des exacerbations sévères (définies par un pH < 7,30 chez des patient hémodynamiquement stables sans risque immédiat d'arrêt respiratoire).

Il semble que la ventilation non invasive n'ait aucun effet chez les patients présentant des exacerbations moins sévères. Cependant, elle peut être indiquée chez les patients de ce groupe dont les gaz du sang artériel s'aggravent malgré le traitement médicamenteux initial ou l'oxygénothérapie ou pour lesquels la ventilation mécanique invasive semble indiquée de manière imminente mais qui ne demandent pas d'intubation pour contrôler les voies respiratoires ni de sédation pour une agitation. Les patients qui ont une dyspnée sévère, une hyperinflation et qui utilisent leurs muscles respiratoires accessoires peuvent également être soulagés par la pression expiratoire positive. Une aggravation respiratoire pendant la ventilation non invasive implique un transfert vers une ventilation mécanique invasive.

Une aggravation des gaz du sang artériel et de l'état neurologique et un épuisement respiratoire évolutif sont des indications d'intubation endotrachéale et de ventilation mécanique. Les réglages de ventilation, les stratégies de prise en charge et les complications sont traités dans un autre chapitre. Les facteurs de risque de dépendance à la ventilation sont un VEMS1 < 0,5 L, des gaz du sang artériel stables avec une Pao2 < 50 mmHg ou une Paco2 > 60 mmHg, des capacités très limitées à l'effort et une dénutrition sévère. Par conséquent, si le patient est à haut risque, une discussion sur ses souhaits au regard de l'intubation et de la ventilation mécanique doit être initiée et documentée (voir Directives anticipées pendant que le patient est stable. Cependant, une préoccupation excessive concernant une possible dépendance envers la ventilation ne doit pas retarder la prise en charge d'une insuffisance respiratoire aiguë; de nombreux patients traités par ventilation mécanique peuvent récupérer l'état de santé qui était le leur avant l'exacerbation. Une oxygénothérapie nasale à haut débit a également été essayée dans l'insuffisance respiratoire aiguë par exacerbation d'une BPCO et devrait être considérée comme expérimentale actuellement.

Chez les patients nécessitant une intubation prolongée (p. ex., > 2 semaines), une trachéotomie est indiquée pour améliorer le confort et faciliter la communication et l'alimentation. Grâce à un programme de rééducation pulmonaire multidisciplinaire de qualité, comprenant une supplémentation alimentaire et un soutien psychologique, de nombreux patients traités par ventilation mécanique prolongée peuvent être sevrés avec succès et retrouver leur niveau d'activité antérieur. Des programmes spécialisés existent en cas de dépendance à la ventilation après une insuffisance respiratoire aiguë. Certains patients peuvent s'abstenir de ventilation pendant la journée. Dans le cas des patients bénéficiant d'installations adéquates à domicile, la formation des membres de la famille peut leur permettre de rentrer à domicile avec leur ventilation.

Pièges à éviter

  • Une préoccupation excessive concernant une possible dépendance envers la ventilation ne doit pas retarder la prise en charge d'une insuffisance respiratoire aiguë; de nombreux patients traités par ventilation mécanique peuvent récupérer l'état de santé qui était le leur avant l'exacerbation.

Traitement médicamenteux

Les bêta-agonistes et les anticholinergiques, avec ou sans corticostéroïdes, doivent être débutés de manière simultanée à l'oxygénothérapie (quel que soit le mode d'administration de l'oxygène) dans le but d'inverser l'obstruction des voies respiratoires. Les méthylxanthines, autrefois considérées comme essentielles pour le traitement des exacerbations aiguës des BPCO, ne sont plus utilisées; leurs effets toxiques sont supérieurs à leurs bénéfices.

Bêta-agonistes

Les bêta-agonistes de courte durée d'action sont la pierre angulaire du traitement médicamenteux des exacerbations aiguës. Le médicament le plus souvent utilisé est l'albutérol 2,5 mg par nébulisations ou 2 à 4 bouffées (100 mcg/bouffée) par aérosol-doseur toutes les 2 à 6 h. L'administration par voie inhalée en utilisant un aérosol-doseur permet d'obtenir une bronchodilatation rapide; il n'existe aucune donnée indiquant que les doses administrées par un nébuliseur sont plus efficaces que les aérosols-doseurs. En cas de bronchospasme grave, il est parfois possible d'administrer des nébuliseurs continus.

Médicaments anticholinergiques

L'ipratropium, un anticholinergique, est efficace dans l'exacerbation aiguë de BPCO et doit être administré simultanément ou en alternance avec les bêta-agonistes. La posologie est de 0,25 à 0,5 mg par voie nébulisée ou de 2 à 4 inhalations (17 à 18 mcg par bouffée) en aérosol-doseur toutes les 4 à 6 h. L'ipratropium entraîne généralement une bronchodilatation semblable à celle des bêta-agonistes lorsqu'ils sont utilisés aux posologies recommandées.

