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Endométriose

Par

James H. Liu

, MD, Case Western Reserve University School of Medicine

Vérifié/Révisé avr. 2022
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Les faits en bref
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Dans l’endométriose, des fragments de tissu endométrial, tissu que l’on ne rencontre ordinairement qu’au niveau de l’une des couches de la paroi utérine (endomètre), se développent à l’extérieur de l’utérus.

  • La cause de cette présence de tissu endométrial à l’extérieur de l’utérus est inconnue.

  • L’endométriose peut compromettre la fertilité et provoquer des douleurs (plus particulièrement avant et pendant les règles et lors des rapports sexuels), mais elle peut être asymptomatique.

  • En général, le médecin vérifie le tissu endométrial à l’aide d’une fine sonde optique souple qui est insérée par une petite incision réalisée au niveau de l’ombilic (laparoscopie).

  • Des médicaments sont prescrits pour soulager la douleur et ralentir la croissance du tissu ectopique.

  • Une chirurgie peut être réalisée pour retirer le tissu endométrial situé hors de l’utérus et parfois pour retirer l’utérus et les ovaires.

Endométriose : tissu mal placé

Dans l’endométriose, des fragments de tissu endométrial de taille variable, qui normalement ne sont présents que dans la muqueuse utérine (endomètre), sont présents dans d’autres parties de l’organisme. Les modalités et les causes de ce phénomène ne sont pas connues.

Les localisations fréquentes de tissu endométrial mal placé comprennent les ovaires et les ligaments qui soutiennent l’utérus et, moins fréquemment, les trompes de Fallope. Mais te tissu mal placé peut également apparaître ailleurs, au niveau du pelvis et de l’abdomen ou, rarement, sur les membranes qui recouvrent le cœur ou les poumons.

Il peut irriter les tissus adjacents, ce qui entraîne la formation de grandes bandes de tissu cicatriciel (adhérences) entre les structures de l’abdomen. Le tissu mal placé peut également obstruer les trompes de Fallope, et provoquer une infertilité.

Endométriose : tissu mal placé

Il s’agit d’une affection chronique qui peut être douloureuse. Il est impossible de savoir exactement combien de femmes sont atteintes d’endométriose, car le diagnostic peut généralement être posé uniquement par l’examen direct du tissu endométrial (ce qui nécessite une intervention chirurgicale, habituellement une laparoscopie Diagnostic Diagnostic ). Environ 6 à 10 % des femmes reçoivent un diagnostic d’endométriose. Le pourcentage de femmes atteintes d’endométriose est plus élevé chez les femmes stériles (25 à 50 %) et celles souffrant de douleurs pelviennes Douleurs pelviennes chez la femme Les douleurs pelviennes désignent une gêne qui survient dans la partie inférieure de l’abdomen. Les douleurs de la partie externe de la sphère génitale (vulve ou lèvres) sont appelées douleurs... en apprendre davantage chroniques (75 à 80 %). L’âge moyen au moment du diagnostic est de 27 ans, mais l’endométriose peut se développer chez les adolescentes.

Endométriose
VIDÉO

Les localisations les plus fréquentes de ce tissu endométrial ectopique (appelés implants) sont les suivantes :

  • Ovaires

  • Ligaments de soutien de l’utérus

  • L’espace entre le rectum et le vagin ou le col de l’utérus, et l’espace entre la vessie et l’utérus

Les localisations moins fréquentes sont les trompes de Fallope, la surface externe de l’intestin grêle et du gros intestin, les uretères (canaux qui relient les reins à la vessie), la vessie et le vagin. Dans de rares cas, le tissu endométrial prolifère au niveau de la membrane qui recouvre les poumons (plèvre), la membrane qui tapisse le cœur (péricarde), la vulve, le col de l’utérus ou les cicatrices abdominales.

Le tissu endométrial ectopique répond aux hormones comme le fait le tissu endométrial normal. Par conséquent, il peut déclencher des saignements et provoquer des douleurs, plus particulièrement avant et pendant les règles. La gravité des symptômes et les effets de cette maladie sur la stérilité et le fonctionnement des organes diffèrent grandement d’une femme à l’autre.

Le tissu endométrial ectopique se développe progressivement, au fur et à mesure que la maladie évolue, et il peut se propager en direction de nouvelles localisations. Toutefois, la quantité de tissu présente et la rapidité selon laquelle l’endométriose progresse varient grandement. Le tissu peut soit demeurer à la surface des structures, soit pénétrer en profondeur (devenir invasif) et former des nodules.

