Les escarres sont des plaies cutanées provoquées par une mauvaise irrigation sanguine liée à une pression prolongée.
Les escarres résultent souvent d’une pression associée à une traction exercée sur la peau, une friction et une humidité, en particulier, dans les régions osseuses.
Le diagnostic est en général basé sur l’examen clinique.
Le traitement inclut le nettoyage, la réduction de la pression sur la zone touchée, des pansements spéciaux, et parfois des antibiotiques et/ou une chirurgie.
Avec un traitement approprié précoce, les escarres cicatrisent souvent bien.
Un repositionnement fréquent et des soins méticuleux de la peau sont les meilleures façons de prévenir les escarres.
Les médecins appellent généralement ces lésions « lésions de pression », car le stade le plus léger (voir la rubrique Symptômes) ne provoque pas réellement d’escarre.
Les escarres surviennent lorsqu’un lit, un fauteuil roulant, un plâtre, une attelle, un dispositif artificiel mal ajusté (prothèse) ou un autre objet exerce une pression sur la peau. Les zones les plus touchées par les escarres sont celles où l’os se trouve près de la peau, comme au niveau des hanches, du coccyx, des talons, des chevilles et des coudes, mais elles peuvent apparaître n’importe où.
Les escarres prolongent le séjour à l’hôpital ou en maison de santé. Elles peuvent engager le pronostic vital si elles ne sont pas traitées ou si des pathologies sous-jacentes empêchent leur cicatrisation.
On estime que, chaque année, 2,5 millions de personnes développent des escarres aux États-Unis, ce qui génère un poids financier important pour la population et le système de santé. Le nombre de personnes touchées est en augmentation, principalement en raison du vieillissement de la population.
En 2019, les escarres ont causé 24 400 décès dans le monde.
Sites fréquemment touchés par les escarres
Facteurs de risque
Les facteurs de risque d’escarres comprennent les suivants :
Âge supérieur à 65 ans
Mobilité réduite
Exposition à long terme à des irritants cutanés (tels que les selles ou les urines)
Capacité altérée de cicatrisation des plaies en raison d’une affection telle qu’un régime alimentaire inadapté, le diabète, la maladie artérielle périphérique ou l’insuffisance veineuse
Perte de sensation due à des lésions nerveuses (ces personnes ne ressentent pas l’inconfort ou la douleur, qui les inciterait à changer de position)
Les escarres sont plus fréquentes chez les adultes âgés, car leur peau a tendance à être plus fine et à guérir moins rapidement. Les escarres se développent souvent après une hospitalisation pour un autre problème médical qui limite la capacité de la personne à se déplacer ou à changer de position.
Les escarres peuvent apparaître chez les personnes de tous âges, alitées, en fauteuil ou incapables de changer seules de position. Les personnes présentant des lésions nerveuses ou une paralysie sont exposées à un risque accru de développer des escarres. Elles peuvent également se développer chez les enfants présentant des altérations neurologiques sévères qui limitent leurs mouvements, telles que le spina bifida, l’infirmité motrice cérébrale et les lésions de la moelle épinière.
Un régime alimentaire inadapté majore le risque d’escarres et ralentit leur guérison. Les personnes dénutries peuvent ne pas avoir suffisamment de graisse corporelle pour protéger les tissus. Par ailleurs, la peau cicatrise mal si les personnes sont dénutries, particulièrement si elles sont carencées en protéines, en vitamine C ou en zinc.
Le saviez-vous ?
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Causes des escarres
Parmi les causes qui contribuent au développement des escarres, on peut citer :
Pression
Traction
Friction
Humidité
Pression
La pression sur la peau, particulièrement sur ou entre les régions osseuses, qui réduit ou coupe la circulation sanguine vers la peau. La pression peut être provoquée par un lit, un fauteuil roulant, un plâtre, une attelle, un dispositif artificiel mal ajusté (prothèse) ou un autre objet. En cas d’apport insuffisant de sang pendant plus de quelques heures, les cellules de la peau meurent, en partant des couches les plus externes (épiderme) vers les plus profondes. La peau nécrosée se déchire et forme une plaie ouverte ou un ulcère.