Le rôle des médicaments anticholinergique de longue durée d'action, dans le traitement des exacerbations n'est pas défini.

Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes doivent être commencés immédiatement dans toute exacerbation, hormis les exacerbations légères. Les options thérapeutiques sont la prednisone 30 à 60 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 5 jours ou à posologie dégressive sur 7 à 14 jours et la méthylprednisolone 60 à 500 mg IV 1 fois/jour pendant 3 jours puis à posologie décroissante en 7 à 14 jours. Comme alternative, un cycle de 5 jours de 40 mg de prednisone semble être tout aussi efficace. Ces médicaments sont équivalents dans leurs effets aigus.

Antibiotiques

Les antibiotiques sont recommandés en cas d'exacerbations avec expectorations purulentes. Certains prescrivent des antibiotiques de manière empirique en cas de changement de couleur des expectorations ou pour des anomalies non spécifiques sur la rx thorax. L'examen bactériologique des crachats avec coloration de Gram et mise en culture n'est pas nécessaire avant le traitement sauf en cas de suspicion de microrganisme inhabituel ou résistant (p. ex., chez les patients hospitalisés, en institution ou immunodéprimés). Des médicaments efficaces contre la flore buccale sont indiqués. Des exemples d'antibiotiques efficaces sont

  • Triméthoprime/sulfaméthoxazole 160 mg/800 mg par voie orale 2 fois/jour

  • Amoxicilline 250 à 500 mg par voie orale 3 fois/jour

  • Doxycycline 50 à 100 mg par voie orale 2 fois/jour

Ces antibiotiques sont administrés pendant 7 à 14 jours. Le choix du médicament est dicté par les profils locaux de sensibilité bactérienne et les antécédents du patient.

Lorsque l'état clinique du patient est sévère ou les données cliniques suggèrent que les microrganismes sont résistants, des médicaments de seconde intention à plus large spectre peuvent être utilisés. Ces médicaments comprennent l'amoxicilline/acide clavulanique 250 à 500 mg par voie orale 3 fois/jour, les fluoroquinolones (p. ex., ciprofloxacine, lévofloxacine), les céphalosporines de 2e génération (p. ex., céfuroxime, céfaclor), et les macrolides à large spectre (p. ex., azithromycine, clarithromycine). Ces médicaments sont efficaces contre les souches productrices de bêta-lactamase (Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis) mais il n'a pas été démontré qu'ils sont plus efficaces que les médicaments de première intention chez la plupart des patients.

Les patients peuvent être éduqués pour reconnaître une modification de l'aspect des expectorations, la survenue d'une purulence signant une exacerbation imminente motivant la mise en route d'une cure d'antibiotiques tous les jours pendant 10 à 14 jours. La prophylaxie antibiotique sur le long terme est uniquement recommandée chez les patients présentant des modifications structurales pulmonaires, telles que des bronchectasies ou des bulles infectées. En cas d'exacerbations fréquentes, l'utilisation de macrolides à long terme réduit la fréquence des exacerbations, mais peut avoir des effets indésirables.

Autres médicaments

Les antitussifs, tels que le dextrométhorphane et le benzonatate, ont une place mineure.

Les opiacés (p. ex., codéine, hydrocodone, oxycodone) doivent être utilisés judicieusement pour soulager certains symptômes (p. ex., quintes de toux sévères, douleur) dans la mesure où ces médicaments peuvent inhiber une toux productive, altérer l'état neurologique et causer une constipation.

Soins de fin de vie

Dans les formes très sévères de la maladie, l'exercice est contre-indiqué et les activités de la vie quotidienne sont organisées afin de minimiser les dépenses énergétiques. Par exemple, les patients peuvent s'organiser pour vivre sur un seul étage de la maison, prendre plusieurs petites collations plutôt qu'un petit nombre de repas importants et éviter de porter des chaussures qui doivent être lacées. Les soins de fin de vie doivent être discutés, dont la poursuite de la ventilation mécanique, la sédation palliative et la nomination d'un décideur médical en cas d'incapacité du patient.

Points clés

  • La plupart des patients qui ont une exacerbation d'une maladie pulmonaire obstructive chronique ont besoin d'une supplémentation en oxygène pendant une exacerbation.

  • Les bêta-agonistes inhalés à courte durée d'action sont la pierre angulaire du traitement médicamenteux des exacerbations aiguës.

  • Utiliser les antibiotiques en cas d'exacerbations aiguës avec expectorations purulentes.

  • Chez les patients atteints de BPCO en phase terminale, il faut aborder les soins de fin de vie de manière proactive, y compris les préférences en matière de ventilation mécanique et de sédation palliative.

Médicaments mentionnés dans cet article

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ATROVENT
TESSALON
PERIOSTAT, VIBRAMYCIN
RAYOS
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