Incontinence urinaire chez les enfants

Les causes de l’incontinence urinaire varient selon qu’elle se produit le jour ou plutôt la nuit.

Dans le cadre de l’incontinence nocturne (énurésie nocturne), la plupart des cas ne découlent pas d’un trouble médical, mais résultent d’une combinaison de facteurs, dont

• Un retard de développement

• Un apprentissage inachevé de la propreté

• Une vessie qui se contracte avant d’être complètement pleine

• Trop boire avant le coucher

• Des problèmes à se réveiller (par exemple, ceux qui ont un sommeil très profond)

• Des antécédents familiaux (si un des parents souffrait d’incontinence nocturne, il y a 30 % de risque que sa descendance en souffre aussi ; ce risque atteint 70 % si les deux parents en souffraient)

Environ 30 % des cas sont causés par un trouble médical sous-jacent. Les facteurs déterminants comprennent certains troubles qui déclenchent une incontinence diurne en plus de troubles qui augmentent la quantité d’urine. Ces troubles comprennent le diabète sucré, le déficit en arginine-vasopressine (diabète insipide central), le diabète insipide néphrogénique et la drépanocytose (et parfois le trait drépanocytaire).

En ce qui concerne l’incontinence diurne, les causes courantes comprennent :

• Une vessie qui est irritée en raison d’une infection des voies urinaires ou parce qu’elle subit une pression (par exemple, un rectum plein à cause d’une constipation)

• Une vessie hyperactive

• Un reflux urétro-vaginal (également appelé miction vaginale), qui peut se produire chez les filles qui urinent dans une position inadéquate ou qui ont des plis dermiques, ce qui entraîne une accumulation dans le vagin pendant la miction, puis une fuite quand elles se lèvent.

• Des anomalies anatomiques (souvent causées par des malformations congénitales, par exemple, un uretère mal placé chez les filles ou une obstruction congénitale des voies urinaires)

• Une faiblesse du sphincter urinaire, qui contrôle l’écoulement de l’urine de la vessie (par exemple, en raison d’une anomalie de la moelle épinière)

• Une vessie qui ne se vide pas complètement (vessie neurogène) en raison d’une malformation de la moelle épinière ou du système nerveux

Dans les deux types d’incontinence, le stress, les troubles déficitaires de l’attention avec ou sans hyperactivité, ou une infection des voies urinaires, peuvent augmenter le risque d’incontinence.

Chez les enfants souffrant d’incontinence urinaire, certains signes et caractéristiques sont préoccupants. À savoir :

• Des signes ou des soupçons d’abus sexuels

• Une soif excessive, un volume excessif d’urine, et/ou une perte de poids

• Incontinence pendant la journée chez les enfants âgés de 6 ans ou plus

• Des signes de lésions nerveuses, en particulier au niveau des jambes

• Des signes d’anomalie de la colonne vertébrale

• Incontinence récente chez les enfants qui sont propres depuis plus d’un an

Les signes de lésion nerveuse au niveau des jambes incluent une faiblesse ou une difficulté de mouvement dans une jambe ou les deux et des plaintes indiquant une « sensation bizarre » au niveau des jambes.

Les signes d’anomalie au niveau de la colonne vertébrale incluent une fossette ou une touffe de cheveux inhabituelle dans le milieu ou le bas du dos.

Les enfants chez qui on constate des signes avant-coureurs doivent être immédiatement conduits chez un médecin expérimenté dans le traitement des enfants, sauf si le seul signe alarmant s’avère être une incontinence diurne chez les enfants de 6 ans ou plus. Ces enfants devront finir par voir un médecin, mais un retard d’une semaine ou plus n’est pas grave.

Les médecins s’intéresseront tout d’abord aux symptômes observés chez l’enfant ainsi qu’à ses antécédents médicaux. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Le résultat de l’analyse des antécédents médicaux et de l’examen clinique suggère la cause de l’incontinence et les éventuels examens médicaux nécessaires (voir le tableau Quelques causes et caractéristiques de l’incontinence nocturne chez les enfants et le tableau Quelques causes et caractéristiques de l’incontinence diurne chez les enfants).