Causes de l’endométriose

La cause est inconnue, mais plusieurs théories existent :

  • De petits fragments de la muqueuse utérine (endomètre), qui se détachent pendant les règles, pourraient remonter par les trompes de Fallope vers les ovaires jusque dans la cavité utérine, au lieu d’être éliminés par voie vaginale et rejetés à l’extérieur du corps avec les règles.

  • Les cellules de l’endomètre (cellules endométriales) pourraient être transportées vers un autre endroit par le sang ou les vaisseaux lymphatiques.

  • Des cellules situées en dehors de l’utérus pourraient se transformer en cellules endométriales.

L’endométriose a parfois un caractère héréditaire, et elle est plus courante chez les parents au premier degré (mères, sœurs et filles) des femmes atteintes d’endométriose. Elle est plus probable chez les femmes qui présentent les caractéristiques suivantes :

  • Ont eu leur premier bébé après l’âge de 30 ans

  • N’ont jamais eu de bébé

  • Ont commencé à avoir leurs règles plus tôt que l’âge habituel ou ont arrêté d’avoir leurs règles plus tard que l’âge habituel

  • Ont des cycles menstruels courts (moins de 27 jours) et des règles abondantes qui durent plus de 8 jours

  • Présentent certaines anomalies structurelles de l’utérus

  • Ont une mère qui, lorsqu’elle était enceinte, a pris du diéthylstilbestrol (DES), prescrit pour empêcher les fausses couches (le médicament a été interdit en 1971 aux États-Unis)

L’endométriose semble survenir moins souvent chez les femmes présentant les caractéristiques suivantes :

  • Plusieurs grossesses

  • Début des règles plus tard que l’âge normal

  • Allaitement prolongé

  • Utilisation prolongée de contraceptifs oraux faiblement dosés

  • Font de l’exercice régulièrement (en particulier si elles ont commencé avant l’âge de 15 ans, si elles font de l’exercice plus de 4 heures par semaine, ou les deux)

Symptômes de l’endométriose

Principal symptôme de l’endométriose :

La douleur varie en général au cours du cycle menstruel Le cycle menstruel Les règles se caractérisent par la perte du revêtement de l’utérus (endomètre), accompagné par un saignement. Elles surviennent, en moyenne, tous les mois, sauf pendant la grossesse et après... en apprendre davantage , s’intensifiant avant et pendant les règles. Des irrégularités menstruelles, telles que des règles abondantes (ménorragies) et de petites pertes sanguines prémenstruelles (spottings), peuvent être observées. Le tissu endométrial ectopique est sous le contrôle des mêmes hormones, les œstrogènes et la progestérone (produits par les ovaires), que le tissu endométrial normal qui lui se trouve au niveau de la paroi utérine. Par conséquent, le tissu endométrial ectopique peut également saigner au cours de la période des règles et provoquer une inflammation. Le tissu ectopique provoque souvent des crampes et des douleurs.

La gravité des symptômes ne dépend pas de la quantité de tissu endométrial ectopique présente. Certaines femmes ayant une quantité importante de tissus ne présentent aucun symptôme. D’autres, dont la quantité de tissu est bien moindre, présentent une douleur invalidante. Chez de nombreuses femmes, l’endométriose ne provoque des douleurs qu’après plusieurs années d’évolution. Pour ces femmes, les rapports sexuels ont tendance à être douloureux avant ou pendant les menstruations.

Les symptômes varient également en fonction de l’emplacement du tissu endométrial. Les symptômes possibles par localisation incluent :

  • Gros intestin : distension abdominale, douleurs au cours des défécations, diarrhée ou constipation, ou saignement rectal pendant les menstruations

  • Vessie : douleur au niveau de l’os pubien, douleur au cours de la miction, présence de sang dans l’urine, ainsi que besoin fréquent et urgent d’uriner

  • Ovaires : formation d’une masse remplie de sang (endométriome), qui parfois éclate ou fuit, provoquant une douleur abdominale soudaine et aiguë.

Le tissu endométrial ectopique et ses saignements peuvent provoquer une irritation des tissus voisins. Par conséquent, du tissu cicatriciel peut se former, parfois sous forme de bandes de tissu (adhérences) entre les structures de l’abdomen. Le tissu endométrial ectopique et les adhérences peuvent gêner le fonctionnement des organes. Dans de rares cas, les adhérences oblitèrent l’intestin.

Une endométriose sévère peut provoquer une infertilité lorsque le tissu endométrial ectopique empêche le passage des ovules de l’ovaire vers l’utérus. Une endométriose légère peut également être à l’origine d’une infertilité, mais la façon dont cela se produit est moins claire.

