Les femmes peuvent présenter une infertilité si leurs ovaires ne libèrent pas un ovule chaque mois, comme cela se produit généralement pendant un cycle menstruel.
Les problèmes d’ovulation peuvent provenir d’un dysfonctionnement d’une partie du cerveau et des glandes qui contrôlent l’ovulation, d’un dysfonctionnement des ovaires, ou d’un syndrome des ovaires polykystiques.
Les femmes peuvent déterminer si l’ovulation se produit ou non, et estimer sa survenue en relevant leur température corporelle ou en utilisant des kits de prédiction à la maison.
Les médecins utilisent l’échographie ou des analyses d’urine ou de sang pour évaluer les problèmes d’ovulation.
Les médicaments, généralement le clomifène ou le létrozole, peuvent souvent stimuler l’ovulation, mais cela n’aboutit pas toujours à une grossesse.
(Voir aussi Présentation de l’infertilité.)
Chez la femme, l’infertilité est souvent provoquée par un problème d’ovulation.
Causes des dysfonctionnements de l’ovulation
L’appareil génital féminin est contrôlé par des régions du cerveau qui comprennent l’hypothalamus, l’hypophyse, et par les ovaires et d’autres glandes, telles que les glandes surrénales et la glande thyroïdienne. Les problèmes d’ovulation (libération d’un ovule) surviennent lorsque l’une des parties du système ne fonctionne pas correctement. Par exemple :
L’hypothalamus peut ne pas sécréter suffisamment d’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH). La GnRH est nécessaire pour stimuler l’hypophyse afin qu’elle produise l’hormone lutéinisante et l’hormone folliculo-stimulante, les hormones qui stimulent les ovaires et l’ovulation.
La quantité d’hormone lutéinisante et d’hormone folliculo-stimulante produite par l’hypophyse s’avère faible.
Les ovaires produisent des œstrogènes en trop petite quantité.
L’hypophyse produit de la prolactine, une hormone qui stimule la production de lait maternel, en trop grande quantité. Des taux élevés de prolactine (hyperprolactinémie) peuvent faire baisser le taux des hormones qui stimulent l’ovulation. Les niveaux de prolactine peuvent être élevés à cause d’une tumeur de l’hypophyse (prolactinome), qui est presque toujours bénigne.
D’autres glandes peuvent présenter un dysfonctionnement. Par exemple, les glandes surrénales peuvent produire une quantité trop importante d’hormones masculines (comme la testostérone), ou la thyroïde peut produire en trop grande ou trop faible quantité les hormones thyroïdiennes. Ces hormones contribuent à maintenir l’équilibre entre l’hypophyse et les ovaires.
Les problèmes d’ovulation peuvent découler de nombreux troubles.
La cause la plus fréquente de problèmes d’ovulation chroniques est
Le syndrome des ovaires polykystiques, qui se caractérise généralement par des règles irrégulières, un gain de poids excessif, de l’acné, et une pilosité corporelle excessive (due à une production excessive d’hormones mâles par les ovaires).
Les autres causes des problèmes d’ovulation incluent :
Pratique intensive de sport
Certains médicaments (y compris les œstrogènes et les progestatifs et certains antidépresseurs)
Perte de poids excessive
Stress psychologique
Dans de rares cas, la cause est une ménopause précoce, c’est-à-dire l’épuisement prématuré de la réserve d’ovules.
Un problème d’ovulation est souvent la cause de l’infertilité chez les femmes ayant des problèmes de règles irrégulières ou absentes (aménorrhée). C’est parfois le cas des femmes qui ont des règles régulières, mais qui ne présentent pas de symptômes prémenstruels, tels qu’une tension mammaire, une pesanteur pelvienne et des troubles de l’humeur.
