Embolie pulmonaire

On peut estimer la probabilité clinique d'embolie pulmonaire en combinant l'ECG et la rx thorax avec les données de l'anamnèse et de l'examen clinique. Les scores de prédiction clinique, tels que le score de Wells ou le score révisé de Genève (1 Référence pour le diagnostic L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage ), la règle des Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC), peuvent faciliter l'évaluation du risque qu'une embolie pulmonaire aiguë soit présente. Ces systèmes de score prédictif attribuent des points à une variété de facteurs cliniques, avec des scores cumulatifs correspondant aux désignations de la probabilité d'embolie pulmonaire avant de tester (probabilité pré-test). Par exemple, le résultat du score de Wells permet de classer l'embolie pulmonaire comme probable ou peu probable. La probabilité clinique a été le mieux étudiée chez les patients se présentant au service des urgences.

L'un des critères cliniques importants est de déterminer si l'embolie pulmonaire est plus probable qu'un autre diagnostic et cette détermination est assez subjective. Cependant, le jugement clinique de médecins expérimentés est aussi sensible, ou même plus sensible, que ces scores formels de prédiction. L'embolie pulmonaire doit être considérée comme vraisemblable si ≥ 1 de ses symptômes ou signes, en particulier une dyspnée, une hémoptysie, une tachycardie ou une hypoxémie, ne peuvent pas être expliqués cliniquement ou par la rx thorax.

La probabilité prétest guide la stratégie des essais et l'interprétation des résultats des tests. Les patients qui ont une probabilité faible de présenter une embolie pulmonaire n'ont besoin que d'un minimum d'examens complémentaires en externe (c'est-à-dire, dosage du D-dimère). Dans de tels cas, un test D-dimer négatif (< 0,4 mcg/mL [< 2,2 nmol/L]) est très représentatif de l'absence d'embolie pulmonaire. A l'inverse, en cas de forte suspicion clinique d'embolie pulmonaire et de risque de saignement faible, l'administration d'anticoagulants doit être immédiatement envisagée pendant que le diagnostic est confirmé par des examens complémentaires.

La règle PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) spécifie 8 critères. La présence de ces critères chez un patient présentant un risque clinique faible indique que le dépistage de l'embolie pulmonaire n'est pas indiqué. Les critères sont les suivantes:

L’utilisation de la règle PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) a été recommandée comme moyen de réduire les examens en cas d’embolie pulmonaire par rapport aux tests classiques qui utilisent le D-dimer, mais avec des taux de sensibilité et des valeurs prédictives négatives similaires.

Il n'existe pas d'algorithme consensuel définissant l'approche en cas de suspicion d'embolie pulmonaire. Les tests les plus utiles pour le diagnostic ou l'exclusion d'une embolie pulmonaire sont

L'échocardiographie peut identifier une embolie pulmonaire en transit vers le poumon.

Les D-dimères sont des sous-produits de la fibrinolyse intrinsèque; ainsi, des dosages élevés sont observés en cas de thrombus récent. Lorsque la probabilité prétest est considérée comme basse ou intermédiaire, un taux de D-dimer négatif (< 0,4 mcg/mL [< 2,2 nmol/L]) est très sensible pour démontrer une absence d'embolie pulmonaire avec une valeur prédictive négative > 95%; dans la plupart des cas, un tel résultat est suffisamment fiable pour exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire dans un environnement ambulatoire tel qu'un service d'urgence ou en clinique. Cependant, des taux élevés de D-dimer ne sont pas spécifiques des thromboses veineuses car de nombreux patients qui n'ont pas de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire ont également des taux élevés (en particulier en milieu hospitalier), d'autres tests sont donc nécessaires lorsque le taux de D-dimer est élevé ou lorsque la probabilité pré-test d'embolie pulmonaire est élevée.

L'angio-TDM est la technique d'imagerie préférée pour diagnostiquer une embolie pulmonaire aiguë. Elle est rapide, précise, très sensible et spécifique. Elle peut également donner des informations sur d'autres pathologies pulmonaires (p. ex., la mise en évidence d'une pneumonie plutôt qu'une embolie pulmonaire comme cause d'une hypoxie ou d'une douleur thoracique pleurétique) ainsi que sur la gravité de l'embolie pulmonaire (p. ex., par la taille du ventricule droit ou le reflux dans les veines hépatiques). Bien que des coupes de mauvaise qualité en raison d'artefacts de mouvement ou de bolus de contraste insuffisant puissent limiter la sensibilité de l'examen, des améliorations de la technologie TDM ont permis de raccourcir les temps d'acquisition à moins de 2 s, fournissant des images relativement exemptes de mouvement chez les patients dyspnéïques. Les balayages rapides permettent l'utilisation de plus petits volumes de produits de contraste iodés, ce qui réduit le risque de lésions rénales aiguës.

La sensibilité de l'angio-TDM est la plus élevée dans le cas des embolies pulmonaires des artères pulmonaires principales et lobaires et des vaisseaux segmentaires. La sensibilité de l'angio-TDM est plus basse dans le cas des embolies des vaisseaux segmentaires (environ 30% de toutes les embolies pulmonaires). Cependant, la sensibilité et la spécificité de l'angio-TDM s'est améliorée avec l'évolution de la technique.

