Traitement des troubles cutanés

Les principaux agents nettoyants sont les savons, les détergents et les solvants (substances liquides en mesure de dissoudre d’autres substances). Le savon est le nettoyant le plus utilisé, mais les détergents sont également utilisés. Les savons sont des agents lavants et émulsifiants contenant un certain type de substance grasse ou de lessive, tandis que les détergents sont fabriqués à partir de produits pétroliers. Certains savons assèchent la peau, mais d’autres renferment une crème et assèchent moins la peau.

Les shampooings pour bébés étant d’excellents agents lavants et étant généralement peu agressifs pour la peau, ils sont idéaux pour nettoyer les plaies, les coupures, les éraflures et les zones autour des yeux. Les personnes atteintes de psoriasis, d’eczéma ou d’autres troubles cutanés caractérisés par la présence de squames (particules de la couche cutanée) peuvent utiliser des shampooings pour bébés afin d’éliminer les squames. Cependant, les lésions suintantes ne doivent habituellement être nettoyées qu’avec de l’eau ou des savons non agressifs. Les détergents ou les savons « agressifs » peuvent irriter la peau.

De nombreuses substances chimiques peuvent être ajoutées aux agents nettoyants. Par exemple, on ajoute dans certains savons des substances antibactériennes. En général, les savons antibactériens ne sont pas le gage d’une meilleure hygiène et ne préviennent pas les maladies. Leur utilisation quotidienne peut perturber l’équilibre physiologique normal de la peau sur laquelle se développent certaines bactéries. Les shampooings antipelliculaires et les lotions peuvent contenir d’autres substances antibactériennes, telles que de la pyrithione de zinc, du sulfure de sélénium ou des extraits de goudron, qui se révèlent utiles dans le cadre du traitement des lésions squameuses, de l’eczéma et du psoriasis du cuir chevelu.

L’eau est le principal solvant des produits nettoyants. Parmi les solvants se trouve la vaseline, qui permet de débarrasser la peau des substances ne pouvant être éliminées à l’eau et au savon, comme le goudron. De petites quantités d’alcool peuvent être employées en toute sécurité pour nettoyer la peau avant toute injection ou prise de sang. Les gels hydroalcooliques sont utiles pour l’hygiène quotidienne des mains, lorsque le lavage des mains au savon n’est pas possible. D’autres solvants, comme l’acétone (utilisé pour enlever le vernis à ongles), l’essence et les diluants pour peintures, ne sont employés que dans de rares cas pour nettoyer la peau. Ces solvants dissolvent les substances huileuses naturellement présentes sur la peau, provoquant un assèchement et une irritation cutanée. Ils peuvent également être absorbés par la peau et provoquer une intoxication.

De nombreux types de préparations différents permettent de protéger la peau. La barrière cutanée apportée par les huiles et les pommades peut protéger une peau égratignée ou irritée en la maintenant hydratée. Les poudres peuvent préserver la peau en cas de frottement avec d’autres zones cutanées (au niveau des plis) ou avec les vêtements. Les pansements hydrocolloïdes synthétiques protègent des escarres (plaies liées à un alitement prolongé ou escarres de décubitus) et d’autres zones cutanées mises à vif. Les écrans solaires et les filtres solaires reflètent, absorbent ou filtrent la lumière ultraviolette nuisible.

Les crèmes hydratantes rétablissent l’hydratation et la couche lipidique de la peau. Le meilleur moment pour appliquer un agent hydratant est le moment où la peau est déjà mouillée, par exemple, immédiatement après le bain ou la douche. Les agents hydratants contiennent en général de la glycérine, une huile minérale ou de la vaseline et sont disponibles sous forme de lotions, de crèmes, de pommades et d’huiles de bain. Certains agents hydratants contiennent des substances hydratantes plus actives comme l’urée, l’acide lactique et l’acide glycolique. Les crèmes froides sont des émulsions hydratantes composées de substances grasses (par exemple, cire d’abeille) et d’eau vendues sans ordonnance.

