La pancréatite aiguë est une inflammation soudaine du pancréas qui peut être légère ou potentiellement mortelle, mais finit généralement par se résorber.
Les calculs biliaires et l’alcoolisme sont les principales causes de la pancréatite aiguë.
Une forte douleur abdominale constitue le symptôme prédominant.
Les analyses de sang et les examens d’imagerie, comme la tomodensitométrie, aident le médecin à établir le diagnostic.
Qu’elle soit d’intensité légère, modérée ou sévère, la pancréatite aiguë nécessite généralement une hospitalisation.
(Voir aussi Présentation de la pancréatite.)
Le pancréas est un organe se trouvant dans la partie supérieure de l’abdomen et produisant des liquides digestifs et une hormone, l’insuline. La partie du pancréas qui produit les hormones, principalement l’insuline, est rarement touchée par la pancréatite aiguë.
Dans la pancréatite aiguë, l’inflammation se développe rapidement et régresse en quelques jours, mais peut durer plusieurs semaines. Dans la pancréatite chronique, le pancréas présente une inflammation persistante, ce qui provoque des lésions irréversibles.
Localisation du pancréas
Causes de la pancréatite aiguë
Causes les plus fréquentes (plus de 70 % des cas) de pancréatite aiguë
Consommation d’alcool
Calculs biliaires
Les calculs biliaires sont à l’origine d’environ 40 % des cas de pancréatite aiguë. Les calculs biliaires sont des dépôts solides qui se forment dans la vésicule biliaire. Ces calculs pénètrent parfois dans le canal que la vésicule biliaire partage avec le pancréas (canal cholédoque) et l’obstruent.
Normalement, le pancréas sécrète du liquide pancréatique vers la première partie de l’intestin grêle (duodénum) par le canal pancréatique. Ce liquide pancréatique contient des enzymes digestives qui facilitent la digestion des aliments. Si un calcul biliaire se coince dans le sphincter d’Oddi (ouverture où le canal pancréatique se vide dans le duodénum), le liquide pancréatique s’arrête de circuler. En général, le blocage est temporaire et entraîne des lésions limitées rapidement réparées. Mais si l’obstruction persiste, les enzymes s’accumulent dans le pancréas et commencent à digérer les cellules du pancréas, ce qui provoque une inflammation grave.
Alcool
La consommation d’alcool est à l’origine d’environ 30 % des cas de pancréatite aiguë. Le risque de développer une pancréatite augmente en même temps que les quantités d’alcool consommées (4 à 7 verres par jour chez les hommes et au moins 3 verres par jour chez les femmes). Cependant, moins de 10 % des personnes qui consomment fréquemment de l’alcool développent une pancréatite aiguë, ce qui suggère l’existence d’autres déclencheurs ou d’autres facteurs nécessaires à la pancréatite.
La manière dont l’alcool provoque la pancréatite est mal connue. Selon une théorie, l’alcool est converti en substances chimiques toxiques dans le pancréas, lesquelles causent des lésions. Selon une autre théorie, l’alcool peut entraîner l’obstruction des petits canalicules du pancréas qui se déversent dans le canal pancréatique, ce qui finit par causer une pancréatite aiguë.
Autres causes
Chez certaines personnes, la pancréatite aiguë est héréditaire. Des mutations génétiques prédisposant les personnes à développer une pancréatite aiguë ont été identifiées. Les personnes qui souffrent de mucoviscidose ou sont porteuses de gènes de la mucoviscidose présentent un risque accru de développer une pancréatite aiguë et chronique.
De nombreux médicaments peuvent irriter le pancréas. Souvent, l’inflammation disparaît à l’arrêt des médicaments.
Les virus peuvent entraîner une pancréatite, en général de courte durée.
Symptômes de la pancréatite aiguë
Pratiquement toutes les personnes atteintes d’une pancréatite aiguë ont des douleurs abdominales intenses dans le haut de l’abdomen. La douleur irradie dans le dos chez la moitié des personnes environ. Lorsque la pancréatite aiguë est provoquée par des calculs, la douleur apparaît en général soudainement et atteint son intensité maximale en quelques minutes. Lorsque la pancréatite est causée par l’alcool, la douleur se développe généralement sur plusieurs jours. Quelle que soit la cause, la douleur reste alors stable et intense avec un caractère pénétrant et peut persister pendant plusieurs jours.