La plupart des personnes ne développent pas d’escarres, parce qu’elles changent de position continuellement, sans s’en apercevoir, même en dormant. Cependant, certaines ne sont pas en mesure de bouger normalement et courent donc un risque plus élevé de développer une escarre. Il s’agit des personnes paralysées, dans le coma, très faibles, sous sédation ou immobilisées. Les personnes paralysées et dans le coma sont soumises à un risque particulier, car elles ne peuvent pas bouger ou ressentir la douleur, qui, dans des conditions normales, incite les personnes à bouger ou à demander à être tournées.
Traction
La traction est une force exercée latéralement sur la peau. Elle réduit également la circulation sanguine vers la peau.
La traction se produit, par exemple, lorsque les personnes sont placées en position inclinée (lorsqu’elles sont assises sur un lit incliné, par exemple) et que leur peau est étirée. Les muscles et les tissus sous la couche supérieure de la peau sont étirés vers le bas par la gravité, mais les couches supérieures de la peau restent en contact avec la surface extérieure (comme le linge de lit). Si la peau est étirée, on obtient un effet très proche de celui de la compression.
Friction
La friction est le frottement de la peau contre les vêtements ou la literie. Elle peut entraîner ou aggraver les escarres. La friction répétée peut faire disparaître les couches cutanées superficielles. Cette friction cutanée peut se produire, par exemple, si les personnes sont déplacées par traction de manière répétée à travers le lit.
Humidité
L’humidité peut augmenter la friction cutanée et fragilise ou endommage la couche supérieure protégeant la peau, si la peau y est exposée pendant une longue période. À titre d’exemple, la peau peut être en contact prolongé avec la transpiration, l’urine (en raison d’une incontinence urinaire) ou les selles (en raison d’une incontinence fécale).
Symptômes des escarres
Chez la plupart des personnes, les escarres sont douloureuses et s’accompagnent de démangeaisons. Cependant, en cas de troubles sensoriels, les escarres, même sévères, ne provoquent aucune douleur.
Les escarres sont classées en quatre stades (I à IV), selon la gravité des lésions des tissus mous. Les escarres bénignes ne progressent pas forcément vers les stades plus graves. Parfois, elles passent inaperçues jusqu’au stade III ou IV.
Stade I : Sur une peau claire, la peau est rouge ou rose. Sur une peau foncée, il peut n’y avoir aucun changement de la couleur de la peau.
La peau peut être plus chaude, plus froide, plus dure, plus molle ou plus sensible que la peau avoisinante qui n’est pas affectée par la pression. À ce stade, un véritable ulcère n’est pas encore présent (la peau n’est pas rompue).
Stade II : La plaie est peu profonde, avec une base rose à rouge. Une partie de la peau peut être arrachée et des cloques peuvent apparaître. Les tissus plus profonds sous l’escarre ne sont pas visibles.
Stade III : La peau qui recouvre l’escarre est usée. La plaie peut parfois aller jusqu’à la couche de graisse, mais les structures plus profondes situées sous l’escarre, telles que les muscles et les os, ne sont pas visibles.
Stade IV : La peau est entièrement érodée, ce qui rend visibles les structures profondes situées sous l’escarre, telles que les muscles, les tendons et les os.
Photo : Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies ; avec l’autorisation de l’auteur.
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Inclassable : Parfois, les médecins ne peuvent pas déterminer le stade de développement des escarres. Par exemple, les escarres couvertes de débris ou d’une surface épaisse et croûteuse (plaque nécrotique) ne peuvent pas être classées, sauf si la plaie est débridée ou la plaque nécrotique est retirée.
Lésions de pression des tissus profonds : Ces lésions désignent des zones de couleur pourpre à marron de peau lésée ou non lésée ou des vésicules remplies de sang provoquées par des lésions des tissus mous sous-jacents. La zone peut être plus ferme, plus molle, plus chaude ou plus froide que le tissu avoisinant.
