Au cours des 20 premières semaines de grossesse, 20 à 30 % des femmes ont un saignement vaginal. Pour beaucoup de ces femmes, il y a un problème avec la grossesse, mais certaines femmes ont des saignements légers ou des pertes et ont une grossesse normale et saine. Pour environ la moitié des femmes présentant des saignements, la grossesse se termine par une fausse couche. Si la fausse couche ne se produit pas immédiatement, des problèmes sont susceptibles d’apparaître plus tard au cours de la grossesse. Par exemple, le poids à la naissance du bébé peut être faible, la grossesse peut entraîner la mort in utero (mort fœtale après 20 semaines de grossesse), ou le bébé peut naître prématurément (naissance prématurée) ou décéder pendant ou peu après la naissance. Si le saignement est abondant, la tension artérielle peut diminuer dangereusement, provoquant un état de choc. Cependant, de nombreuses femmes présentant un léger saignement en début de grossesse vivent ensuite une grossesse et un accouchement ordinaires.
La quantité du saignement peut aller de pertes sanguines légères à très importantes. La perte de grandes quantités de sang est toujours préoccupante ; cependant, un saignement léger ou modéré peut également indiquer un trouble grave. Les femmes présentant des saignements vaginaux doivent contacter leur médecin.
Causes des saignements vaginaux en début de grossesse
Les saignements vaginaux en début de grossesse peuvent être dus à des troubles en relation avec la grossesse (obstétricaux) ou sans lien avec elle (voir le tableau Certaines causes et caractéristiques des saignements vaginaux en début de grossesse).
La cause la plus fréquente de saignements vaginaux en début de grossesse est la suivante :
Fausse couche (également appelée avortement spontané)
Un saignement vaginal peut signifier qu’une fausse couche est possible, mais parfois le saignement s’arrête et la grossesse se poursuit sans aucun problème. Lorsqu’une fausse couche survient, elle se produit généralement en plusieurs étapes. Tout d’abord, il y a un saignement. Des crampes apparaissent ensuite, qui peuvent être sévères et le saignement peut devenir abondant. La femme évacue alors généralement la grossesse et peut voir le tissu de la grossesse sortir du vagin.
Parfois, une fausse couche ne provoque aucun symptôme et est décelée lorsque le fœtus est examiné lors d’une consultation médicale régulière (avortement manqué). Si une femme suspecte une fausse couche, elle doit contacter son médecin. Parfois, les femmes peuvent faire une fausse couche chez elles, mais si la douleur ou les saignements sont importants, ou si le tissu de la grossesse n’est pas complètement évacué, elles ont besoin d’un traitement médicamenteux ou d’une intervention pour s’assurer qu’elles sont en sécurité et que la grossesse est complètement évacuée.
Le contenu de l’utérus peut être infecté avant, pendant ou après la fausse couche (avortement septique).
La cause la plus dangereuse de saignements vaginaux en début de grossesse est la suivante :
Grossesse anormalement implantée (grosse extra-utérine), c’est-à-dire une grossesse qui ne s’est pas développée à l’endroit habituel dans l’utérus, par exemple, dans l’une des trompes de Fallope
Une grossesse extra-utérine met la vie en danger. Une grossesse implantée en dehors de l’utérus ne se développe pas normalement. À mesure que la grossesse se développe dans une trompe de Fallope ou une autre partie du corps (comme l’ovaire, le col de l’utérus, une ancienne cicatrice de césarienne dans l’utérus ou l’abdomen), elle peut provoquer une rupture de cette partie. Il en résulte des douleurs intenses et des saignements abondants, qui peuvent entraîner des dommages graves, voire la mort de la femme enceinte. Lorsqu’une grossesse extra-utérine est diagnostiquée, le traitement consiste à mettre fin à la grossesse avec des médicaments ou à la retirer par voie chirurgicale.
Une autre cause potentiellement dangereuse, mais moins fréquente, est la rupture d’un kyste du corps jaune. Après la libération d’un ovule par l’ovaire, la structure qui l’a libéré (corps jaune) peut se remplir de liquide ou de sang au lieu de se décomposer et de disparaître, comme c’est le cas habituellement.