Changements pendant le cycle menstruel
Le cycle menstruel est régulé par l’interaction complexe des hormones : les hormones lutéinisantes, les hormones folliculo-stimulantes et les hormones sexuelles féminines, les œstrogènes et la progestérone. Le cycle menstruel se compose de trois phases :
Le cycle menstruel commence par le saignement menstruel (menstruation), qui marque le premier jour de la phase folliculaire. Au début de la phase folliculaire, les taux d’œstrogènes et de progestérone sont bas. En conséquence, les couches superficielles de la muqueuse utérine (endomètre), qui s’est épaissie, se délitent et sont évacuées, et le saignement menstruel apparaît. À ce stage, le taux de l’hormone folliculo-stimulante augmente légèrement, induisant le développement de nombreux follicules. Chaque follicule contient un ovule. Plus tard au cours de cette phase, lorsque le taux d’hormone folliculo-stimulante diminue, un seul follicule continue à se développer. Ce follicule produit les œstrogènes. Au fur et à mesure que la phase folliculaire se poursuit, l’augmentation du taux d’œstrogènes entraîne un épaississement de la muqueuse utérine. La phase ovulatoire débute par la montée du taux de l’hormone lutéinisante et de l’hormone folliculo-stimulante. L’hormone lutéinisante stimule la libération de l’ovule (ovulation), qui se produit habituellement 32 à 36 heures après le début du pic hormonal. Le taux d’œstrogènes est maximal à ce stade, et commence alors l’augmentation du taux de progestérone. Pendant la phase lutéale, les taux d’hormone lutéinisante et d’hormone folliculo-stimulante diminuent. Le follicule rompu après avoir libéré l’ovule se referme et forme le corps jaune qui sécrète la progestérone. Pendant presque toute cette phase, le taux d’œstrogènes est élevé. La progestérone et les œstrogènes provoquent l’épaississement progressif de la muqueuse utérine en préparation d’une éventuelle fécondation. Si l’ovule n’est pas fécondé, le corps jaune dégénère et ne produit plus de progestérone, le taux d’œstrogènes diminue, la muqueuse utérine dégénère et s’élimine, les saignements menstruels se produisent (début d’un nouveau cycle). |
Diagnostic des dysfonctionnements de l’ovulation
Un enregistrement du moment des règles de la femme
Kit de prédiction de l’ovulation à faire chez soi
Parfois, relevé quotidien de la température corporelle
Échographie
Analyses de sang ou d’urine
Les médecins demandent aux femmes de décrire leurs règles (historique menstruel), y compris la fréquence des règles et leur durée. En fonction des informations fournies, il peut être en mesure de déterminer si la femme ovule ou non.
La méthode la plus précise que les femmes puissent utiliser à domicile est le kit de prédiction de l’ovulation. Ce kit détecte une augmentation du taux d’hormone lutéinisante dans l’urine dans les 24 à 36 heures qui précèdent l’ovulation. Pour obtenir un résultat plus précis, certains kits mesurent également les sous-produits de l’œstrogène. L’urine est analysée pendant plusieurs jours consécutifs au milieu du cycle menstruel.
Une autre méthode pour repérer l’ovulation consister à relever sa température quotidienne au repos (température corporelle basale). Dans la mesure du possible, il lui est demandé d’utiliser un thermomètre pour la température corporelle basale conçu pour les femmes qui essaient de tomber enceintes ou, si ce n’est pas le cas, un thermomètre au mercure. Les thermomètres électroniques sont les moins précis. Le meilleur moment est en général immédiatement après le réveil et avant de sortir du lit. Un abaissement de la température corporelle basale indique une ovulation imminente. Une élévation de la température supérieure à 0,5 °C indique en général que l’ovulation a eu lieu. Cependant, cette méthode prend beaucoup de temps et n’est ni fiable ni précise.
Le médecin peut déterminer avec précision la survenue ou non de l’ovulation, et sa date. Les méthodes incluent :
Échographie
Mesure du taux de progestérone dans le sang, ou du taux de l’un de ses sous-produits dans l’urine
Une augmentation nette des taux de progestérone ou de ses sous-produits indique que l’ovulation a eu lieu.