Lésions de pression liées à un dispositif médical : Ces lésions résultent de l’utilisation de dispositifs conçus et appliqués à des fins thérapeutiques. L’utilisation prolongée de dispositifs médicaux, en particulier s’ils sont mal placés ou mal ajustés, peut provoquer des lésions de la peau ou des muqueuses (les surfaces humides qui tapissent l’intérieur de certaines parties du corps).
Par exemple, les masques ou les tuyaux utilisés pour les personnes qui ont besoin d’oxygène peuvent provoquer des escarres sur l’arête du nez, les oreilles, l’arrière de la tête ou tout autre endroit où le masque ou le tuyau exerce une pression. Des prothèses dentaires mal ajustées ou une sonde endotrachéale mal fixée peuvent provoquer des escarres à l’intérieur de la bouche. Ces lésions correspondent généralement aux contours ou à la forme du dispositif.
Les médecins sont généralement en mesure de déterminer le stade des lésions de pression liées à un dispositif médical sur la peau, mais pas sur les muqueuses.
Complications des escarres
Les infections bactériennes sont les complications les plus fréquentes des escarres. Si les escarres sont infectées, elles peuvent dégager une odeur désagréable. Du pus peut être visible dans l’escarre ou autour de l’escarre. La zone qui entoure l’escarre peut devenir rouge ou chaude, et la douleur peut s’aggraver si l’infection s’étend à la peau environnante et aux tissus situés sous la peau. Certaines personnes peuvent avoir de la fièvre. L’infection retarde la guérison des ulcérations peu profondes et peut potentiellement être mortelle pour les escarres plus profondes.
Les escarres infectées qui ne cicatrisent pas peuvent également provoquer une cellulite et la formation de tractus sinusaux. La cellulite est une infection bactérienne qui se propage et qui touche la peau et ses tissus sous-jacents. Les tractus sinusaux sont des passages qui connectent la zone infectée de la surface cutanée ou l’escarre à d’autres structures, notamment les structures profondes. Par exemple, un tractus sinusal issu d’une escarre proche du pelvis peut se connecter à l’intestin (ce raccord anormal est appelé fistule). L’infection peut même pénétrer dans l’os (ostéomyélite) ou dans une articulation (arthrite infectieuse), ou se propager rapidement et détruire les muscles et d’autres tissus profonds (fasciite nécrosante).
Dans certains cas graves, l’infection peut se répandre dans tout l’organisme par voie sanguine (bactériémie), entraîner une fièvre ou des frissons, et plus tard s’étendre au cerveau (méningite) et au cœur (endocardite).
Diagnostic des escarres
Examen clinique
Évaluation du stade de l’escarre
Évaluation nutritionnelle
Parfois, analyses de sang et imagerie par résonance magnétique
Les médecins peuvent généralement diagnostiquer les escarres en faisant un examen clinique et en inspectant l’aspect et la localisation des escarres.
La profondeur et la gravité des escarres étant difficiles à déterminer, les médecins ou le personnel de santé formé classent et photographient les escarres pour suivre leur progression ou leur cicatrisation. Les médecins utilisent des critères spécifiques pour déterminer la manière dont cicatrise une escarre.
Les médecins évaluent également l’état nutritionnel des personnes en les examinant et en leur posant des questions sur leur alimentation et l’évolution de leur poids.
En cas d’escarres, en particulier de stade III ou IV, des analyses de sang sont parfois réalisées. Parfois, un échantillon de sang est mis en culture pour déterminer si l’infection s’est propagée dans la circulation sanguine.
Les personnes en dénutrition subissent une évaluation plus approfondie.
Lorsque les escarres ne cicatrisent pas, les médecins suspectent souvent une complication, telle qu’une infection. En cas de suspicion d’ostéomyélite, les médecins font des analyses de sang et souvent une imagerie par résonance magnétique (IRM). Pour confirmer l’ostéomyélite, les médecins peuvent être amenés à prélever un petit échantillon (biopsie) d’os pour voir si des bactéries s’y développent (culture).