Pour recueillir les antécédents médicaux, le médecin pose des questions sur l’apparition des symptômes, le calendrier des symptômes et pour savoir si les symptômes sont continus (c’est-à-dire, un écoulement constant) ou intermittents. Il peut s’avérer utile que les parents inscrivent le moment, la fréquence et le volume d’urine (un journal de la miction), ainsi que la fréquence, taille et la consistance des selles (un journal des selles), dans un journal. On tient compte aussi de la position adoptée pendant la miction et la force du jet d’urine.

Certains symptômes révélateurs d’une cause comprennent :

• Une diminution de la fréquence des selles et/ou la présence de selles dures ou anormalement volumineuses (constipation)

• Une fièvre, des douleurs abdominales, des douleurs en urinant et une urgence mictionnelle accrue (infection des voies urinaires)

• Des démangeaisons autour de l’anus, du rectum ou du vagin (oxyurose)

• Uriner fréquemment et produire un grand volume d’urine (déficit en arginine-vasopressine [diabète insipide central], diabète insipide néphrogénique ou diabète sucré)

• Des ronflements ou des pauses respiratoires pendant le sommeil et une somnolence excessive pendant la journée (apnée du sommeil)

Les médecins posent également des questions sur d’éventuels traumatismes à la naissance ou malformations congénitales (comme le spina bifida), troubles nerveux, troubles rénaux ou infections des voies urinaires.

Les médecins examinent l’enfant pour dépister d’éventuels signes d’abus sexuels qui, bien que rares, constituent une cause grave à côté de laquelle il ne faut pas passer.

S’il y a des antécédents familiaux de « pipi au lit » (énurésie nocturne) ou des troubles urologiques, ils doivent être portés à l’attention des médecins. Les médecins posent également des questions sur les facteurs de stress qui correspondent au début des symptômes, y compris les difficultés à l’école, avec des amis, ou à la maison (notamment les éventuelles difficultés conjugales des parents). Bien que l’incontinence ne soit pas un trouble psychologique, une brève période d’incontinence peut se produire pendant des périodes de stress psychologique.

Le médecin demande si l’enfant ressent une faiblesse au niveau des jambes lorsqu’il court ou qu’il est debout.

Le médecin réalise ensuite un examen clinique. L’examen débute par ce qui suit:

• Un examen des signes vitaux pour dépister de la fièvre (peut indiquer une infection urinaire), une perte de poids et une soif excessive (peuvent indiquer un diabète), et de l’hypertension (peut indiquer des troubles rénaux)

• Un examen de la tête et du cou à la recherche d’une éventuelle hypertrophie des amygdales, d’une respiration par la bouche, ou d’une faible croissance (peut indiquer une apnée du sommeil)

• Un examen de l’abdomen pour détecter d’éventuelles masses qui indiqueraient une rétention des selles, ou une vessie pleine

• Un examen des organes génitaux chez les filles pour dépister d’éventuelles adhérences (lorsque les lèvres vaginales se collent), cicatrices ou signes de sévices sexuels

• Examen des organes génitaux chez les garçons à la recherche d’une irritation ou de lésions sur le pénis ou autour de l’anus ou du rectum

• Un examen de la colonne vertébrale pour détecter une anomalie quelconque (par exemple, une touffe de poils ou une fossette à la base de la colonne vertébrale)

• Un examen neurologique pour évaluer la force des jambes, la sensibilité, les réflexes tendineux, et d’autres réflexes (comme l’effleurement de l’anus pour voir s’il se resserre [clin d’œil anal] et, chez les garçons, une caresse légère sur la face interne des cuisses pour voir si les testicules remontent [réflexe crémastérien]).

• Un toucher rectal peut être effectué lors de l’examen clinique pour détecter une constipation ou une diminution du tonus rectal

Souvent, les médecins peuvent en diagnostiquer la cause grâce aux antécédents, à l’examen clinique, aux analyses d’urine et à une culture d’urine. Les médecins peuvent réaliser d’autres examens en fonction de ce qu’ils trouvent au cours de l’évaluation (voir le tableau Quelques causes et caractéristiques de l’incontinence nocturne chez les enfants et le tableau Quelques causes et caractéristiques de l’incontinence diurne chez les enfants). Par exemple, pour aider à diagnostiquer le diabète sucré et le diabète insipide, les médecins font des analyses de sang et d’urine pour vérifier les taux de sucre et d’électrolytes. Pour diagnostiquer une infection des voies urinaires, les médecins prescrivent une analyse d’urine et une mise en culture.

