Un saignement peut se produire à partir de n’importe quel segment du tube digestif (tractus gastro-intestinal ou GI), de la bouche jusqu’à l’anus. On peut être en présence de sang facilement visible à l’œil nu (saignement manifeste) ou le sang peut être présent en quantités trop infimes pour être visibles (saignement occulte). Le saignement occulte se détecte uniquement par l’analyse d’un spécimen de selles avec des produits chimiques spéciaux.
L’hématémèse est le sang visible dans les vomissements. L’hématémèse indique que le saignement provient du tractus GI supérieur, généralement de l’œsophage, de l’estomac ou du premier segment de l’intestin grêle. Le sang vomi peut être de couleur rouge vif si le saignement est abondant et continu. Sinon, le sang vomi peut avoir l’aspect du marc de café. Cela est dû à un saignement qui s’est ralenti ou arrêté, et le sang ressemble à du marc de café parce qu’il a été partiellement digéré par l’acide dans l’estomac.
Du sang peut également être émis par le rectum :
Sous forme de selles noires et goudronneuses (méléna)
Sous forme de selles contenant du sang de couleur rouge vif (hématochézie)
Ou être présent dans des selles apparemment normales si le saignement équivaut à moins de quelques cuillerées à café par jour
Le méléna est plus fréquent lorsque le saignement provient de l’œsophage, de l’estomac ou de l’intestin grêle. La couleur noire du méléna provient de l’exposition du sang pendant plusieurs heures à l’acide gastrique, aux enzymes et aux bactéries habituellement présentes dans le côlon. Le méléna peut persister plusieurs jours après l’arrêt du saignement.
L’hématochésire est plus fréquente lorsque l’hémorragie provient du côlon, mais elle peut aussi résulter d’un saignement très rapide provenant du tube digestif supérieur.
Les personnes qui ne perdent qu’une petite quantité de sang peuvent par ailleurs se sentir bien. En revanche, une perte de sang importante et soudaine peut s’accompagner d’une tachycardie, d’une hypotension et d’une diminution de la diurèse. Le patient peut également avoir des extrémités froides et moites. Une hémorragie importante peut réduire la circulation sanguine vers le cerveau, entraînant une confusion mentale, une désorientation, une somnolence, voire une chute extrême de la tension artérielle (choc). Une perte de sang lente et chronique peut provoquer des symptômes et signes d’une numération sanguine basse (anémie), tels que faiblesse, fatigue rapide, pâleur, douleur thoracique et étourdissement. La diminution du flux sanguin dans le cœur peut provoquer une douleur thoracique (angine) ou une crise cardiaque (infarctus du myocarde) chez les personnes atteintes d’une maladie cardiaque ischémique.
(Voir aussi Présentation des symptômes digestifs.)
Causes du saignement gastro-intestinal
Les causes des saignements GI sont divisées en trois régions :
Tractus GI supérieur
Tractus GI inférieur
Intestin grêle
(Voir tableau Quelques causes et caractéristiques de saignement gastro-intestinal.)
Les causes les plus fréquentes sont difficiles à définir puisqu’elles varient selon la zone concernée par le saignement et selon l’âge du patient.
Mais de façon générale, les causes les plus fréquentes de saignement du tractus GI supérieur incluent
Ulcères ou érosions de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum
Veines élargies dans l’œsophage (varices œsophagiennes)
Déchirure de la muqueuse de l’œsophage à la suite de vomissements (syndrome de Mallory-Weiss)
Les causes les plus fréquentes de saignement du tractus GI inférieur incluent
Vaisseaux sanguins anormaux (angiodysplasie, malformations artérioveineuses [MAV])
Une déchirure de la peau de l’anus (fissure anale), une colite ischémique et une inflammation du gros intestin due aux radiations et à un mauvais apport sanguin peuvent également provoquer un saignement dans le tractus GI inférieur.
Les saignements de l’intestin grêle sont rares, mais peuvent résulter d’anomalies vasculaires, de tumeurs ou d’un diverticule de Meckel.
Un saignement quelle qu’en soit la cause est plus probable, et potentiellement plus grave, chez les personnes atteintes d’hépatopathie alcoolique chronique ou d’hépatite chronique, ou chez celles qui présentent des troubles héréditaires de la coagulation ou qui prennent certains médicaments. Les maladies hépatiques augmentent le risque de saignements parce que le foie déficient produit moins de protéines qui participent à la coagulation (facteurs de coagulation).