La scintigraphie de ventilation/perfusion dans l'embolie pulmonaire détecte les régions du poumon qui sont ventilées mais non perfusées. La scintigraphie de ventilation/perfusion prend plus de temps que l'angio-TDM et est moins spécifique. Cependant, lorsque la rx thorax est normale ou proche de la normale et si aucune maladie pulmonaire sous-jacente significative n'existe, c'est un test très sensible. La scintigraphie de ventilation/perfusion est particulièrement utile lorsqu'une insuffisance rénale interdit l'utilisation de produit de contraste qui est par ailleurs nécessaire dans l'angio-TDM. Dans certains hôpitaux, la scintigraphie V/Q peut être effectuée avec un appareil portable qui permet 3 incidences de ventilation-perfusion, ce qui est utile lorsqu'un patient est trop atteint pour se déplacer. Des anomalies de perfusion peuvent se produire dans de nombreuses autres pathologies pulmonaires (p. ex., BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la fumée de cigarette... en apprendre davantage , fibrose pulmonaire Fibrose pulmonaire idiopathique La fibrose pulmonaire idiopathique, la forme la plus fréquente des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques, entraîne une fibrose pulmonaire progressive. La symptomatologie se développe... en apprendre davantage , pneumonie Revue générale des pneumonies La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons provoquée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur la rx thorax et les signes cliniques. L'étiologie, la symptomatologie... en apprendre davantage et épanchement pleural Épanchement pleural Les épanchements pleuraux sont des accumulations de liquide dans la cavité pleurale. Ils ont des causes multiples et sont habituellement classés comme transsudats ou exsudats. Ils peuvent être... en apprendre davantage ). Des défauts de perfusion qui peuvent imiter une embolie pulmonaire peuvent se produire dans la vascularite pulmonaire, la maladie veino-occlusive pulmonaire et la sarcoïdose Sarcoïdose La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons... en apprendre davantage .

Les résultats sont basés sur des modèles de discordance V/Q et sont généralement rapportés comme

Les résultats des tests de probabilité clinique doivent être utilisés conjointement avec le résultat de la scintigraphie afin de déterminer la nécessité d'un traitement ou d'autres examens.

L'échographie duplex est une technique portable, sûre et non invasive de détection des thrombi de la jambe ou du bras. Un caillot peut être détecté en mettant en évidence le fait que la veine est peu compressible ou, par l'échodoppler, une diminution de flux. Cet examen a une sensibilité > 95% et une spécificité > 95% pour le diagnostic de thrombus. Confirmer une thrombose veineuse profonde dans le mollet ou les veines iliaques peut être plus difficile mais cela peut généralement être effectué. Le technicien échographiste doit toujours tenter d'obtenir une image depuis sous la veine poplitée jusqu'à sa trifurcation.

L'absence de thrombus dans les veines de la jambe ne permet pas d'exclure la présence d'un thrombus dans un autre site tel qu'un membre supérieur mais les patients chez qui on suspecte une thrombose veineuse profonde et qui ont un examen échodoppler négatif ont > 95% de chance de ne pas avoir d'embolie pulmonaire car les thrombi d'autres origines sont beaucoup moins fréquents.

Bien que l'échographie des jambes ou des bras ne soit pas diagnostique de l'embolie pulmonaire, un examen qui révèle un thrombus jambier ou axillaire-sous-clavier établit la nécessité d'une anticoagulation et permet d'éviter le recours à d'autres examens diagnostiques, à moins qu'un traitement plus agressif (p. ex., traitement thrombolytique) ne soit envisagé. Par conséquent, l'arrêt de l'évaluation diagnostique après la détection de la thrombose veineuse profonde à l'échographie des jambes ou des bras est appropriée chez les patients stables qui ont des contre-indications à la TDM avec contraste et chez lesquels la scintigraphie de ventilation/perfusion pourrait avoir une faible spécificité (p. ex., en cas de rx thorax anormale). En cas de suspicion d'embolie pulmonaire, une échographie négative ne remet pas en question la nécessité de réaliser des examens supplémentaires.

L'échocardiographie peut montrer un caillot dans l'oreillette ou dans le ventricule droits, mais l'échocardiographie est le plus souvent utilisée pour la stratification du risque d'embolie pulmonaire aiguë. La présence d'une dilatation du ventricule droit et d'une hypokinésie peut suggérer la nécessité d'un traitement plus agressif.

L'utilisation des marqueurs cardiaques tend à s'imposer notamment dans la stratification de la mortalité en cas d'embolie pulmonaire aiguë. Le dosage des marqueurs cardiaques peut être utilisé comme complément à d'autres tests si une embolie pulmonaire est suspectée ou prouvée. Des taux élevés de troponine indiquent une ischémie du ventricule droit (ou parfois du ventricule gauche). L'élévation du peptide natriurétique cérébral (brain natriuretic peptide, BNP) et du pro-BNP peuvent être le signe d'un dysfonctionnement du ventricule droit; cependant, ces tests ne sont pas spécifiques d'un dysfonctionnement du ventricule droit ou d'une embolie pulmonaire.