Facteurs de risque
Pour une fausse couche, les facteurs de risque comprennent les suivants :
Âge supérieur à 35 ans
Une ou plusieurs fausses couches lors de grossesses précédentes
Consommation de drogues, telles que la cocaïne, ou éventuellement d’autres substances, telles que l’alcool
Anomalies de l’utérus, telles que fibromes, cicatrisation ou utérus de forme anormale
Pour la grossesse extra-utérine, les facteurs de risque comprennent :
Antécédents de grossesse extra-utérine (facteur de risque le plus important)
Intervention chirurgicale abdominale antérieure, en particulier une procédure de stérilisation permanente (ligature des trompes)
Anomalies des trompes de Fallope
Utilisation active d’un dispositif intra-utérin (DIU)
Fécondation in vitro pour concevoir la grossesse en cours
Les autres facteurs de risque de grossesse extra-utérine comprennent les antécédents d’infection sexuellement transmissible ou de maladie pelvienne inflammatoire, l’utilisation en cours de contraceptifs oraux à base d’œstrogènes/de progestatifs, le tabagisme, la stérilité et des antécédents de fausse couche ou d’interruption volontaire de grossesse (avortement).
Évaluation des saignements vaginaux en début de grossesse
Les médecins déterminent d’abord si la cause des saignements vaginaux est une grossesse extra-utérine.
Signes avant-coureurs
Chez les femmes enceintes qui présentent des saignements vaginaux en début de grossesse, les symptômes suivants sont préoccupants :
Évanouissements, étourdissements ou accélération du rythme cardiaque (symptômes qui suggèrent une tension artérielle très basse)
Perte de grandes quantités de sang, ou de sang contenant des tissus ou de larges caillots
Douleurs abdominales aiguës qui s’aggravent lorsque la femme bouge ou change de position
Fièvre, frissons et pertes vaginales contenant du pus mêlé à du sang
Quand consulter un médecin
Les femmes présentant des signes avant-coureurs doivent consulter immédiatement un médecin.
Les femmes qui ne présentent pas de signes avant-coureurs doivent consulter un médecin dans les 48 à 72 heures.
Que fait le médecin
Le médecin pose des questions à propos des symptômes et des antécédents médicaux (notamment à propos des grossesses, fausses couches et avortements précédents, et des facteurs de risque de grossesse extra-utérine et de fausse couche). Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les observations faites par le médecin pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique l’aiguillent souvent sur la cause de la douleur et les examens complémentaires à réaliser le cas échéant (voir le tableau Certaines causes et caractéristiques des saignements vaginaux en début de grossesse).
Le médecin pose des questions sur les saignements :
L’intensité des saignements (par exemple, combien de serviettes hygiéniques sont utilisées en une heure)
Le passage de caillots ou de tissus
La présence de douleurs avec les saignements
En cas de douleurs en plus des saignements vaginaux, les médecins demandent à quel moment et comment elles ont commencé, où elles sont situées, combien de temps elles durent, si elles sont aiguës ou sourdes, et si elles sont constantes ou intermittentes.
Lors de l’examen clinique, les médecins vérifient d’abord la présence de fièvre et de signes de perte de sang importante, tels qu’une accélération du rythme cardiaque et une tension artérielle basse. Ils pratiquent ensuite un examen pelvien pour vérifier si le col de l’utérus (partie inférieure de l’utérus) a commencé à s’ouvrir (se dilater) pour permettre le passage du fœtus. Si des tissus (provenant éventuellement d’une fausse couche) sont détectés, ils sont enlevés et envoyés en laboratoire pour analyse.
Les médecins appuient aussi doucement sur l’abdomen afin de voir si celui-ci est sensible au toucher.
Examens
Lors de l’examen, les médecins utilisent un appareil manuel d’échographie Doppler, placé sur l’abdomen de la femme, pour vérifier les battements de cœur du fœtus.
Si un test de grossesse à domicile s’avère positif, mais que la grossesse n’a pas été confirmée par un professionnel de santé, un test de grossesse urinaire est effectué par un médecin.