Les médicaments qui peuvent provoquer ou aggraver un saignement comprennent :
Anticoagulants (comme l’héparine, la warfarine, le dabigatran, l’apixaban, le rivaroxaban et l’édoxaban)
Ceux qui affectent la fonction plaquettaire (comme l’aspirine et certains autres anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], et le clopidogrel)
Ceux qui affectent l’humeur ou la santé mentale (comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [ISRS])
Ceux qui affectent la barrière protectrice de l’estomac contre l’acide (comme les AINS)
Évaluation du saignement gastro-intestinal
En général, les saignements GI nécessitent un examen médical. Les informations suivantes peuvent aider à déterminer à quel moment l’évaluation d’un médecin est nécessaire et à savoir à quoi s’attendre au cours de l’évaluation.
Signes avant-coureurs
Chez les personnes qui présentent des saignements GI, certains signes et symptômes sont préoccupants. À savoir :
Évanouissement (syncope)
Transpiration (diaphorèse)
Accélération du rythme cardiaque (à plus de 100 battements par minute)
Perte dans les selles ou les vomissements de plus d’une tasse (250 millilitres) de sang
Quand consulter un médecin
Les personnes qui présentent des saignements GI doivent consulter un médecin immédiatement, sauf si le seul signe de saignement est la présence de sang sur le papier toilette après être allé à la selle. Si les personnes concernées par ces symptômes n’ont pas de signes avant-coureurs et se sentent bien par ailleurs, retarder la consultation d’un jour ou deux est sans danger.
Que fait le médecin
Les médecins posent d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux de la personne. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent souvent sur la cause des saignements GI et les examens complémentaires à réaliser le cas échéant (voir tableau Quelques causes et caractéristiques de saignement gastro-intestinal).
Les antécédents cherchent avant tout à déterminer la provenance exacte du saignement, son débit et sa cause. Les médecins doivent connaître la quantité de sang perdue (par exemple, l’équivalent de quelques cuillères à café ou plusieurs caillots) ainsi que la fréquence des saignements. On demande aux personnes présentant une hématémèse si du sang était présent dès le premier vomissement ou seulement après quelques vomissements exempts de sang.
Les médecins demandent aux patients concernés par des saignements rectaux si ceux-ci étaient constitués de sang pur, s’ils étaient mélangés à des selles, du pus ou du mucus, ou si du sang recouvrait simplement les selles. On demande aux patients qui ont des diarrhées sanglantes s’ils ont récemment voyagé ou s’ils ont été autrement exposés à d’autres agents pouvant provoquer des troubles digestifs (par exemple, infections bactériennes).
Les médecins demandent ensuite aux patients s’ils présentent des symptômes de gêne abdominale, de perte de poids, s’ils saignent facilement, ont des ecchymoses ou des symptômes d’anémie (comme faiblesse, épuisement rapide [fatigabilité] et étourdissement).
Les médecins doivent être informés de tout saignement actuel ou antérieur des voies digestives et des résultats de toute coloscopie (examen de l’ensemble du côlon, du rectum et de l’anus au moyen d’une sonde d’observation souple) effectuée par le passé. Les personnes doivent indiquer aux médecins si elles sont atteintes d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, des tendances au saignement ou une maladie hépatique, et si elles utilisent des médicaments qui augmentent le risque de saignement (comme l’aspirine, les AINS, ou les anticoagulants) ou des substances susceptibles de provoquer une maladie hépatique chronique (comme l’alcool).
L’examen clinique se concentre sur les signes vitaux du patient (notamment le pouls, la fréquence respiratoire, la tension artérielle et la température) et sur d’autres indicateurs de choc ou de diminution du volume de sang circulant (hypovolémie, accélération du rythme cardiaque, respiration rapide, pâleur, transpiration, faible production d’urine et confusion) et d’anémie.
Les médecins regardent également si la peau présente de petites tâches violacées (pétéchies) et des traces d’ecchymoses, qui sont des signes de troubles hémorragiques. Les médecins recherchent par ailleurs des signes de maladie hépatique chronique (comme des angiomes stellaires, la présence de liquide dans la cavité abdominale [ascite] et des paumes rouges) et d’hypertension portale (comme l’augmentation du volume de la rate et la dilatation des veines de la paroi abdominale).
Les médecins effectuent un toucher rectal pour identifier la couleur des selles, déceler d’éventuelles tumeurs et fissures. Les médecins examinent également l’anus à la recherche d’hémorroïdes.
Examens
La nécessité des tests dépend de ce que les médecins trouvent au cours de l’étude des antécédents et de l’examen clinique, en particulier si des signes avant-coureurs sont présents.