Une toux, des mouvements brusques et une respiration profonde peuvent aggraver la douleur. La position assise buste fléchi en avant peut atténuer la douleur. La plupart des personnes sont prises de nausées et de vomissements, parfois des haut-le-cœur sans vomissure (envie de vomir sans production de vomissements). Souvent, même des injections de doses importantes d’antalgiques opiacés n’atténuent pas entièrement la douleur.
Dans la pancréatite aiguë, une personne peut développer un gonflement dans la partie supérieure de l’abdomen. Ce gonflement peut être présent, car le contenu intestinal a cessé de bouger, ce qui entraîne le gonflement des intestins (affection appelée iléus).
Dans certains cas, notamment en cas de pancréatite aiguë due à la consommation d’alcool, le seul symptôme peut être une douleur variant de modérée à sévère. D’autres personnes se sentent très mal. Elles ont l’air malades, transpirent et présentent une accélération du pouls (100 à 140 battements par minute) ainsi qu’une respiration rapide et superficielle. On peut également observer une respiration rapide en cas d’inflammation pulmonaire, de zones de tissu pulmonaire collabé (atélectasie) ou d’accumulation de liquide dans la cavité thoracique (épanchement pleural). Ces affections peuvent diminuer la quantité de tissu pulmonaire disponible pour transférer l’oxygène de l’air jusqu’au sang et peuvent réduire le taux d’oxygène dans le sang.
Au début, la température corporelle peut être normale, mais elle peut augmenter en quelques heures pour se situer entre 37,7 °C et 38,3 °C. La pression artérielle est généralement basse et tend à chuter lorsque la personne est debout, ce qui entraîne des étourdissements.
Parfois, le blanc des yeux (sclère) devient jaunâtre.
Complications de la pancréatite aiguë
Principales complications de la pancréatite aiguë
Pseudokyste pancréatique
Pancréatite nécrosante
Infection du pancréas
Défaillance d’organe
Un pseudokyste pancréatique est une accumulation de liquide contenant des enzymes pancréatiques se formant à l’intérieur du pancréas et à son pourtour. Le pseudokyste disparaît spontanément chez certaines personnes. Chez d’autres personnes, le pseudokyste ne disparaît pas et peut s’infecter.
La pancréatite nécrosante peut survenir dans le contexte d’une pancréatite aiguë sévère. Dans la pancréatite nécrosante, des parties du pancréas peuvent mourir, et du liquide corporel peut s’échapper dans la cavité abdominale, ce qui diminue le volume sanguin et entraîne une chute importante de la tension artérielle susceptible de provoquer un choc et une insuffisance organique. La pancréatite aiguë sévère peut être potentiellement mortelle.
L’infection d’un pancréas enflammé constitue un risque, en particulier chez les personnes atteintes de pancréatite nécrosante. Parfois, le médecin suspecte une infection devant l’aggravation de l’état du patient et la présence d’une fièvre, tout spécialement si cela survient après que les symptômes initiaux ont commencé à disparaître.
Une défaillance d’organe peut survenir chez une personne atteinte de pancréatite aiguë, car les lésions pancréatiques peuvent permettre aux enzymes et toxines activées comme les cytokines de pénétrer dans la circulation sanguine et d’entraîner une diminution de la tension artérielle et des lésions organiques, par exemple dans les poumons et les reins. Ces lésions peuvent provoquer, chez certaines personnes atteintes de pancréatite aiguë, une insuffisance au niveau d’autres organes, notamment les reins, les poumons ou le cœur, et cette insuffisance peut entraîner le décès.
Diagnostic de la pancréatite aiguë
Analyses de sang
Examens d’imagerie
La douleur abdominale typique permet au médecin de suspecter une pancréatite aiguë, particulièrement chez un patient qui présente une atteinte de la vésicule biliaire ou buvant beaucoup d’alcool. À l’examen clinique, le médecin remarque souvent que l’abdomen est sensible et que les muscles de la paroi abdominale sont parfois rigides. À l’auscultation de l’abdomen, les bruits intestinaux sont atténués ou absents.