La recherche du trouble thrombotique (thrombophilie) doivent être effectués en cas d'embolie pulmonaire sans facteur de risque connu, en particulier si le patient est jeune, a des embolies pulmonaires récurrentes ou des antécédents familiaux positifs. Certaines thrombophilies, telles que le syndrome des anticorps antiphospholipides Syndrome des anticorps antiphospholipides Le syndrome des anticorps antiphospholipides est un trouble auto-immun dans lequel les patients ont des anticorps dirigés contre des protéines liées aux phospholipides. Un thrombus veineux ou... en apprendre davantage , nécessitent des traitements anticoagulants spécifiques de la maladie. Le SARS-CoV-2 doit être envisagé dans un contexte clinique approprié.

L'artériographie pulmonaire est à présent rarement nécessaire pour diagnostiquer une embolie pulmonaire aiguë car l'angio-TDM est non invasive et a une sensibilité et une spécificité similaire. Cependant, en cas de traitement thrombolytique par cathéter, l'angiographie pulmonaire permet d'évaluer la mise en place du cathéter et peut être utilisée comme un moyen rapide de déterminer le succès de la procédure lorsque le cathéter est retiré. L'artériographie pulmonaire est également encore utilisée avec le cathétérisme cardiaque droit pour évaluer si les patients souffrant d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique sont candidats à l'endartériectomie pulmonaire.

Les options d'anticoagulation initiale dans l'embolie pulmonaire aiguë comprennent

L'héparine non fractionnée par voie intraveineuse a une courte demi-vie (utile lorsque le risque de saignement est considéré élevé) et est réversible par la protamine. Initialement, de l'héparine non fractionnée est administrée en bolus, puis en perfusion selon un protocole pour obtenir un temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) entre 1,5 et 2,5 fois celui du témoin (voir figure Doses d'héparine en fonction du poids Doses d' en fonction du poids ). Par conséquent, l'héparine non fractionnée nécessite une hospitalisation pour l'administrer. En outre, la pharmacocinétique de l'héparine non fractionnée est relativement imprévisible, entraînant de fréquents épisodes de sur-anticoagulation et de sous-anticoagulation et nécessite des ajustements de doses fréquents. Quoiqu'il en soit, de nombreux médecins préfèrent ces protocoles IV à base d'héparine non fractionnée, en particulier quand une thérapie thrombolytique est administrée ou envisagée ou lorsque les patients sont à risque de saignement parce que si un saignement se produit, une demi-vie courte permet que l'anticoagulation soit rapidement inversée après l'arrêt de la perfusion.

L'héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée a plusieurs avantages par rapport à l'héparine non fractionnée dont

En cas d'insuffisance rénale, des réductions de dose sont nécessaires (voir tableau Quelques options d'héparines de bas poids moléculaire dans la maladie thromboembolique Quelques options d' de bas poids moléculaire* dans la maladie thromboembolique ), et une vérification ultérieure de dosage approprié doit être effectuée en mesurant le facteur sérique Xa (cible: 0,5 à 1,2 UI/mL mesuré à 3 à 4 heures après la 4e dose). L'héparine à faible poids moléculaire est généralement contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale aiguë (clairance de la créatinine < 30 mL/min). Les héparines de bas poids moléculaire sont partiellement réversibles sous protamine.

Effets indésirables de toutes les héparines

Les saignements causés par une sur-héparinisation par héparine non fractionnée peuvent être traités par un maximum de 50 mg de protamine pour 5000 unités d'héparine non fractionnée perfusée pendant 15 à 30 min. Un surdosage en héparine avec de l'héparine de faible poids moléculaire peut être traité par 1 mg de protamine dans 20 mL de sérum physiologique en perfusion de 10 à 20 min, bien que la dose exacte ne soit pas définie car la protamine ne neutralise que partiellement l'inactivation du facteur Xa par l'héparine de bas poids moléculaire.

Le fondaparinux est un antagoniste du facteur Xa admlinistré par voie sous-cutanée. Il peut être utilisé dans la thrombose veineuse et l'embolie pulmonaire aiguës à la place de l'héparine ou de l'héparine de bas poids moléculaire. Il a également été démontré qu'il évitait les récidives chez les patients présentant une thrombose veineuse superficielle. Les résultats semblent similaires à ceux de l'héparine non fractionnée. Les avantages comprennent une administration quotidienne à dose fixe 1 ou 2 fois/jour, sans besoin de suivi du niveau d'anticoagulation, et un risque plus faible de thrombopénie. La dose (en mg/kg 1 fois/jour) est de 5 mg chez les patients de < 50 kg, 7,5 mg chez les patients de 50 à 100 kg, et de 10 mg chez les patients de > 100 kg. La dose de fondaparinux est diminuée de 50% si la clairance de la créatinine est de 30 à 50 mL/min (0,5 à 0,83 mL/seconde). Ce médicament est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 30 mL/min.