Il existe quatre approches principales pour évaluer les saignements GI :
Analyses de sang et autres examens de laboratoire
Endoscopie par voie haute lorsqu’un saignement du tractus GI supérieur est suspecté
Coloscopie pour les saignements du tractus GI inférieur (sauf si des hémorroïdes sont clairement à l’origine)
Angiographie ou angiographie par TDM si le saignement est rapide ou sévère
L’hémogramme du patient donne une indication sur la quantité de sang perdue. Une faible numération plaquettaire constitue un facteur de risque de saignement. Les autres analyses de sang incluent le temps de prothrombine (TP), le temps de céphalée activée (TCA) et les tests de la fonction hépatique, qui contribuent tous à détecter les problèmes de coagulation. Souvent, les médecins n’effectuent pas d’analyses de sang chez les personnes qui présentent des saignements mineurs causés par des hémorroïdes.
Si le patient a vomi du sang ou une substance foncée (pouvant représenter un aliment partiellement digéré), le médecin introduit une petite sonde creuse en plastique dans le nez du patient, l’enfonce jusque dans l’estomac (sonde nasogastrique, voir Intubation du tube digestif) et aspire le contenu de l’estomac. Un contenu sanglant ou rosé indique un saignement actif du tractus GI supérieur, et une substance foncée ou semblable à du marc de café indique une lenteur ou un arrêt du saignement. Il arrive qu’il n’y ait aucun signe de sang même en cas de saignement très récent. Il est possible d’introduire une sonde nasogastrique chez les patients qui n’ont pas vomi mais ont perdu une grande quantité de sang par le rectum (si le saignement n’est pas clairement dû à une hémorroïde), ce sang pouvant provenir du tube digestif supérieur.
Si la sonde nasogastrique révèle des signes de saignement actif ou si les symptômes du patient suggèrent très nettement que le saignement provient du tube digestif supérieur, le médecin procède généralement à une endoscopie par voie haute. L’endoscopie par voie haute correspond à un examen visuel de l’œsophage, de l’estomac et du premier segment de l’intestin grêle (duodénum) au moyen d’une sonde souple à fibres optiques appelée endoscope. Une endoscopie par voie haute permet au médecin de visualiser la source du saignement et souvent de la traiter ; elle est réalisée la plupart du temps sans l’insertion d’une sonde nasogastrique.
Les patients qui affichent des symptômes hémorroïdaires caractéristiques n’auront peut-être besoin que d’une sigmoïdoscopie (examen de la partie inférieure du côlon, du rectum et de l’anus au moyen d’un endoscope) ou anuscopie (examen du rectum uniquement, à l’aide d’une courte sonde et d’une source lumineuse). Tous les autres patients atteints de rectorragie devront subir une coloscopie (examen de l’ensemble du côlon, du rectum et de l’anus au moyen d’un endoscope).
Parfois, l’endoscopie par voie haute et la coloscopie ne permettent pas de voir la cause du saignement. Il existe d’autres options pour trouver la source du saignement. Les médecins peuvent effectuer une endoscopie de l’intestin grêle (entéroscopie). Si le saignement est rapide ou sévère, les médecins réalisent parfois une angiographie. Pendant l’angiographie, les médecins utilisent un cathéter pour injecter un agent de contraste visible à la radiographie dans une artère. L’angiographie aide les médecins à diagnostiquer les saignements du tube digestif supérieur et leur permet de pratiquer certains traitements (comme une embolisation et une perfusion par vasoconstriction, voir Arrêt du saignement). Les médecins peuvent également injecter au patient des globules rouges marqués par une substance radioactive (scintigraphie radio-isotopique). En utilisant une caméra de balayage spécifique, le marqueur radioactif peut parfois indiquer l’emplacement approximatif du saignement. Avant de procéder à une angiographie ou à une chirurgie, les médecins peuvent aussi effectuer une angiographie par TDM. Au cours de cette procédure, un type d’imagerie appelé tomodensitométrie (TDM) et un agent de contraste radio-opaque sont utilisés pour produire des images des vaisseaux sanguins qui peuvent parfois révéler l’emplacement du saignement.
Les médecins peuvent réaliser un transit du grêle, qui correspond à une série de radiographies détaillées de l’intestin grêle. Ce test a été largement remplacé par l’entérographie par TDM, qui est utilisée pour évaluer l’intérieur de l’intestin grêle à la recherche de tumeurs.
Une autre option est la capsule vidéo-endoscopique, caméra minuscule que le patient avale et qui prend des images au fil de sa progression dans les intestins. La capsule vidéo-endoscopique est particulièrement utile dans l’intestin grêle, mais n’est pas très efficace pour observer le côlon ou l’estomac, ces organes étant plus faciles à étudier par endoscopie.