Une humidité excessive dans des zones où la peau frotte contre d’autres zones cutanées peut provoquer une irritation et des lésions cutanées (macération), en particulier, dans les plis où l’environnement est souvent plus chaud et plus humide. Les zones les plus fréquemment touchées sont celles situées entre les orteils ou entre les fesses, sous les aisselles ou au niveau de l’aine et sous les seins et dans les plis cutanés du ventre. Ces zones chaudes et humides constituent un milieu fertile pour le développement d’infections, principalement d’infections mycosiques (par des champignons) et bactériennes.

Les agents asséchants les plus utilisés sont l’amidon de maïs et le talc en poudre. Ces poudres absorbent l’humidité sur la surface de la peau. La majeure partie des préparations à base de talc ne diffèrent que par leur parfum et leur emballage. Le talc en poudre est plus efficace que l’amidon de maïs, mais n’est plus utilisé dans les poudres pour bébé car il peut provoquer des granulomes (un type d’inflammation chronique) dans les poumons lorsqu’il est inhalé. Il n’est pas recommandé d’utiliser du talc en poudre au niveau des organes génitaux féminins en raison du risque éventuel de cancer. L’amidon de maïs est un bon agent asséchant, mais il peut parfois entraîner des infections mycosiques. Des poudres superabsorbantes sont parfois requises pour assécher des zones très humides, par exemple au niveau de l’aine ou des aisselles.

Les solutions contenant des sels d’aluminium sont des agents asséchants que l’on trouve fréquemment dans les anti-transpirants en vente libre. Des produits sur ordonnance contenant des sels d’aluminium en plus grande quantité sont disponibles pour traiter la transpiration excessive.

Les produits astringents sont des agents asséchants liquides qui rétrécissent et contractent la peau. La solution astringente la plus fréquemment utilisée est la solution d’acétate d’aluminium. Généralement appliqués avec des pansements ou en bains, les produits astringents sont utilisés pour traiter l’eczéma infectieux, les lésions cutanées suintantes et les escarres. L’hamamélis est également un astringent en vente libre bien connu.

Une maladie cutanée s’accompagne souvent de démangeaisons. Des démangeaisons et une douleur légère peuvent parfois être contrôlées avec des agents en vente libre, tels que du camphre, du menthol, de la pramoxine, de l’oxyde de zinc, ou (sur ordonnance aux États-Unis) un mélange de lidocaïne et de prilocaïne. La calamine est un agent apaisant commun qui contribue à soulager les démangeaisons et peut également aider à assécher la peau.

Les antihistaminiques, qui bloquent certains types de réactions allergiques, sont parfois inclus dans les préparations locales afin de soulager les démangeaisons associées aux réactions allergiques. La doxépine est un antihistaminique local indiqué dans de nombreuses pathologies. Comme l’antihistaminique nommé diphénhydramine (fréquent dans de nombreuses préparations locales en vente libre) peut déclencher une réaction allergique lorsqu’il est administré par voie cutanée, les médecins ne le recommandent généralement pas. La prise d’antihistaminiques par voie orale ne semble pas être associée à ce type de réaction cutané, si bien que les antihistaminiques oraux sont préférés aux antihistaminiques locaux pour soulager les démangeaisons. La benzocaïne, un anesthésique utilisé pour soulager les démangeaisons, peut également déclencher des réactions allergiques et n’est donc pas recommandée.

Les corticoïdes sont les principaux médicaments locaux utilisés dans le cadre du traitement de l’inflammation (gonflement, démangeaisons et rougeur) de la peau. Ils s’avèrent très efficaces dans le cadre du traitement des éruptions cutanées dues aux réactions inflammatoires ou allergiques liées à un contact cutané avec du sumac grimpant, des métaux, des vêtements, des médicaments, l’eczéma, et bien d’autres encore. Parce qu’ils entraînent une diminution de la résistance aux infections bactériennes et mycosiques (effet immunosuppresseur), les corticoïdes ne doivent en général pas être appliqués sur des zones infectées ou sur des plaies. Pour les troubles de type acnéique, les corticoïdes locaux ne sont pas très efficaces et induisent parfois, à l’inverse, une éruption de type acnéique. Les corticoïdes sont parfois associés à des médicaments antimycosiques pour permettre de réduire les rougeurs et les démangeaisons tout en éradiquant le champignon.