Les autres inhibiteurs du facteur Xa, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban ont l'avantage d'avoir des dosages fixes par voie orale, de pouvoir être utilisés comme anticoagulants d'entretien Anticoagulation d'entretien L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage , sans nécessité d'une surveillance en laboratoire de l'effet anticoagulant. Ils provoquent également peu d'interactions indésirables avec d'autres médicaments, bien que la thérapie antifongique par les azoles et les anciens traitements anti-VIH (inhibiteurs de protéases) augmentent le taux de certains médicaments inhibiteurs du facteur Xa et certains anticonvulsivants ainsi que la rifampicine diminuent les taux de certains médicaments oraux inhibiteurs du facteur Xa. Bien que le rivaroxaban et l'apixaban ne nécessitent pas de chevauchement avec un anticoagulant par voie parentérale lorsqu'ils sont utilisés en traitement initial, l'édoxaban nécessite l'utilisation d'un anticoagulant par voie parentérale pendant 5 à 10 jours.

Des réductions des doses sont indiquées en cas d'insuffisance rénale. L'apixaban peut être utilisé chez les patients présentant une insuffisance rénale et des données suggèrent que son utilisation est sans danger chez les patients hémodialysés.

L'inversion de l'anticoagulation par des inhibiteurs de Xa par voie orale (rivaroxaban, apixaban, édoxaban) est possible en utilisant l'andexanet, bien que ce médicament ne soit pas encore largement utilisé. En outre, la demi-vie des nouveaux inhibiteurs du facteur Xa est beaucoup plus courte que celle de la warfarine. Si un saignement se développe qui exige une inhibition, l'utilisation de complexe concentré de facteur 4 prothrombine peut être envisagée et la consultation d'un hématologue est recommandée.

L'innocuité et l'efficacité de ces médicaments en cas d'embolie pulmonaire compliquée d'une grave décompensation cardiopulmonaire n'ont pas encore été étudiées et les médicaments administrés par voie parentérale doivent être utilisés pour l'anticoagulation chez ces patients jusqu'à l'amélioration significative de la fonction cardiopulmonaire.

Le dabigatran, inhibiteur direct de la thrombine s'est également avéré efficace dans le traitement de la thrombose veineuse profonde aiguë et de l'embolie pulmonaire. Idarucizumab s'est révélé efficace pour bloquer l'effet du dabigatran.

Enfin, chez les patients présentant une thrombopénie induite par l'héparine Thrombopénie induite par l'héparine Une destruction plaquettaire peut se développer du fait de causes immunologiques (infection par un virus, médicaments, syndromes lymphoprolifératifs, connectivites, transfusions sanguines) ou... en apprendre davantage avérée ou présumée, l'argatroban intraveineux ou le fondaparinux sous-cutané peuvent être utilisés pour l'anticoagulation. L'utilisation des anticoagulants oraux directs est étudiée chez les patients présentant une thrombopénie induite par l'héparine mais ces médicaments semblent plus sûrs si utilisés après la reconstitution plaquettaire.

L'anticoagulation d'entretien est indiquée pour réduire le risque d'extension du caillot ou d'embolisation, et pour réduire le risque de nouvelle formation de caillots. Le choix de médicaments pour l'entretien de l'anticoagulation comprend

La warfarine est une option d'anticoagulation orale efficace à long terme, qui a été utilisée pendant des décennies, mais elle a de nombreux inconvénients pour un certain nombre de raisons. Chez la plupart des patients, la warfarine est commencée le même jour que l'héparine (ou le fondaparinux) utilisée pour l'anticoagulation initiale. Le traitement par l'héparine (ou le fondaparinux) doit être couvert par la warfarine pendant un minimum de 5 jours et jusqu'à ce que l'INR soit dans l'intervalle thérapeutique (2,0 à 3,0) pendant au moins 24 heures.

Les principaux inconvénients de la warfarine sont la nécessité de devoir surveiller l'INR périodiquement, avec des ajustements posologiques fréquents, et des interactions médicamenteuses. Les médecins qui prescrivent la warfarine doivent prendre garde aux nombreuses interactions pharmacologiques; tout nouveau traitement médicamenteux pris par un patient sous warfarine doit être contrôlé.

Le saignement est la complication la plus fréquente du traitement par la warfarine; les patients de > 65 ans, ceux qui ont des comorbidités (en particulier un diabète, un infarctus du myocarde récent, une hématocrite < 30% ou une créatininémie > 1,5 mg/dL [>133 micromol/L]) et ceux aux antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'hémorragie gastro-intestinale semblent être à plus haut risque. Le saignement peut être inversé par la vitamine K 2,5 à 10 mg IV ou par voie orale et, en cas d'urgence, avec du plasma frais congelé ou d'une nouvelle formulation de concentré (un complexe de prothrombine concentré) contenant du facteur II (prothrombine), du facteur VII, du facteur IX, du facteur X, de la protéine C et de la protéine S. La vitamine K peut déclencher un flush, une douleur localisée et, rarement, une réaction anaphylactique.