Traitement des escarres
Réduction de la pression
Nettoyage et pansage de plaie
Contrôle de la douleur
Contrôle de l’infection
Bonne nutrition
Parfois, chirurgie
Le traitement d’une escarre est beaucoup plus difficile que sa prévention.
Les objectifs thérapeutiques principaux sont de soulager la pression au niveau des escarres, de nettoyer et de panser les plaies de manière appropriée, de contrôler l’infection et de fournir une nutrition adéquate. Parfois, une chirurgie est nécessaire pour fermer les plaies importantes.
Réduction de la pression
Pour réduire la pression sur la peau, les personnes doivent être bien positionnées, à l’aide de dispositifs de protection et de surfaces de soutien. Au premier stade, les escarres guérissent spontanément lorsque l’on supprime la pression.
Un changement de position fréquent (et la sélection de la position appropriée) est la principale méthode utilisée pour réduire la pression. Les personnes alitées doivent être tournées au moins toutes les 1 à 2 heures et, en position latérale, doivent être placées à un angle par rapport au matelas qui évite la pression directe sur les hanches. L’élévation de la tête de lit doit être minimale pour éviter les effets de la traction. Lorsque les personnes sont tournées, pour éviter une friction inutile, des dispositifs de levage ou des draps doivent être utilisés pour lever les personnes au lieu de les traîner. Les médecins peuvent demander aux soignants de suivre un planning écrit pour organiser et documenter les changements de position. Les personnes placées dans un fauteuil doivent être repositionnées toutes les heures et encouragées à changer de position par elles-mêmes si elles le peuvent toutes les 15 minutes. Sinon, les soignants doivent aider ces personnes à changer de position.
Le matelassage de protection, comme les coussins, les cales en mousse et les protecteurs de talon, peuvent être placés entre et/ou sous les genoux, les chevilles et les talons lorsque les personnes sont allongées sur le dos ou sur le côté. Les régions osseuses, comme les talons et les coudes, peuvent être protégées avec des tissus doux, comme des cales en mousse et des protections pour talon. Des coussins de fauteuil confortables sont fournis aux personnes qui peuvent s’asseoir sur un fauteuil.
Des surfaces de soutien, comme un matelas en mousse ou d’un autre type, installées sous les personnes alitées peuvent être modifiées pour réduire la pression. Elles sont utilisées dans les hôpitaux, les maisons de santé, et parfois au domicile des personnes. Les surfaces de soutien sont classées en fonction de leur mode de fonctionnement (électrique ou non). Les surfaces statiques ne nécessitent pas d’électricité, contrairement aux surfaces dynamiques.
Les surfaces statiques incluent les surmatelas et matelas à air, en mousse, en gel et à eau. Les matelas en mousse alvéolée ne sont pas efficaces pour soulager la pression. En général, les surfaces statiques augmentent la zone sur laquelle le poids est réparti, ce qui permet de réduire la pression et la traction. Les surfaces statiques sont traditionnellement utilisées pour prévenir les escarres ou pour traiter les escarres de stade I.
Les surfaces dynamiques incluent des matelas à air à pressions variables, des matelas à faible perte d’air et les matelas fluidisés à air. Les matelas à air à pressions variables ont des cellules d’air qui sont alternativement gonflées et dégonflées par une pompe, qui déplace la pression de soutien d’un site à un autre. Les matelas à faible perte d’air sont des coussins géants perméables à l’air, constamment gonflés avec de l’air. Le débit d’air a un effet asséchant sur les tissus. De l’air circule dans les matelas fluidisés à air. Ils diminuent la macération et sont rafraîchissants. Les surfaces dynamiques sont utilisées si une escarre ne cicatrise pas lorsqu’une surface statique est utilisée.
Nettoyage et pansage de plaie
Pour cicatriser, les escarres doivent être nettoyées, les cellules mortes doivent être retirées (ce processus est appelé « débridement ») et des pansements doivent être appliqués.