Le médecin peut réaliser d’autres analyses pour vérifier les troubles qui provoquent les problèmes d’ovulation. Par exemple, il peut mesurer les taux de testostérone dans le sang pour vérifier le syndrome des ovaires polykystiques.
Traitement des dysfonctionnements de l’ovulation
Traitement de la cause, sous réserve d’identification
Un médicament pour stimuler l’ovulation
Les troubles sous-jacents (comme le syndrome des ovaires polykystiques ou un excès de prolactine), s’ils sont identifiés, sont traités.
Un médicament, tel que le clomifène, le létrozole ou des gonadotrophines humaines, peut généralement stimuler l’ovulation. Le choix des médicaments dépend du trouble spécifique en cause. Si la cause de l’infertilité est une ménopause précoce, l’ovulation ne peut pas être stimulée ni par le clomifène ni par les gonadotrophines humaines.
Clomifène
Si l’ovulation n’a pas eu lieu depuis longtemps, le clomifène est en général choisi. Quelques jours après le début des saignements menstruels, la femme prend du clomifène par voie orale pendant 5 jours. Avant le début du traitement, la femme doit généralement recevoir des hormones afin d’induire un saignement menstruel. En général, l’ovulation se produit 5 à 10 jours après l’arrêt du clomifène et les règles apparaissent au bout de 14 à 16 jours après l’ovulation. Le clomifène n’est pas efficace pour traiter tous les troubles de l’ovulation. Il est par contre le plus efficace en cas de syndrome des ovaires polykystiques.
Si la femme n’a pas de règles après le traitement par clomifène, elle doit effectuer un test de grossesse. Si elle n’est pas enceinte, elle doit recommencer le traitement. La dose de clomifène est augmentée au fur et à mesure des cycles jusqu’à l’apparition d’une ovulation ou jusqu’à l’atteinte de la dose maximale. Une fois la dose stimulant l’ovulation déterminée, la femme continue le traitement pendant quatre cycles complémentaires. La majorité des femmes se trouvent ainsi enceintes vers le quatrième cycle d’ovulation. Bien que l’ovulation se produise chez 75 à 80 % environ des femmes traitées par clomifène, seules 40 à 50 % environ de celles qui ovulent seront enceintes. Environ 5 % de celles-ci auront des grossesses multiples, généralement gémellaires.
Les effets indésirables du clomifène comprennent des bouffées de chaleur, un ballonnement abdominal, une tension mammaire, des nausées, des troubles visuels et des céphalées.
Moins de 1 % des femmes traitées par clomifène développent un syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Ce syndrome entraîne une hypertrophie ovarienne avec une importante extravasation sanguine vers l’abdomen. Ce syndrome peut mettre la vie de la femme en danger. Pour essayer de la prévenir, les médecins prescrivent la dose minimale efficace de clomifène et, dès que les ovaires commencent à augmenter de volume, ils arrêtent le traitement.
Le clomifène n’est utilisé qu’après avoir exclu toute grossesse, car son utilisation peut entraîner des anomalies congénitales quand il est utilisé précocement dans une grossesse.
Létrozole
Le létrozole est un inhibiteur de l’aromatase. Les inhibiteurs de l’aromatase bloquent la production d’œstrogènes. Ils sont généralement utilisés dans le traitement du cancer du sein chez les femmes qui sont ménopausées. Le létrozole peut être utilisé à la place du clomifène pour stimuler l’ovulation.
Chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques et d’obésité, le létrozole peut être plus efficace que le clomifène pour stimuler l’ovulation. Aucune donnée ne suggère que le létrozole est plus efficace que le clomifène chez les femmes qui ne sont pas atteintes du syndrome des ovaires polykystiques.
Tout comme le clomifène, la prise de létrozole commence quelques jours après le début des règles, par voie orale pendant 5 jours. Si l’ovulation ne se produit pas, une dose plus élevée est utilisée au fur et à mesure des cycles jusqu’à l’apparition d’une ovulation ou jusqu’à ce que la dose maximale ait été atteinte.
Le létrozole a moins d’effets secondaires que le clomifène. Les effets indésirables les plus fréquents du létrozole sont la fatigue et les étourdissements.