Pendant la grossesse, l’endométriose peut devenir inactive (entrer en rémission) temporairement ou parfois de façon permanente. L’endométriose tend à devenir inactive après la ménopause en raison de la diminution des taux d’œstrogènes et de progestérone.

Diagnostic de l’endométriose

  • Laparoscopie pour vérifier la présence de tissu endométrial

  • Parfois, biopsie pendant la laparoscopie

Le médecin peut être amené à suspecter une endométriose chez une femme qui présente des symptômes typiques ou une infertilité inexpliquée. Parfois, lors d’un examen pelvien, la femme peut ressentir une douleur ou une sensibilité, ou encore le médecin peut palper une grosseur ou une masse derrière l’utérus ou à proximité des ovaires.

Une échographie ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent aider le médecin à évaluer l’endométriose de manière non invasive (c’est-à-dire sans réaliser d’incision). Elles peuvent être réalisées pour rechercher un kyste ovarien causé par l’endométriose (endométriome). Cependant, leur utilité pour le diagnostic est limitée. L’IRM permet parfois de détecter des signaux spécifiques qui sont caractéristiques du tissu endométrial. Cependant, l’IRM ne permet pas de détecter de petites zones de tissu endométrial.

Cependant, pour diagnostiquer l’endométriose, le médecin examine la cavité abdominale à l’aide d’une fine sonde optique (laparoscope) pour pouvoir directement visualiser le tissu endométrial qui peut être présent. Le laparoscope est inséré dans la cavité abdominale (espace qui entoure les organes abdominaux) au travers d’une petite incision très souvent réalisée juste au-dessus ou en dessous de l’ombilic. La cavité abdominale est ensuite gonflée à l’aide de gaz carbonique, ce qui la distend et facilite la visualisation des organes. La cavité abdominale est ainsi examinée dans son intégralité.

La laparoscopie est pratiquée à l’hôpital et requiert généralement une anesthésie générale. L’hospitalisation n’est généralement pas nécessaire. La laparoscopie peut provoquer une gêne abdominale légère à modérée, mais on peut habituellement reprendre ses activités quotidiennes en quelques jours.

Si le médecin observe un tissu anormal pendant la laparoscopie et s’il n’est pas sûr qu’il s’agisse de tissu endométrial, une biopsie doit être effectuée. Un échantillon tissulaire est prélevé, à l’aide d’instruments introduits dans le laparoscope. L’échantillon est ensuite examiné au microscope. Une hospitalisation de nuit n’est généralement nécessaire que si la quantité de tissu anormal retiré est très importante.

En fonction de la localisation du tissu ectopique, une biopsie peut être effectuée lors d’un examen du vagin ou lorsqu’une fine sonde optique souple est introduite par l’anus pour examiner la partie basse du gros intestin, le rectum et l’anus (sigmoïdoscopie Endoscopie L’endoscopie est l’examen des structures internes à l’aide d’une sonde souple à fibres optiques (endoscope). En plus des examens, les médecins peuvent utiliser l’endoscopie pour réaliser des... en apprendre davantage ) ou la vessie (cystoscopie Cystoscopie Les médecins peuvent diagnostiquer certains troubles de la vessie et de l’urètre (par exemple, tumeurs de la vessie, calculs de la vessie, hypertrophie bénigne de la prostate) en regardant à... en apprendre davantage ). Parfois, une incision abdominale plus importante (laparotomie) est nécessaire.

Lorsqu’une femme est stérile, des tests Diagnostic Si une trompe de Fallope est obstruée ou endommagée, les femmes peuvent présenter des problèmes de fertilité. L’obstruction ou des lésions des trompes de Fallope peuvent empêcher les spermatozoïdes... en apprendre davantage peuvent être effectués pour déterminer si la cause de sa stérilité est l’endométriose ou une autre affection, comme un problème sur les trompes de Fallope.

Les médecins classent l’endométriose en : minime (stade I), légère (stade II), modérée (stade III) ou grave (stade IV) en fonction des éléments suivants :

  • La quantité de tissu mal placé

  • Sa localisation

  • Sa profondeur (s’il est localisé à la surface ou en profondeur dans un organe)

  • La présence et le nombre d’endométriomes et d’adhérences

Le médecin peut utiliser les éléments suivants pour estimer la probabilité de grossesse chez une femme atteinte d’endométriose :

  • La sévérité de l’endométriose (son stade)

  • L’âge de la femme

  • La durée de la stérilité

  • Une éventuelle grossesse antérieure

  • Le fonctionnement de ses organes reproducteurs

Traitement de l’endométriose

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens pour la douleur

  • Médicaments pour supprimer l’activité des ovaires

  • Chirurgie pour retirer ou détruire le tissu endométrial mal placé

  • Parfois, chirurgie pour retirer l’utérus uniquement, ou l’utérus et les ovaires

Le traitement dépend des symptômes présentés par la patiente, d’un éventuel désir de grossesse, de l’âge de la femme et du stade de la maladie.