La plaie est nettoyée à chaque changement de pansement. Les professionnels de soins de santé rincent (irriguent) souvent la lésion, particulièrement ses crevasses profondes, avec du sérum physiologique pour détacher et retirer les débris non visibles.
Il peut être nécessaire de retirer des tissus nécrosés avec un scalpel, une solution chimique, un bain à remous (hydrothérapie), un pansement spécial ou une biochirurgie (en utilisant des larves médicales pour retirer le tissu nécrosé). Le retrait des tissus nécrosés est généralement indolore, car ceux-ci ne transmettent plus la douleur. Les tissus sains adjacents peuvent être douloureux.
Les pansements sont utilisés pour protéger la lésion et favoriser la cicatrisation. Ils sont utilisés pour certaines escarres de stade I et pour toutes les autres escarres. Si la peau est lésée, les médecins ou les infirmières évaluent la localisation et l’état de la plaie pour recommander le type de pansement adapté. La quantité de liquide suintant des escarres permet de déterminer le type de pansement le plus adapté.
Les films transparents ou les hydrogels aident à protéger les escarres de stade I ou les escarres superficielles peu suintantes ou couvertes d’une croûte, ce qui permet à ces dernières de cicatriser plus rapidement. Les films transparents et les hydrogels sont changés tous les trois à sept jours.
Les plaques d’hydrocolloïdes (qui retiennent l’oxygène et l’humidité) protègent les escarres et assurent un excellent milieu de cicatrisation des plaies peu suintantes. Ces plaques peuvent être laissées en place pendant une semaine, selon la quantité de liquide drainé.
Les alginates (à base d’algues), qui se présentent sous forme de compresses, de cordes, de rubans et de pansements en hydrofibres, sont utilisés pour les escarres fortement suintantes et pour contrôler les saignements après un débridement chirurgical. Les alginates peuvent être utilisés pendant sept jours consécutifs, mais doivent être changés plus tôt s’ils sont saturés de liquide.
Les pansements en mousse peuvent être utilisés sur les escarres qui suintent différentes quantités de liquide. Les pansements de mousse doivent être changés tous les trois à quatre jours. Les versions imperméables protègent les escarres de la transpiration, de l’urine et des selles.
Contrôle de la douleur
Les escarres peuvent provoquer une douleur importante.
Les médecins essaient généralement de traiter la douleur avec du paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) plutôt qu’avec des opioïdes. Les opioïdes entraînent une sédation, qui elle-même provoque l’immobilité.
Contrôle de l’infection
Les infections superficielles peuvent parfois être traitées avec des antibiotiques appliqués directement sur la peau. Les médecins administrent également des antibiotiques par voie orale ou intraveineuse en cas de propagation de l’infection aux tissus plus profonds, à la peau autour de l’escarre, à l’os, ou à la circulation sanguine.
L’ostéomyélite est difficile à guérir et nécessite de nombreuses semaines de traitement antibiotique par voie intraveineuse.
Nutrition
La dénutrition est fréquente chez les personnes présentant des escarres. Une alimentation suffisante est importante pour favoriser la guérison des plaies et prévenir l’apparition de nouvelles lésions. Un régime riche en protéines bien équilibré est recommandé. Une évaluation par un nutritionniste est souvent utile pour les personnes sous-alimentées. Chez les personnes qui ne mangent pas suffisamment pour satisfaire leurs besoins nutritionnels, il peut être nécessaire de les alimenter par sonde (alimentation par sonde) ou par voie intraveineuse (alimentation intraveineuse, voir traitement de la dénutrition).
Par ailleurs, si les personnes sont carencées en vitamine, des doses supplémentaires de cette vitamine sont administrées.
Chirurgie
Les escarres profondes sont difficiles à traiter. Elles doivent parfois être fermées avec des greffes de peau et de lambeaux de peau et parfois de muscle. Dans ces interventions, le tissu sain, plus épais, bien vascularisé, est chirurgicalement repositionné pour recouvrir la zone lésée.
Les greffes de peau sont utiles pour les escarres larges et profondes. Les lambeaux de peau et de muscle sont utilisés pour fermer les escarres étendues sur des zones osseuses (généralement la base de la colonne vertébrale, les hanches et l’extrémité supérieure du fémur).