Le létrozole n’est utilisé qu’après avoir exclu toute grossesse car son utilisation peut entraîner des anomalies congénitales quand il est utilisé précocement dans une grossesse.
Gonadotrophines humaines
Si une femme n’ovule pas ou ne tombe pas enceinte pendant le traitement par clomifène ou par létrozole, il est possible de tenter une hormonothérapie avec des gonadotrophines humaines par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Les gonadotrophines humaines contiennent l’hormone folliculo-stimulante et parfois l’hormone lutéinisante. Ces hormones stimulent la maturation des follicules des ovaires permettant ainsi l’ovulation. Les follicules sont des cavités remplies de liquide, chacune d’entre elles renfermant un ovule. L’échographie permet d’évaluer la maturation des follicules.
Lorsque les follicules sont arrivés à maturité, le médecin procède à la stimulation de l’ovulation en administrant par voie intraveineuse une autre hormone, l’hormone gonadotrophine chorionique humaine. La gonadotrophine chorionique humaine est produite pendant la grossesse et est similaire à l’hormone lutéinisante, qui est normalement libérée au milieu du cycle menstruel. De façon alternative, un agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) peut être utilisé pour stimuler l’ovulation, en particulier chez les femmes présentant un risque élevé de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Les agonistes de la GnRH sont une forme synthétique d’une hormone produite par le corps (GnRH).
Si les gonadotrophines humaines sont utilisées au moment opportun, l’ovulation se produit chez plus de 95 % des femmes, mais seuls 50 à 75 % d’entre elles qui ovulent tomberont enceintes. Après un traitement par les gonadotrophines humaines, 10 à 30 % environ des grossesses sont multiples, le plus souvent gémellaires.
Les gonadotrophines humaines sont onéreuses, et leurs effets secondaires peuvent être sérieux, aussi les médecins surveillent de près la femme au cours du traitement. Environ 10 à 20 % des femmes traitées par gonadotrophines humaines développent un syndrome d’hyperstimulation ovarienne modéré à sévère.
Si une femme présente un risque élevé d’avoir plusieurs fœtus ou de développer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne, il est plus sûr de ne pas utiliser de médicament pour stimuler l’ovulation. Cependant, s’il est nécessaire de stimuler l’ovulation, l’utilisation d’un agoniste de la GnRH est plus sûre que l’utilisation de la gonadotrophine chorionique humaine.
Autres médicaments
Chez certaines femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques, la metformine (un médicament utilisé pour traiter les personnes atteintes de diabète) est parfois utilisée pour stimuler l’ovulation. Ces femmes comprennent celles qui sont nettement en surpoids (dont l’indice de masse corporelle est supérieur à 35) et celles atteintes de syndrome des ovaires polykystiques et de diabète ou de prédiabète (leur taux de sucre dans le sang est élevé, mais pas suffisamment pour qu’elles soient qualifiées de diabétiques). Cependant, même chez ces femmes, le clomifène est généralement plus efficace que la metformine et tout aussi efficace que la metformine associée au clomifène pour stimuler l’ovulation.
Si l’hypothalamus ne sécrète pas l’hormone de libération des gonadotrophines, il est possible de la remplacer par sa version synthétique (appelée acétate de gonadoréline), administrée par voie intraveineuse. Ce médicament, comme l’hormone naturelle, stimule l’hypophyse à fabriquer les hormones qui stimulent l’ovulation. Le risque d’hyperstimulation ovarienne étant faible avec ce traitement, une surveillance stricte n’est donc pas nécessaire. Toutefois, ce médicament n’est pas disponible aux États-Unis.
Quand l’infertilité est due à une hyperprolactinémie (taux élevés de l’hormone de la prolactine), le médicament de choix est un médicament dont l’action est similaire à celle de la dopamine, appelé antidopaminergique, tel que la bromocriptine ou la cabergoline. (La dopamine est une substance chimique qui inhibe généralement la production de prolactine.)