Les corticoïdes locaux sont disponibles sur le marché sous forme de lotions, de crèmes, de pommades, de solutions, de mousses, d’huiles, de gels et de pansements. Les crèmes sont plus efficaces lorsqu’elles sont appliquées en massage léger jusqu’à pénétration complète. En général, les pommades offrent l’effet le plus puissant. Le type et la concentration des corticoïdes dans la préparation déterminent l’effet global. Les préparations contenant moins de 1 % d’hydrocortisone peuvent être achetées sans ordonnance. Néanmoins, les bénéfices des concentrations de 0,5 % ou moins sont faibles. Les corticoïdes locaux de forte activité sont prescrits sur ordonnance. Les médecins prescrivent en général des corticoïdes puissants dans un premier temps, puis, lorsqu’une amélioration est observée, des corticoïdes moins puissants. En général, les corticoïdes locaux sont appliqués 2 à 3 fois par jour en couche fine, mais les formulations plus puissantes ne doivent être appliquées qu’une fois par jour.

Les corticoïdes doivent être utilisés avec précaution dans les zones où la peau est fine, comme le visage, les aisselles et les parties génitales, et dans les zones de contact peau-peau naturel, comme les aisselles et l’aine. Les médecins utilisent généralement des corticoïdes de faible activité dans ces zones sensibles, pendant quelques jours à une semaine, au maximum. Une utilisation prolongée (supérieure à 1 mois) sur une zone donnée peut entraîner des lésions cutanées, des vergetures, des éruptions de type acnéique ainsi que, parfois, une réaction cutanée allergique (dermatite de contact allergique) au corticoïde lui-même. Une dermatite périorale (éruption cutanée rouge et inégale autour de la bouche et du menton) et parfois une dermatite périorbitaire (éruption autour des yeux) font partie des effets secondaires. Elles sont plus fréquentes avec des formulations d’activité moyenne ou élevée utilisées sur le visage et, moins couramment, avec des formulations de faible activité. Chez les enfants, les formulations de forte activité peuvent inhiber les fonctions de la glande surrénale, lorsqu’elles sont utilisées sur des zones cutanées étendues, ou lorsqu’elles sont utilisées pendant de longues périodes, en particulier sous des pansements occlusifs (étanches à l’air et à l’eau).

Lorsqu’une dose plus forte de corticoïde local est nécessaire pour un bouton ou une zone peu étendue qui ne répond pas au traitement, les médecins peuvent injecter le corticoïde par voie sous-cutanée ou appliquer un ruban de plastique imbibé d’un corticoïde nommé flurandrénolide.

L’alternative thérapeutique consiste à déposer, sur la couche de corticoïde local, préalablement appliquée sur les lésions cutanées, un film de plastique fin, comme celui que l’on achète pour un usage domestique (pansement occlusif). Le film plastique augmente l’absorption et l’efficacité du traitement et est, en général, laissé en place toute la nuit. Ces pansements sont en général réservés à certains troubles comme le psoriasis et l’eczéma sévères. Les risques associés à l’utilisation des corticoïdes sous un pansement occlusif incluent notamment le développement d’un bouton de chaleur (miliaire), d’un amincissement cutané (atrophie), de vergetures (stries), l’apparition de vaisseaux sanguins rouges et dilatés sur la surface cutanée (télangiectasies), une éruption semblable à de l’acné et des infections bactériennes ou mycosiques.

D’autres médicaments topiques qui ne sont pas des corticoïdes, comme le tacrolimus, le pimécrolimus et le crisaborole, peuvent également être utilisés pour soulager l’inflammation, en particulier chez les personnes atteintes d’eczéma.