La chirurgie peut améliorer la qualité de vie dans certains cas. La chirurgie n’est cependant pas toujours un succès, particulièrement pour les adultes âgés fragiles qui sont dénutris et présentent d’autres troubles.
Pronostic des escarres
Le pronostic pour les escarres au stade précoce est excellent si les personnes ont reçu un traitement approprié en temps utile, mais la cicatrisation prend généralement des semaines. Après 6 mois de traitement, plus de 70 % des escarres de stade II, 50 % des escarres de stade III et 30 % des escarres de stade IV sont rétablies.
Les escarres se développent souvent chez des personnes recevant des soins insuffisants, qui ont des troubles qui altèrent la cicatrisation des plaies (tels que le diabète ou la dénutrition), ou les deux. Sans soins méticuleux constants des escarres et le traitement des autres troubles et complications, le pronostic à long terme est défavorable, même si les escarres ont cicatrisé.
Prévention des escarres
Repositionnement fréquent
Hygiène et soins cutanés méticuleux
Maintien du mouvement
La prévention est la meilleure stratégie thérapeutique contre les escarres. Dans la grande majorité des cas, la prévention passe par une hygiène méticuleuse prodiguée par tous les personnels soignants, comme les infirmiers et les aides-soignants, mais aussi la famille.
Le repositionnement fréquent est la meilleure manière d’éviter les escarres. Les personnes qui ne sont pas mobiles doivent être repositionnées fréquemment. Par exemple, les personnes alitées doivent être repositionnées au moins toutes les 1 à 2 heures. Les personnes qui sont placées dans un fauteuil doivent être repositionnées toutes les heures. Si elles en sont capables, elles doivent être encouragées à changer de position par elles-mêmes toutes les 15 minutes.
Chaque jour, les soignants doivent étroitement inspecter la peau à la recherche de signes précoces de rougeur ou de décoloration. Tout signe de rougeur ou de dyschromie dans des zones de pression impliquer de changer les personnes de position et de les garder couchées ou assises sur le côté opposé, tant que l’emplacement modifié n’a pas repris sa couleur normale.
Le saviez-vous ?
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Les soins dermatologiques sont essentiels pour empêcher les escarres. La peau doit être maintenue propre et sèche, car la macération augmente le risque d’escarres. La peau sèche a moins tendance à adhérer aux tissus et à provoquer une friction ou une traction. Après nettoyage, la peau doit être séchée par tapotements doux (en évitant de frotter la peau). L’utilisation de crèmes épaisses qui protègent la peau sous-jacente contre l’humidité peut prévenir l’apparition d’escarres. Pour les personnes alitées, les draps et les vêtements doivent être changés fréquemment pour maintenir un environnement propre et sec. L’amidon de maïs peut permettre aux micro-organismes de se développer et ne doit pas être utilisé, mais le talc pur peut être utilisé dans les zones soumises à des frottements.
Les zones osseuses (comme les talons et les coudes) peuvent être protégées avec des tissus doux, comme des cales en mousse et des protections pour talon. Un matelassage protecteur, des oreillers ou une peau de mouton peuvent être utilisés pour séparer les surfaces du corps. On peut utiliser des lits, matelas et coussins de fauteuil particuliers pour diminuer la pression et soulager les personnes en fauteuil roulant ou alitées. Les médecins ou les infirmières sont en mesure d’indiquer le type de matelas ou d’oreiller le plus adapté. Il faut savoir que ces mesures ne permettent pas d’éliminer complètement l’appui et ne remplacent pas les changements fréquents de position.
Le mouvement constitue une partie importante de la prévention des escarres. Les personnes qui ont des difficultés à se déplacer ou qui sont immobilisées sont exposées à un risque de développer des escarres. L’activité doit donc être encouragée. Les médicaments qui induisent le sommeil (sédatifs) doivent être réduits ou évités, car les personnes somnolentes sont moins susceptibles de changer de position.