Analyses de sang
Un examen sanguin ne suffit pas à poser le diagnostic de pancréatite aiguë, mais certains d’entre eux peuvent permettre de l’évoquer. Les taux sanguins de deux enzymes produites par le pancréas (amylase et lipase) augmentent habituellement le premier jour de la maladie, mais redeviennent normaux en 3 à 7 jours. Cependant, si la personne a connu d’autres poussées (crises ou accès) de pancréatite, le taux de ces enzymes peut ne pas augmenter significativement, car le pancréas peut avoir été détruit à tel point qu’il reste trop peu de cellules pour sécréter les enzymes.
Examens d’imagerie
Les radiographies de l’abdomen peuvent mettre en évidence une dilatation des anses intestinales ou, rarement, un ou plusieurs calculs. Les radiographies du thorax peuvent révéler des plages de tissu pulmonaire collabé ou des épanchements liquidiens dans la cavité thoracique.
L’échographie de l’abdomen peut permettre de repérer des calculs dans la vésicule biliaire, ou dans le cholédoque, et mettre en évidence une augmentation de la taille du pancréas. Cet examen est réalisé chez toutes les personnes qui font leur première crise de pancréatite aiguë afin de s’assurer qu’il n’y a pas de calculs biliaires présents pouvant causer une autre pancréatite.
La tomodensitométrie (TDM) est particulièrement utile pour détecter une inflammation du pancréas et est utilisée chez les patients qui souffrent de pancréatite aiguë grave. Pour cet examen, la personne reçoit également un agent de contraste en injection. L’agent de contraste est une substance visible sur les radiographies. La précision des images de la TDM aide le médecin à faire un diagnostic précis et à identifier les complications de la pancréatite.
Une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM), examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) spécial, peut également être réalisée pour observer le canal pancréatique et le canal cholédoque, et pour déterminer s’il existe une dilatation, une obstruction ou un rétrécissement des canaux.
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique permet aux médecins d’observer le canal cholédoque et le canal pancréatique. Au cours de l’examen, les médecins peuvent retirer les calculs biliaires (à l’origine de l’obstruction) du canal cholédoque.
Comprendre la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Dans la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), un produit de contraste radio-opaque est injecté par un endoscope (sonde souple à fibres optiques) qui est inséré par la bouche, à travers l’estomac jusqu’au duodénum (premier segment de l’intestin grêle). Le produit de contraste est injecté dans les voies biliaires juste après le sphincter d’Oddi. Le produit de contraste remonte ensuite dans les voies biliaires et montre souvent les canaux pancréatiques. Des instruments chirurgicaux peuvent également être utilisés avec l’endoscope, permettant ainsi au médecin de retirer un calcul dans le canal biliaire ou d’introduire un tube (stent) pour débloquer un canal biliaire obstrué à cause d’une fibrose ou d’un cancer. |
Autres tests
Si le médecin suspecte une infection, il peut prélever un échantillon de la zone infectée du pancréas en introduisant une aiguille dans le pancréas à travers la peau.
L’urine peut également être analysée pour y rechercher une enzyme appelée trypsinogène. Cette enzyme est sécrétée par le pancréas. Si le taux de cette enzyme est élevé dans l’urine, la personne peut présenter une pancréatite.
Pronostic de la pancréatite aiguë
Dans la pancréatite aiguë, la TDM peut donner un aperçu ou aider à déterminer le pronostic. Si la taille du pancréas n’a que légèrement augmenté, le pronostic est excellent. Si, en revanche, la TDM montre que de grandes zones du pancréas sont détruites, le pronostic est généralement défavorable.
Un certain nombre de systèmes de notation permettent aux médecins de prédire la sévérité d’une pancréatite aiguë, ce qui peut les aider à mieux prendre en charge les patients. Ces systèmes de notation peuvent inclure des informations telles qu’âge, antécédents médicaux, résultats d’examen clinique, analyses biologiques et résultats de TDM.