Si une maladie congénitale est suspectée, une échographie des reins et de la vessie, et des radiographies de la colonne vertébrale peuvent s’avérer nécessaires. L’échographie peut également être utilisée pour déterminer la taille du rectum. Une radiographie de l’abdomen peut être réalisée pour confirmer la présence d’une grande quantité de selles.

Une radiographie spéciale de la vessie et des reins, appelée urétrocystographie rétrograde et mictionnelle, peut également être utile. Pour ce test, un colorant est injecté dans la vessie à l’aide d’un cathéter, ce qui permet de voir l’anatomie de l’appareil urinaire, ainsi que la direction de l’écoulement urinaire.

Les médecins disent généralement aux parents de commencer par des modifications comportementales pour leur enfant. Ces modifications comprennent :

• Limiter la quantité de boissons ingérées par l’enfant le soir ; 80 % des liquides quotidiens doivent être consommés avant 17 h

• Limiter les liquides 2 heures avant le coucher

• Uriner 2 fois de suite avant le coucher (double miction)

• Prise en charge appropriée de la constipation

La stratégie la plus efficace à long terme est une alarme « pipi au lit ». Cette stratégie est contraignante, mais le taux de réussite peut atteindre les 70 % lorsque les enfants sont motivés à arrêter de mouiller leur lit, et que la famille est en mesure de suivre le programme. 4 mois d’utilisation nocturne peuvent s’avérer nécessaires pour voir disparaître les symptômes. Les parents ne doivent pas punir les enfants qui font pipi au lit. La punition ne fait qu’entraver le traitement et entraîner une mauvaise estime de soi.

Chaque année, l’énurésie tend à disparaître sans traitement chez environ 15 % des enfants affectés au fur et à mesure de leur croissance.

Les médicaments par voie orale, tels que la desmopressine (DDAVP) et l’imipramine, peuvent réduire le nombre d’épisodes d’énurésie. Cependant, l’énurésie recommence chez la plupart des enfants lorsque les médicaments sont arrêtés. Les parents et les enfants doivent être avertis de ce risque pour que l’enfant ne soit pas démoralisé si l’énurésie recommence. L’imipramine est à présent rarement administrée car elle peut, dans de rares cas, entraîner une mort subite.

Les consignes générales comprennent :

• Recours à des exercices de rétention en cas d’urgence (pour renforcer le sphincter urinaire)

• Augmentation graduelle du temps entre les visites aux toilettes (si l’enfant est supposé avoir une faiblesse du muscle de la vessie ou un dysfonctionnement de la miction)

• Modification du comportement (par exemple, retarder les mictions) par le renforcement positif et la miction programmée

• Rappel aux enfants d’uriner à l’aide d’une horloge qui vibre ou émet une alarme (il est préférable d’attribuer le rôle du rappel à un parent)

• Utiliser des méthodes qui découragent la rétention d’urine dans le vagin (par exemple, s’asseoir à l’envers sur la cuvette ou avec les genoux bien écartés)

• Apprendre aux enfants comment pratiquer une activité physique et contrôler les muscles du plancher pelvien (utérus, vagin, vessie, urètre et rectum) et les muscles de l’abdomen pour favoriser une miction coordonnée (à l’aide de biofeedback)

Les exercices de rétention en cas d’urgence impliquent de dire aux enfants d’aller à la salle de bain dès qu’ils se sentent l’envie d’uriner. Mais une fois dans la salle de bain, on leur demande de retenir l’urine aussi longtemps qu’ils le peuvent. Quand ce n’est plus possible, ils doivent commencer à uriner, puis s’arrêter et recommencer à uriner un peu toutes les quelques secondes. Cet exercice renforce le sphincter urinaire et augmente la confiance des enfants lorsqu’ils arrivent à se rendre à la salle de bain avant d’avoir un accident. Cet exercice devrait être enseigné après examen de l’enfant par un médecin.

Les petites filles qui présentent une fusion se voient prescrire une crème qui contient des œstrogènes.

Certains médicaments administrés par voie orale peuvent aider les enfants qui ont une incontinence diurne. L’oxybutynine et la toltérodine peuvent aider si le problème est dû à des spasmes de la vessie. La solifénacine, la darifénacine et le mirabégron peuvent aider les enfants qui ont une vessie hyperactive.