Médicaments utilisés dans le traitement de l’endométriose

Habituellement, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens Les antalgiques (analgésiques) sont les principaux médicaments utilisés pour traiter la douleur. Les médecins choisissent un antalgique selon le type et la durée de la douleur, et selon les... en apprendre davantage ) sont utilisés pour soulager les douleurs. Ils peuvent s’avérer suffisants si les symptômes sont légers et si la femme n’envisage pas de grossesse.

Des médicaments peuvent également être utilisés pour inhiber la fonction ovarienne et donc ralentir le développement du tissu endométrial mal placé, ainsi que pour réduire les saignements et la douleur. Les médicaments suivants sont fréquemment utilisés :

D’autres médicaments qui inhibent l’activité des ovaires sont généralement utilisés uniquement lorsque les femmes ne peuvent pas prendre de contraceptifs oraux combinés ou lorsque le traitement avec des contraceptifs oraux combinés est inefficace. À savoir :

  • Progestatifs (tels que la médroxyprogestérone et la noréthistérone)

  • Agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (agonistes de la GnRH, tels que le leuprolide et la nafaréline)

  • Antagonistes de la GnRH (tels que l’élagolix ou le rélugolix)

  • Danazol (hormone masculine de synthèse, ou androgène)

Toutefois, ces médicaments peuvent ne pas supprimer l’endométriose, et même s’ils y arrivent, elle revient souvent une fois les médicaments arrêtés, hormis si un traitement plus radical est utilisé pour empêcher de manière totale et permanente le fonctionnement des ovaires.

Les contraceptifs oraux combinés sont utilisés en premier lieu chez les femmes qui ne projettent pas d’être enceintes rapidement. Les contraceptifs oraux peuvent également être utilisés après un traitement par danazol ou par un agoniste de la GnRH pour essayer de ralentir la progression de la maladie et diminuer la douleur. Les contraceptifs oraux peuvent être pris en continu, plus particulièrement si la douleur s’accentue lors des règles.

Les agonistes de la GnRH inhibent l’axe hypophyso-ovarien et donc le signal émis par le cerveau aux ovaires pour qu’ils produisent des œstrogènes et de la progestérone. Par voie de conséquence, la production de ces hormones diminue. Les effets secondaires des agonistes de la GnRH incluent des bouffées de chaleur, une raideur des articulations, des changements de l’humeur et une sécheresse du vagin. L’utilisation continue des agonistes de la GnRH pendant plus de 4 à 6 mois provoque une diminution de la densité osseuse et peut être à l’origine d’une ostéoporose. Pour réduire la baisse de la densité osseuse, le médecin peut prescrire à la femme un progestatif faiblement dosé ou un bisphosphonate (tel que l’alendronate, l’ibandronate ou le risédronate). Si l’endométriose récidive, les femmes peuvent avoir besoin d’un nouveau traitement.

Comme les agonistes de la GnRH, l’élagolix, un antagoniste de la GnRH, inhibe la production d’œstrogènes par les ovaires et, s’il est pris pendant une longue période, entraîne une réduction de la densité osseuse. S’il est pris pendant plus de 6 mois, les médecins peuvent prescrire de petites doses d’un progestatif, afin de minimiser la perte de densité osseuse.

Le rélugolix (un autre antagoniste de la GnRH), associé à de l’œstradiol et de la noréthistérone, est actuellement étudié dans le cadre du traitement de l’endométriose. Ce traitement combiné minimise les bouffées de chaleur et la perte osseuse, mais s’il est pris pendant plus de 24 mois, la perte osseuse peut se poursuivre et être irréversible.

Le danazol inhibe la libération de l’œuf (ovulation). Toutefois, il possède des effets secondaires incluant une prise de poids et le développement de caractères masculins (tels qu’une élévation de la pilosité corporelle, une chute des cheveux, une diminution du volume des seins et un abaissement de la voix). Ces effets secondaires limitent son utilisation.

Après un traitement par médicaments, les taux de fertilité varient de 40 à 60 %. Les médicaments ne changent pas les taux de fertilité chez la femme atteinte d’une endométriose minime ou légère.