Lorsque la pancréatite aiguë est légère, la mortalité se situe autour de 5 % ou moins. Cependant, dans les pancréatites avec des lésions graves, ou lorsque l’inflammation n’est pas limitée au pancréas, la mortalité peut être beaucoup plus élevée. La mort, au cours des premiers jours de pancréatite aiguë, est en général due à une défaillance cardiaque, pulmonaire ou rénale. La mort après la première semaine est en général provoquée par une infection pancréatique ou l’hémorragie ou la rupture des pseudokystes.
Traitement de la pancréatite aiguë
Administration de liquides par voie intraveineuse
Traitement de la douleur
Mesures nutritionnelles
Parfois, endoscopie ou chirurgie
En général, le traitement de la pancréatite aiguë légère implique une courte hospitalisation au cours de laquelle le patient reçoit des liquides par voie intraveineuse, des antalgiques pour soulager la douleur et jeûne pour essayer de reposer le pancréas. Un régime semi-liquide faible en graisses est généralement instauré peu après l’admission si le patient ne présente ni nausée, ni vomissement et ni douleur intense.
Les personnes présentant une pancréatite aiguë modérément sévère doivent être hospitalisées pendant plus longtemps et recevoir des liquides par voie intraveineuse. Tant que les personnes peuvent tolérer de s’alimenter et de boire, elles peuvent continuer à le faire pendant qu’elles sont malades. Si les personnes sont incapables de manger, elles sont alimentées par le biais d’un tube introduit par le nez jusque dans l’estomac ou l’intestin (alimentation par sonde ou nutrition par sonde entérale). Les symptômes, comme les douleurs et les nausées, sont contrôlés par des médicaments administrés par voie intraveineuse. Les médecins peuvent administrer des antibiotiques si les personnes montrent des signes d’infection.
Les personnes qui développent une pancréatite aiguë sévère sont hospitalisées en unité de soins intensifs, où les signes vitaux (pouls, tension artérielle et fréquence respiratoire) et la production d’urines peuvent être surveillés en permanence. Des échantillons sanguins sont prélevés à plusieurs reprises pour contrôler plusieurs éléments du sang, notamment l’hématocrite, le taux de sucre (glucose), le niveau d’électrolytes, la numération leucocytaire et le taux d’azote uréique sanguin. Une sonde peut être introduite par le nez dans l’estomac (sonde nasogastrique) pour éliminer les liquides et l’air, principalement si les nausées et les vomissements persistent et si la présence d’un iléus est détectée.
Si possible, les personnes atteintes de pancréatite aiguë sévère sont alimentées par le biais d’une sonde. Si l’alimentation par sonde n’est pas possible, les personnes sont alimentées à l’aide d’un cathéter intraveineux inséré dans une grande veine (alimentation par intraveineuse).
En cas de baisse de la tension artérielle ou d’état de choc, la volémie est restaurée par l’administration intraveineuse de solutés de remplissage et de médicaments, et la fonction cardiaque est étroitement surveillée. Certains patients ont besoin d’oxygène et, pour les plus gravement atteints, d’une assistance respiratoire (appareil permettant à l’air de pénétrer dans les poumons et d’en sortir).
Lorsque la pancréatite aiguë est provoquée par la présence de calculs, le traitement dépend de la gravité de l’affection. Bien que dans plus de 80 % des cas, l’élimination des calculs se produise spontanément, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec ablation du calcul est habituellement nécessaire en l’absence d’amélioration en raison de l’incapacité du patient à expulser le calcul. Alors que les personnes sont encore à l’hôpital, les médecins retirent généralement la vésicule biliaire.
Les pseudokystes qui ont rapidement grossi ou qui provoquent une douleur ou d’autres symptômes sont généralement évacués. Selon sa localisation et d’autres facteurs, un pseudokyste peut être évacué en posant un drain (cathéter) dedans. Le cathéter peut être placé à l’aide d’un endoscope ou en insérant le cathéter directement dans le pseudokyste en perforant la peau. Le cathéter permet de drainer le pseudokyste pendant plusieurs semaines. Une intervention chirurgicale est rarement nécessaire pour drainer un pseudokyste.
L’infection ou la pancréatite nécrosante est traitée avec des antibiotiques et peut nécessiter l’exérèse du tissu nécrotique infecté par voie endoscopique ou chirurgicale.