Plusieurs produits phytothérapeutiques auxquels sont attribuées des vertus anti-inflammatoires, dont les plus connus sont la camomille et le calendula, sont couramment utilisés dans les produits du commerce, mais leur efficacité n’est pas bien établie. En général, les produits phytothérapeutiques et « naturels » ne sont pas standardisés et sont souvent responsables de réactions cutanées allergiques et irritantes.

Les préparations à base de goudron sont des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui sont des dérivés de la fabrication de la houille. Elles ralentissent la division des cellules cutanées et sont utiles pour traiter les troubles responsables d’une surproduction cutanée (squames) comme le psoriasis. Les effets secondaires incluent l’irritation, l’inflammation des follicules (folliculite), des taches sur les vêtements et le mobilier et une sensibilité à la lumière du soleil (photosensibilisation). Elles ne doivent pas être utilisées sur une peau infectée.

Les virus, les bactéries, les champignons et les parasites peuvent infecter la peau. La méthode préventive la plus efficace consiste à laver soigneusement la peau à l’aide d’eau et de savon. Les agents désinfectants plus puissants sont fréquemment utilisés par les infirmières et les médecins pour se désinfecter les mains et éviter de transmettre des infections aux personnes. Les préparations antibactériennes sont utilisées par voie cutanée avant une chirurgie pour réduire le nombre de bactéries présentes sur la peau et prévenir les infections postopératoires.

Lorsqu’une infection cutanée survient, elle peut être traitée avec des médicaments locaux ou systémiques en fonction de la gravité et du type d’infection diagnostiqué ou suspecté. Les agents anti-infectieux locaux incluent des antibiotiques, des antimycosiques et des insecticides.

Les antibiotiques locaux sont peu utilisés. La clindamycine et l’érythromycine sont les plus efficaces en traitement complémentaire de l’acné. Le métronidazole local et, parfois, le sulfacétamide, la clindamycine et l’érythromycine en application locale sont utilisés pour la rosacée. La mupirocine ainsi que la rétapamuline et l’ozénoxacine, des antibiotiques locaux, peuvent être utilisées pour traiter l’impétigo (une infection staphylococcique de la peau).

Les antibiotiques vendus sans ordonnance comme la bacitracine et la polymyxine ont été remplacés par du pétrolatum topique (par exemple, Vaseline^®) lors des soins postopératoires du site de biopsie cutanée et pour prévenir l’infection des égratignures, brûlures légères et abrasions. Ces antibiotiques en vente libre, et en particulier la néomycine, peuvent entraîner une réaction allergique (dermatite de contact). Le pétrolatum est aussi efficace que ces antibiotiques et ne provoque pas de réaction allergique.

Les antimycosiques locaux fonctionnent plutôt bien pour traiter différentes infections mycosiques cutanées (comme la dermatophytose ou le pied d’athlète). Cependant, ces traitements locaux sont peu efficaces pour traiter les infections mycosiques des ongles. En général, les infections des ongles sont traitées avec des antimycosiques oraux (généralement de la terbinafine), mais la récidive est très fréquente, même après un traitement oral.

Les insecticides (comme la perméthrine et le malathion) sont utilisés pour traiter les infestations de poux et la gale.

Les antiseptiques locaux non antibiotiques permettent d’arrêter ou de ralentir la prolifération des microbes (tels que les virus, les champignons et les bactéries) sur la peau et sont donc considérés comme anti-infectieux (antimicrobiens). Ils incluent les solutions d’iode (comme la povidone iodée et le clioquinol), le violet de gentiane, les préparations à base d’argent (comme le nitrate d’argent et la sulfadiazine argentique), l’hypochlorite de sodium et la pyrithione de zinc.