La nécrose induite par la warfarine, une complication dévastatrice de la warfarine, peut survenir chez les patients présentant une thrombopénie induite par l'héparine Thrombopénie induite par l'héparine Une destruction plaquettaire peut se développer du fait de causes immunologiques (infection par un virus, médicaments, syndromes lymphoprolifératifs, connectivites, transfusions sanguines) ou... en apprendre davantage si la warfarine est commencé avant la récupération plaquettaire. En se basant sur ces considérations et le développement d'anticoagulants oraux plus pratiques, il est probable que l'utilisation de la warfarine diminuera considérablement au cours des années à venir.

Les anticoagulants oraux inhibiteurs du facteur Xa apixaban et rivaroxaban peuvent être utilisés à la fois pour l'anticoagulation initiale et l'entretien (voir tableau Anticoagulants oraux Anticoagulants oraux ). Ces médicaments sont plus pratiques que la warfarine en raison de leur dosage fixe et de l'absence de nécessité d'une surveillance de laboratoire ainsi que du fait d'interactions médicamenteuses réduites. Dans des essais cliniques, le rivaroxaban (1, 2 Références pour l'anticoagulation L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage ), l'apixaban (3 Références pour l'anticoagulation L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage ) et l'edoxaban (4 Références pour l'anticoagulation L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage ) étaient aussi efficaces (des analyses de non-infériorité) que la warfarine dans la prévention des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires récurrentes. Une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés de phase III de grande envergure a montré que les taux d'hémorragies majeures, dont les hémorragies intracrâniennes, étaient significativement plus faibles avec les anticoagulants inhibiteurs du facteur Xa par voie orale qu'avec la warfarine (5 Références pour l'anticoagulation L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage ). Le rivaroxaban et l'apixaban présentent un autre avantage: les doses peuvent être réduites (10 mg par voie orale 1 fois/jour de rivaroxaban et 2,5 mg par voie orale d'apixaban) après avoir traité le patient pendant 6 à 12 mois.

L'edoxaban nécessite l'administration préalable d'héparine ou d'héparine de bas poids moléculaire pendant 5 à 10 jours.

Le dabigatran, un inhibiteur direct, de la thrombine peut également être utilisé en entretien de l'anticoagulation. Comme avec l'edoxaban, 5 à 10 jours de traitement par de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire est nécessaire avant que le dabigatran soit administré. Les saignements cliniquement importants sont moins importants avec le dabigatran qu'avec la warfarine. Le dabigatran en traitement d'entretien a les mêmes avantages et inconvénients que les inhibiteurs du facteur Xa.

La nécessité d'un traitement initial par héparine avant le traitement par l'edoxaban et le dabigatran est une conséquence de la façon dont les essais cliniques ont été menés.

L'héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée, est utilisée principalement en cas de cancer à haut risque ou d'embolie pulmonaire récurrente malgré l'utilisation d'autres anticoagulants. L'essai SELECT-D est en faveur de l’efficacité du rivaroxaban chez les patients cancéreux (6 Références pour l'anticoagulation L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage ).

L'aspirine a été étudiée en traitement d'entretien à long terme. Elle semble plus efficace que le placebo, mais moins efficace que tous les autres anticoagulants disponibles. Le rivaroxaban, à raison de 10 mg 1 fois/jour, s'est avéré plus efficace pour réduire la thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire récurrente, tout en étant aussi sûr que l'aspirine chez les patients traités par anticoagulation depuis 6 à 12 mois (7 Références pour l'anticoagulation L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage ).

La durée de l'anticoagulation d'entretien dans l'embolie pulmonaire dépend de divers facteurs (p. ex., les facteurs de risque d'embolie pulmonaire, les risques de saignement) et peut aller de 3 mois à un traitement à vie. Dans le cas des facteurs de risque clairement transitoires (p. ex., immobilisation, chirurgie récente, traumatisme) 3 mois de traitement seulement sont nécessaires. Les patients atteints d'embolie pulmonaire sans cause apparente, ceux présentant des facteurs de risque plus durables d'embolie pulmonaire (p. ex., un cancer, des troubles thrombophiliques), et ceux qui font des embolies pulmonaires à répétition peuvent tirer profit d'un traitement anticoagulant à vie si le risque hémorragique est faible ou modéré. Chez de nombreux patients, le niveau de risque est moins bien défini (p. ex., avec un facteur de déclenchement moindre tel qu'un vol de 4 heures); de ce fait, plutôt que d’arrêter le rivaroxaban ou l’apixaban à 6 mois, la posologie peut être simplement diminuée.

Les facteurs de risque d'hémorragie comprennent

Un faible risque d'hémorragie correspond à l'absence de facteur de risque de saignement, un risque modéré de saignement à la présence d'un facteur de risque et un risque élevé de saignement comme la présence de deux ou plusieurs facteurs de risque.

Comme décrit ci-dessus, après 6 mois de traitement par le rivaroxaban ou l’apixaban, une diminution de la posologie peut être envisagée.