Une fois la grossesse confirmée, plusieurs examens sont pratiqués :
Groupe sanguin et statut Rhésus (positif ou négatif)
Généralement échographie
Généralement, des analyses de sang pour mesurer une hormone (gonadotrophine chorionique humaine ou HCG) produite par le placenta au début de la grossesse
Le statut Rhésus est déterminé, car une femme enceinte Rhésus négatif doit être traitée avec de l’immunoglobuline Rho(D) en cas de saignements vaginaux. Ce traitement est nécessaire afin d’empêcher son organisme de produire des anticorps susceptibles d’attaquer les globules rouges du fœtus lors des grossesses suivantes (voir Incompatibilité Rhésus).
Si le saignement est important (plus de 200 ml environ), les médecins réalisent également une numération formule sanguine (NFS) ou d’autres examens pour vérifier s’il y a un problème avec la capacité du sang à coaguler normalement ou si une transfusion sanguine est nécessaire.
Une échographie est généralement réalisée à l’aide d’une sonde à ultrasons insérée dans le vagin. L’échographie peut détecter une grossesse dans l’utérus et des battements cardiaques après environ 6 semaines de grossesse. Si aucun battement de cœur n’est détecté au-delà de cette période, une fausse couche est diagnostiquée. Si des battements cardiaques sont détectés, une fausse couche est beaucoup moins probable, mais peut toujours se produire.
L’échographie peut également permettre d’identifier :
Toutes les parties du placenta ou des autres tissus liés à la grossesse restées dans l’utérus, même après une fausse couche
Parfois, une grossesse extra-utérine, selon l’endroit où elle est située et sa taille
Grossesse anormale, telle qu’une grossesse môlaire
La mesure des taux de HCG aide les médecins à interpréter les résultats de l’échographie et à distinguer une grossesse normale d’une grossesse extra-utérine. Si l’on craint qu’une femme ait une grossesse extra-utérine, les taux de hCG sont mesurés fréquemment et l’échographie est répétée si nécessaire.
Une rupture de grossesse extra-utérine est une urgence. Si la probabilité d’une rupture de grossesse extra-utérine est modérée ou élevée, les médecins peuvent être amenés à pratiquer une intervention chirurgicale. Dans les situations menaçant le pronostic vital, il peut être nécessaire de réaliser une intervention chirurgicale en urgence avant même de réaliser des analyses de sang ou une échographie. Les médecins peuvent généralement pratiquer une petite incision sous le nombril et insérer une sonde optique (laparoscope) dans l’abdomen afin d’observer directement l’utérus et les structures environnantes (laparoscopie), et ainsi déterminer s’il s’agit d’une grossesse extra-utérine. Parfois, ils pratiquent une grande incision dans la partie inférieure de l’abdomen (laparotomie).
Traitement des saignements vaginaux en début de grossesse
Bien que les médecins recommandent habituellement à la patiente de rester couchée lorsqu’une fausse couche semble possible, il n’est pas prouvé que ce repos alité aide à empêcher la fausse couche. L’arrêt des rapports sexuels est conseillé, bien qu’ils ne soient pas clairement liés aux fausses couches.
Si le saignement est abondant, si la patiente entre en état de choc ou si une grossesse extra-utérine rompue est probable, l’une des premières choses que font les médecins est d’insérer un large cathéter dans une veine de façon à pouvoir transfuser du sang rapidement. Une intervention chirurgicale est pratiquée immédiatement en cas de rupture d’une grossesse extra-utérine.
Si le saignement est dû à un trouble particulier, ce trouble est traité lorsque cela est possible.
Points clés
La cause de saignement la plus fréquente en début de grossesse est la fausse couche.
La cause de saignement vaginal la plus grave est la grossesse extra-utérine.
Une femme enceinte doit consulter un médecin immédiatement si elle présente une accélération du rythme cardiaque, des évanouissements ou des étourdissements.
Des analyses de sang pour déterminer le statut Rhésus de la patiente sont réalisées, car lorsqu’une femme enceinte Rhésus négatif présente des saignements vaginaux, il faut lui administrer de l’immunoglobuline Rho(D) afin d’empêcher son organisme de produire des anticorps susceptibles d’attaquer les globules rouges du fœtus lors de ses grossesses suivantes.