Traitement du saignement gastro-intestinal
Le traitement des saignements GI a un double objectif :
Remplacer la perte de sang par des liquides administrés par voie intraveineuse et parfois par une transfusion sanguine.
Arrêter tout saignement en cours.
L’hématémèse, la rectorragie et le méléna doivent être considérés comme une urgence. Les patients qui présentent de graves saignements GI doivent être admis en unité de soins intensifs (USI) ou dans un autre service où ils seront étroitement surveillés, et ils doivent être examinés par un gastro-entérologue et un chirurgien.
Remplacement des liquides et du sang
Les patients qui présentent une perte de sang subite et importante ont besoin de liquides intraveineux et doivent parfois effectuer une transfusion sanguine d’urgence pour stabiliser leur état. Les personnes présentant des anomalies de la coagulation peuvent nécessiter une transfusion de plaquettes ou de plasma frais congelé ou des préparations de protéines de la coagulation (concentrés de complexe de prothrombine).
Arrêt du saignement
La plupart des saignements GI s’arrêtent sans traitement. Mais il arrive qu’un traitement soit nécessaire. Le type et l’emplacement du saignement indiquent aux médecins le traitement à utiliser. Par exemple, les médecins peuvent souvent arrêter un saignement dû à un ulcère gastroduodénal pendant une endoscopie au moyen d’un dispositif qui utilise un courant électrique pour produire de la chaleur (électrocautère), des sondes thermiques, ou l’injection de certains agents. Si l’endoscopie ne met pas fin au saignement, la chirurgie peut être nécessaire.
Pour les varices œsophagiennes (veines élargies dans l’œsophage), les médecins essaient d’arrêter le saignement à l’aide de bandes endoscopiques, d’une sclérothérapie par injection, par la mise en place d’un tube doté de ballons pour comprimer les varices ou par un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire. Les personnes atteintes de varices œsophagiennes peuvent recevoir des injections d’octréotide pour enrayer le saignement. Des antibiotiques peuvent aussi être administrés.
Les médecins peuvent parfois contrôler les saignements importants continus du tractus GI inférieur causés par des diverticules ou des angiodysplasies en cours d’une coloscopie, en utilisant des agrafes, un électrocautère, en recourant à une coagulation avec sonde thermique ou en injectant de l’adrénaline. Si ces méthodes ne fonctionnent pas ou sont impossibles à réaliser, les médecins pratiquent une angiographie au cours de laquelle ils pourront passer un cathéter dans le vaisseau lésé puis injecter une substance chimique, des fragments d’éponge de gélatine ou des spires métalliques pour bloquer le vaisseau sanguin et ainsi stopper le saignement (embolisation) ou injecter de la vasopressine en intraveineuse pour réduire le flux sanguin jusqu’au vaisseau lésé. Les patients qui présentent des saignements continus devront peut-être effectuer une intervention chirurgicale et il est donc important que les médecins connaissent l’emplacement du site hémorragique.
On peut retirer des polypes à l’aide d’une anse métallique ou d’un électrocautère.
Les médecins peuvent administrer un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) par voie intraveineuse (IV) aux personnes présentant des saignements du tractus GI supérieur pour maîtriser le saignement.
Le plus souvent, les saignements d’hémorroïdes internes s’arrêtent spontanément. Pour les patients dont le saignement ne s’arrête pas sans traitement, les médecins effectuent une anuscopie et peuvent positionner des bandes élastiques autour des hémorroïdes, leur injecter des substances conçues pour stopper les saignements ou réaliser une électrocoagulation ou intervention chirurgicale (voir Traitement des hémorroïdes).
Aspects essentiels concernant les personnes âgées : Saignement gastro-intestinal
Chez les personnes âgées, les hémorroïdes et le cancer colorectal constituent les causes les plus fréquentes de saignement mineur. Les ulcères gastroduodénaux, les maladies diverticulaires (de type diverticulite) et les anomalies vasculaires (angiodysplasie) sont les causes les plus fréquentes de saignement majeur. Les saignements de veines élargies dans l’œsophage (varices œsophagiennes) sont moins fréquents que chez les personnes plus jeunes.
Les personnes âgées ont du mal à tolérer les saignements GI très importants. Les médecins doivent rapidement diagnostiquer les patients âgés et le traitement doit être initié plus tôt que chez les jeunes, qui sont mieux à même de tolérer des épisodes de saignement répétés.
Points clés
Le saignement rectal peut résulter d’un saignement du tractus GI supérieur ou inférieur.
La plupart des personnes cessent de saigner spontanément.
L’endoscopie constitue généralement le traitement de premier choix chez les personnes dont les saignements ne s’arrêtent pas sans traitement.