Le traitement thrombolytique systémique par l'altéplase (activateur tissulaire du plasminogène [tPA]) est une méthode non invasive permettant de restaurer rapidement le débit sanguin pulmonaire mais elle est controversée à cause du risque hémorragique qui peut compromettre les bénéfices à long terme. Quoiqu'il en soit, la plupart des experts conviennent qu'un traitement thrombolytique systémique doit être administré en cas d'instabilité hémodynamique, en particulier si elle est sévère. Bien qu'aucune étude prospective randomisée de thérapie thrombolytique systémique n'ait montré une amélioration de la survie en cas d'embolie pulmonaire submassive, certains experts recommandent les thrombolytiques, en particulier lorsque les patients ont aussi de nombreux ou de gros caillots, une très sévère dysfonction du ventricule droit, une tachycardie marquée, une hypoxémie importante, et d'autres signes concomitants tels que des caillots résiduels dans une jambe, des valeurs de troponine positives, et/ou des valeurs élevées de BNP. D'autres réservent les traitements thrombolytiques seulement aux patients présentant une embolie pulmonaire massive (à haut risque). La streptokinase et l'urokinase généralement ne sont plus utilisées.

Les contre-indications absolues aux thrombolytiques comprennent

Les contre-indications relatives comprennent

Sauf en cas d'hémorragie intracérébrale concomitante, la thérapie thrombolytique est parfois administrée en cas d'embolie pulmonaire massive en présence de "contre-indications absolues" à un tel traitement, si dans le cas contraire le décès est prévisible. En cas de contre-indications relatives, la décision d'administrer des thrombolytiques systémiques dépend des facteurs individuels des patients.

Aux États-Unis, l'altéplase (tPA) est utilisée pour la thrombolyse systémique (voir tableau Protocoles de thrombolyse systémique Protocoles de thrombolyse systémique ). La streptokinase et l'urokinase ne sont plus utilisées dans l'embolie pulmonaire aiguë.

Aux États-Unis, lorsque des thrombolytiques systémiques sont administrés, l'héparine est généralement arrêtée après la dose de charge initiale. Cependant, en Europe, l'héparine est souvent poursuivie et il n'y a pas de moyen évident pour savoir quelle méthode est préférable. Le risque hémorragique doit être évoqué.

Un saignement, s'il se produit, peut être inversé par des cryoprécipités ou du plasma frais congelé. Les sites d'accès vasculaires accessibles qui saignent peuvent être compressés. Le risque de saignement après thrombolyse systémique a entraîné une augmentation des thrombolyses par cathéter, parce que des doses beaucoup plus faibles d'agents thrombolytiques sont utilisées.

La thérapie de l'embolie pulmonaire dirigée par cathéter (thrombolytiques, embolectomie) utilise la pose du cathéter dans les artères pulmonaires pour la destruction et/ou la lyse des caillots. Il est utilisé pour traiter l'embolie pulmonaire massive. Les indications du traitement de l'embolie pulmonaire submassive évoluent. Les études menées à ce jour, y compris les essais cliniques prospectifs randomisés, ont démontré que cette approche conduit à une amélioration du ratio ventricule droit/ventricule gauche à 24 heures par rapport à l'anticoagulation seul. D'autres résultats ainsi que la sécurité du traitement intraveineux par rapport à la thrombolyse systémique sont à l'étude.

Dans la thérapie thrombolytique de l'embolie pulmonaire par cathéter, les artères pulmonaires sont accessibles par un cathétérisme cardiaque droit/artériographie pulmonaire et les thrombolytiques sont délivrés directement au niveau de grandes emboles proximales par le cathéter. La technique la plus largement étudiée utilise l'échographie de faible puissance à haute fréquence afin de faciliter l'administration des thrombolytiques. L'échographie accélère le processus thrombolytique en désagrégeant les brins de fibrine et en augmentant la pénétration des médicaments lytiques dans le caillot. La posologie standard a été de 20 à 24 mg de tPA sur 15 heures ou plus, mais des doses plus faibles et des durées plus courtes se sont révélées efficaces avec cette technique.

D'autres techniques d'extraction des caillots comprennent l'embolectomie par aspiration dirigée par cathéter à effet vortex, parfois associée à une circulation extracorporelle. L'embolectomie par aspiration dirigée par cathéter à effet vortex diffère de la thrombolyse systémique et de la thérapie thrombolytique par cathéter en ce qu'un cathéter de plus grand calibre est nécessaire et en ce que le sang qui est aspiré doive être redirigé vers une veine (habituellement fémorale). Les patients qui ont des thrombus en transit veineux caves, ventriculaires ou auriculaires droits sont les meilleurs candidats. Les artères pulmonaires sont difficiles d'accès avec les dispositifs actuels. L'oxygénation veino-artérielle par membrane extracorporelle (ECMO) peut être utilisée comme procédure de sauvetage chez les patients gravement malades qui ont une embolie pulmonaire aiguë, quelles que soient les autres traitements utilisés. D'autres systèmes d'aspirations plus petits sont actuellement disponibles.