Tableau

Chirurgie de l’endométriose

Chez la plupart des femmes atteintes d’endométriose modérée à grave, le traitement le plus efficace consiste à retirer ou à détruire le tissu endométrial ectopique et les endométriomes. Habituellement, ces interventions chirurgicales sont effectuées à l’aide d’un laparoscope introduit dans l’abdomen au travers d’une petite incision effectuée à proximité de l’ombilic. Un tel traitement peut s’avérer nécessaire dans les situations suivantes :

  • Lorsqu’aucun médicament ne soulage une douleur sévère dans le bas abdomen ou le pelvis

  • Lorsque les adhérences au niveau du bas abdomen ou du pelvis sont à l’origine d’importants symptômes

  • Lorsque le tissu endométrial ectopique obstrue une ou les deux trompes de Fallope

  • Lorsque des endométriomes sont présents

  • Lorsque l’endométriose provoque une infertilité et que la femme souhaite pouvoir tomber enceinte

  • Lorsque l’endométriose provoque des douleurs pendant les rapports sexuels

Souvent, le tissu endométrial mal placé peut être retiré ou détruit lors de la laparoscopie au moment où est posé le diagnostic. Parfois, on utilise un électrocautère (instrument qui génère de la chaleur en utilisant le courant électrique) ou un laser pour détruire ou retirer le tissu endométrial au cours de la laparoscopie. Parfois, une chirurgie abdominale (comprenant une incision réalisée dans l’abdomen) est nécessaire pour retirer le tissu endométrial.

Les endométriomes (kystes ovariens causés par l’endométriose) sont généralement retirés, car ils sont moins susceptibles de récidiver s’ils sont retirés que s’ils sont drainés.

Lors de l’intervention chirurgicale, le médecin enlève le plus de tissu endométrial ectopique possible sans léser les ovaires. Ainsi, la fertilité de la femme peut être préservée. Selon le stade de l’endométriose, 40 à 70 % des femmes qui subissent une intervention chirurgicale pourront avoir une grossesse. Si le médecin ne parvient pas à enlever la totalité du tissu, les femmes peuvent être traitées par un agoniste de la GnRH. Mais on ignore si ce médicament augmente leurs chances de tomber enceintes. Certaines femmes atteintes d’endométriose peuvent avoir une grossesse en faisant appel aux techniques de procréation médicalement assistée, comme la fécondation in vitro Fécondation in vitro (FIV ; en éprouvette) Les techniques de procréation médicalement assistée impliquent de travailler avec du sperme et des ovules ou des embryons dans un laboratoire (in vitro), avec pour objectif de produire une grossesse... en apprendre davantage Fécondation in vitro (FIV ; en éprouvette) .

L’ablation chirurgicale du tissu endométrial ectopique n’est qu’une mesure temporaire. Malgré l’ablation du tissu, l’endométriose revient chez la plupart des femmes, hormis si elles prennent des médicaments pour empêcher les ovaires de fonctionner, ou subissent une ablation des ovaires.

L’ablation de l’utérus mais pas des ovaires (hystérectomie sans salpingo-ovariectomie) est souvent appropriée chez les femmes qui n’ont aucun désir de grossesse, en particulier lorsque les médicaments ne soulagent pas la douleur abdominale ou pelvienne.

Parfois, les deux ovaires doivent être retirés, ainsi que l’utérus. Cette procédure est appelée hystérectomie associée à une salpingo-ovariectomie bilatérale. Elle a les mêmes effets que la ménopause Ménopause La ménopause correspond à l’arrêt définitif des règles, de l’ovulation et de la fertilité. Pendant plusieurs années avant et juste après la ménopause, les taux d’œstrogènes varient grandement... en apprendre davantage Ménopause parce que, comme celle-ci, elle provoque une diminution des taux d’œstrogènes. Par conséquent, les femmes de moins de 50 ans peuvent recevoir un traitement par œstrogènes pour diminuer la gravité des symptômes de la ménopause survenant après l’opération. La plupart des femmes reçoivent également un progestatif. Le progestatif est utilisé pour empêcher la croissance de tout tissu endométrial résiduel. Un progestatif seul peut être prescrit aux femmes de plus de 50 ans pour diminuer les symptômes persistants après l’ablation des ovaires.

Une hystérectomie associée à une salpingo-ovariectomie bilatérale peut être réalisée, par exemple dans les situations suivantes :

  • Lorsque les femmes, généralement celles qui sont proches de la ménopause ou qui ne souhaitent plus devenir enceintes, veulent un traitement définitif (pour éliminer complètement la pathologie)

  • Lorsque l’endométriose a récidivé, souvent à plusieurs reprises

REMARQUE : Il s’agit de la version grand public. MÉDECINS : AFFICHER LA VERSION PROFESSIONNELLE
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