L’iode est utilisé pour préparer la peau avant une chirurgie. Le violet de gentiane est utilisé lorsqu’un antiseptique bon marché est nécessaire. Les préparations d’argent (comme la sulfadiazine argentique) sont efficaces pour traiter les brûlures et les ulcères et possèdent des propriétés antimicrobiennes puissantes. Différents pansements pour plaies sont imbibés d’argent. L’hypochlorite de sodium possède des propriétés antiseptiques et est utilisé dans certains sprays désinfectants et gels douche. La pyrithione de zinc est également un antimycosique et un ingrédient fréquent dans les shampooings contre les pellicules provoquées par le psoriasis ou la dermatite séborrhéique.

Les plaies en cours de cicatrisation ne doivent normalement pas être traitées avec des antiseptiques locaux autres que l’argent, car ils sont irritants et tendent à tuer la régénération de tissu fragile (tissu de granulation).

Les kératolytiques sont des agents qui ramollissent et décollent la couche cornée de l’épiderme (stratum corneum), facilitant ainsi l’écaillage et la desquamation de la couche supérieure de la peau (exfoliation). Il s’agit, notamment, de l’acide salicylique et de l’urée.

L’acide salicylique, présenté en différentes concentrations, est utilisé pour traiter le psoriasis, la dermatite séborrhéique, l’acné et les verrues. Les effets secondaires sont fréquents et incluent des brûlures, des irritations et, si des zones de peau étendues sont couvertes, des réactions ailleurs dans l’organisme (réactions systémiques) causées par l’absorption de l’acide salicylique. L’acide salicylique est rarement utilisé chez les enfants et les nourrissons, car ils sont plus sensibles aux réactions systémiques, sauf dans de très petites concentrations et sur de courtes périodes.

L’urée peut être utilisée pour hydrater, apaiser les démangeaisons et réduire les squames. Elle est utilisée fréquemment pour traiter l’accumulation excessive de peau sur la plante des pieds (kératodermies plantaires et cals), la kératose pilaire (boutons secs sur les cuisses et l’arrière des bras chez les personnes présentant des allergies) et d’autres problèmes de peau, comme l’ichtyose. Les effets secondaires sont l’irritation et la brûlure. L’urée ne doit pas être utilisée sur des zones cutanées étendues.

Les pansements non occlusifs les plus fréquents sont les pansements en gaze. Tout en la couvrant, ils permettent le passage d’autant d’air que possible vers la plaie, qui peut ainsi sécher.

Les pansements humides sont des pansements non occlusifs imbibés d’une solution, généralement saline, sont utilisés pour nettoyer et retirer (débrider) le tissu épaissi, croûteux ou nécrosé. Les pansements sont appliqués humides et retirés lorsque la solution a séché. Les matières séchées restent collées au pansement.

Les pansements occlusifs augmentent l’absorption et l’efficacité (et les effets secondaires) des traitements locaux. Les films imperméables transparents comme le polyéthylène (ruban domestique en plastique) ou les pansements souples, transparents, semi-perméables, sont les pansements occlusifs les plus fréquents. La gélatine d’oxyde de zinc (botte d’Unna) est un pansement occlusif efficace pour l’inflammation cutanée et les ulcères de la partie inférieure de la jambe (qui peuvent survenir dans le cadre de la dermatite de stase). Les pansements hydrocolloïdes puisent du liquide dans la peau pour former un gel, ce qui accélère la guérison des ulcères cutanés.

Des pansements occlusifs sont parfois appliqués sur les corticoïdes pour traiter les formes graves de psoriasis, de dermatite atopique, de lésions cutanées du lupus érythémateux et de dermatite chronique des mains, entre autres.

D’autres pansements occlusifs sont utilisés pour protéger les brûlures et faciliter leur cicatrisation. Les médecins ont récemment découvert que d’autres types de plaies ouvertes guérissent plus rapidement et de manière plus complète lorsqu’elles maintenues en milieu humide sous un pansement occlusif. Ces pansements permettent de maintenir un niveau d’humidité adapté et une structure sur laquelle la peau peut se régénérer. Ces pansements incluent des produits du commerce élaborés ainsi que la vaseline pure ou une pommade antibiotique appliquée sous un bandage.

Des pansements spéciaux à base de silicone sont parfois utilisés pour les chéloïdes (tissu cicatriciel).