L'embolectomie chirurgicale est réservée aux patients qui ont une embolie pulmonaire et qui restent hypotendus malgré des mesures de support (persistance d'une pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg après traitement liquidien et par oxygène ou si un traitement vasopresseur est nécessaire) ou qui sont à la limite de l'arrêt cardiorespiratoire. Une embolectomie chirurgicale doit être envisagée si la thrombolyse est contre-indiquée; dans de tels cas, une embolectomie dirigée par cathéter à effet vortex peut également être envisagée et, en fonction des ressources et de l'expertise locales, essayé avant une embolectomie chirurgicale. L'embolectomie chirurgicale semble améliorer la survie en cas d'embolie pulmonaire massive, mais elle n'est pas largement disponible. Comme dans le cas d'une thrombose/extraction d'un caillot par cathétérisme, la décision de procéder à une embolectomie et le choix de la technique dépendent des moyens disponibles et du niveau de compétence des équipes locales.

L'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) est de plus en plus utilisée dans les embolies pulmonaires aiguës catastrophiques lorsque la thrombolyse est contre-indiquée ou a échoué. L'oxygénation veino-artérielle par membrane extracorporelle (ECMO) peut servir de passerelle vers une embolectomie chirurgicale ou un traitement dirigé par un cathéter ou encore gagner du temps pour permettre une amélioration par l'anticoagulation seule.

La prévention de l'embolie pulmonaire passe par la prévention de la thrombose veineuse profonde; l'indication dépend des facteurs de risque, dont les suivants

Les patients alités et ceux qui subissent une intervention chirurgicale, notamment orthopédique, en tirent bénéfice et, ainsi identifiés pour la plupart avant la formation d'un thrombus (voir tableau Facteurs de risque de thrombose Facteurs de risque de thrombose ). Les mesures préventives comprennent une faible dose d'héparine non fractionnée, de l'héparine de bas poids moléculaire, de la warfarine, du fondaparinux, des anticoagulants oraux (p. ex., rivaroxaban, apixaban), des appareils de compression et des bas de contention.

Le choix du médicament ou du dispositif dépend de divers facteurs, notamment de la population des patients, du risque perçu, des contre-indications (p. ex., risque d'hémorragie), des coûts liés et de la facilité d'utilisation. L'American College of Chest Physicians a publié des recommandations globales fondées sur des données probantes pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde aiguë, qui comprennent la durée de la prophylaxie, chez les patients chirurgicaux et non chirurgicaux et pendant la grossesse (The American College of Chest Physicians most recent Guidelines on Prevention of Thrombosis) . La nécessité d'une prophylaxie a été étudiée dans de nombreuses populations de patients.

Le type de chirurgie et les facteurs spécifiques au patient déterminent le risque de thrombose veineuse profonde. Les facteurs de risque indépendants sont

Le score de Caprini est couramment utilisé pour la stratification du risque de thrombose veineuse profonde et la détermination de la nécessité d'une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde chez les patients chirurgicaux (voir tableau Facteurs de risque de thrombose Facteurs de risque de thrombose ).

La nécessité d'une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde est basée sur le score d'évaluation des risques (voir tableau Prophylaxie basée sur le score de Caprini Prophylaxie basée sur le score de Caprini ). Les mesures préventives appropriées, du lever précoce à l'utilisation de l'héparine, dépendent du score total.

Le traitement médicamenteux préventif de la thrombose veineuse profonde est généralement débuté après la chirurgie, pour éviter un saignement peropératoire. Cependant, la prophylaxie pré-opératoire est également efficace.

Chez le patient en chirurgie générale, l'héparine non fractionnée à faible dose est administrée à 5000 unités en sous-cutané toutes les 8 à 12 heures pendant 7 à 10 jours, ou jusqu'à ce que le patient soit complètement mobile. Les patients immobilisés sans intervention chirurgicale prévue doivent recevoir 5000 unités en sous-cutané toutes les 8 à 12 heures jusqu'à ce qu'ils soient ambulatoires.

Le dosage de l'héparine de bas poids moléculaire pour prophylaxie de la thrombose veineuse profonde Prévention La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage dépend du médicament (énoxaparine, daltéparine, tinzaparine). Les héparines de bas poids moléculaire sont au moins aussi efficaces que l'héparine non fractionnée à faible dose pour prévenir les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires.

Le fondaparinux 2,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour est aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire en chirurgie orthopédique et dans d'autres situations. C'est un inhibiteur sélectif du facteur Xa.

La warfarine est habituellement efficace et sûre à la dose de 2 à 5 mg par voie orale 1 fois/jour ou à une dose adaptée pour maintenir un INR entre 2 et 3 chez le patient qui a subi une intervention pour prothèse totale de la hanche ou de genou. Elle est encore utilisée par certains chirurgiens orthopédistes pour la prophylaxie chez ces patients, mais elle est de plus en plus supplantée par les anticoagulants oraux directs.

Le rivaroxaban, un inhibiteur du facteur Xa par voie orale, est utilisé en prévention de la thrombose veineuse profonde aiguë/embolie pulmonaire chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou ou de la hanche. La dose est de 10 mg par voie orale 1 fois/jour. Son utilisation chez d'autres patients (chirurgicaux et non chirurgicaux) est actuellement étudiée.

L'apixaban, un inhibiteur oral du facteur Xa, est également utilisé en prévention de la thrombose veineuse profonde aiguë/embolie pulmonaire chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou ou de la hanche. La dose est de 2,5 mg par voie orale 2 fois/jour. Comme le rivaroxaban, son utilisation chez d'autres types de patients est actuellement à l'étude.

Les filtres de la veine cave inférieure, la compression pneumatique intermittente (également appelé dispositif de compression séquentielle) et les bas de contention élastiques peuvent être utilisés seuls ou en association avec des médicaments préventifs de l'embolie pulmonaire. L'utilisation de ces dispositifs seuls ou en association dépend des indications spécifiques.

Un filtre de veine cave inférieure permet d'éviter la survenue d'une embolie pulmonaire en cas de thrombose veineuse profonde de jambe, mais la mise en place d'un filtre de veine cave supérieure peut entraîner des complications à long terme. Les avantages l'emportent sur les risques si un second épisode d'embolie pulmonaire risque d'engager le pronostic vital; cependant, peu de données des essais cliniques sont disponibles. Un filtre est très clairement indiqué chez les patients qui ont un des troubles suivants:

Du fait du développement d'un réseau veineux collatéral, pouvant permettre à des emboles de "contourner" le filtre de veine cave inférieure et parce que les filtres peuvent thromboser les patients présentant des thromboses veineuses profondes récidivantes ou chez lesquels on ne peut corriger les facteurs de risque, peuvent encore demander d'être anticoagulés. Le filtre de veine cave inférieure est placé dans la veine cave inférieure juste sous les veines rénales par cathétérisme de la veine jugulaire interne ou de la veine fémorale. La plupart des filtres de veine cave inférieure sont amovibles. Un filtre peut se déplacer et migrer dans le lit veineux, parfois jusqu'au cœur et doit donc être enlevé ou replacé. Un filtre peut également se thromboser, provoquer une congestion veineuse bilatérale (dont une phlegmasia cerulea dolens aiguë) dans la jambe, une ischémie de la partie inférieure du corps et une lésion rénale aiguë.

La compression pneumatique intermittente avec un dispositif de compression séquentielle permet une compression externe régulière des jambes ou des jambes et des cuisses. Cette méthode est plus efficace pour la prévention de la thrombose veineuse profonde distale (mollet) que pour la prévention de la thrombose veineuse profonde proximale. Seule cette prophylaxie est insuffisante après remplacement de la hanche ou du genou, mais elle est souvent utilisée chez les patients à faible risque, après d'autres types de chirurgie ou chez des patients médicaux qui ont un risque faible de thrombose veineuse profonde ou un risque élevé de saignement. La compression pneumatique intermittente peut théoriquement entraîner une embolie pulmonaire chez le patient immobilisé qui a développé une thrombose veineuse profonde occulte sans recevoir de prophylaxie de la thrombose veineuse.

Les bas de contention élastiques à pression dégressive sont probablement moins efficaces que la compression pneumatique externe de la jambe, mais une méta-analyse systématique suggère qu'ils réduisent l'incidence des thromboses veineuses profondes post-opératoires, de 26% dans le groupe témoin à 13% dans le groupe des bas de contention.

Après les interventions chirurgicales qui ont une incidence élevée de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire, une faible dose d'héparine non fractionnée, d'héparine de bas poids moléculaire ou de warfarine à dose ajustée est recommandée.

Après la chirurgie orthopédique de la hanche ou du genou, les options supplémentaires comprennent les anticoagulants oraux directs, le rivaroxaban et l'apixaban. Ces médicaments sont sûrs et efficaces et ne nécessitent pas d'examens de laboratoire pour surveiller le taux d'anticoagulation comme pour la warfarine.

Pour l'arthroplastie totale de hanche, les patients doivent continuer à prendre des anticoagulants pendant 35 jours après l'opération. Chez certains patients à risque très élevé de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire, la pose d'un filtre dans la veine cave inférieure est une mesure préventive envisageable.

Le risque thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire est aussi très élevé en cas de neurochirurgie programmée, de lésion médullaire aiguë et de polytraumatisme. Bien que les méthodes physiques (compression pneumatique intermittente, bas de contention élastiques) aient été utilisées chez les patients neurochirurgicaux du fait du risque d'hémorragie intracrânienne, l'héparine de bas poids moléculaire semble être une alternative acceptable. Chez les patients à haut risque, l'association compression pneumatique intermittente héparine de bas poids moléculaire peut être plus efficace que chaque mesure appliquée individuellement. Les données en faveur de l'association compression pneumatique intermittente bas de contention élastiques et héparine de bas poids moléculaire en cas de lésions médullaires ou de polytraumatismes sont limitées. Chez les patients à risque très élevé, la pose temporaire d'un filtre de veine cave inférieure peut être envisagée.

Chez les patients médicaux aigus, une faible dose d'héparine non fractionnée, une héparine de bas poids moléculaire ou du fondaparinux peut être administré. Les dispositifs de compression séquentielle compression pneumatique intermittente et/ou les bas de contention élastiques peuvent être utilisés si les anticoagulants sont contre-indiqués. Chez le patient victime d'accident vasculaire ischémique, de faibles doses d'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire peuvent être utilisées; des dispositifs de compression séquentielle et/ou des bas de contention élastiques peuvent être utiles.