La goutte est une maladie dans laquelle un dépôt de cristaux d’acide urique s’accumule dans les articulations, du fait du taux élevé d’acide urique dans le sang (hyperuricémie). L’accumulation de cristaux provoque des crises (poussées) inflammatoires douloureuses dans les articulations et autour d’elles.
L’accumulation d’acide urique peut causer, par intermittence, des douleurs et une inflammation graves des articulations et des tissus.
Les médecins diagnostiquent la goutte lorsque des cristaux d’acide urique sont observés dans le liquide prélevé dans une articulation enflammée.
Les médecins traitent les crises de goutte aiguës avec des médicaments qui diminuent l’inflammation et soulagent la douleur.
La plupart des personnes atteintes de la goutte doivent prendre des médicaments, généralement à vie, qui diminuent les taux d’acide urique dans le sang.
Avec le temps, les dépôts d’acide urique diminuent et les poussées cessent de se produire.
La goutte est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. En général, la goutte survient dans la cinquantaine chez les hommes et après la ménopause chez les femmes. Elle est rare chez les personnes jeunes, mais souvent plus grave dans les cas qui surviennent avant 30 ans.
La goutte est causée par une élévation des taux sanguins d’acide urique, une affection appelée hyperuricémie qui a souvent un caractère héréditaire. Des taux élevés d’acide urique dans le sang se produisent lorsque trop peu d’acide urique est éliminé par les reins ou lorsque l’organisme en produit trop. Bien que certains aliments contiennent des taux élevés de purines (composés chimiques qui forment l’acide urique lorsqu’ils sont métabolisés), la majeure partie de l’acide urique dans le sang ne provient pas de l’alimentation.
Les taux sanguins d’acide urique ont aussi tendance à être élevés chez les personnes atteintes d’un syndrome métabolique. Ce syndrome se caractérise par un tour de taille important (dû à l’excédent de graisse abdominale), une hypertension artérielle, une résistance aux effets de l’insuline (appelée insulinorésistance) ou une glycémie élevée, et des taux de cholestérol ou d’autres lipides sanguins anormaux.
Causes de la goutte
L’acide urique est un sous-produit de la décomposition des acides nucléiques (acide ribonucléique [ARN] et acide désoxyribonucléique [ADN]) dans les cellules. Il est présent en très petites quantités dans le sang, car l’organisme détruit de façon continue des cellules pour en fabriquer de nouvelles. De même, l’organisme transforme rapidement les substances présentes dans les aliments, appelées purines, en acide urique. Les purines sont des unités de construction de l’ARN et de l’ADN. L’acide urique est éliminé du sang principalement par les reins et, dans une moindre mesure, par le système gastro-intestinal.
Des taux d’acide urique anormalement élevés dans le sang surviennent pour les raisons suivantes :
le plus souvent, diminution de l’élimination de l’acide urique par les reins ou le système gastro-intestinal
parfois, en raison de la consommation excessive d’aliments riches en purines, comme les fruits de mer, la viande rouge et/ou l’alcool, en particulier la bière
dans de rares cas, production excessive d’acide urique
En général, le taux d’acide urique dans le sang est anormalement élevé lorsque les reins ne parviennent pas à l’éliminer en quantité suffisante dans les urines, même si la fonction rénale est par ailleurs normale. Cette cause est généralement déterminée par les gènes de la personne. L’excès d’acide urique dans le sang a pour résultat la formation et le dépôt de cristaux d’acide urique dans les articulations et autour d’elles.
Les éléments qui peuvent altérer la capacité des reins à éliminer l’acide urique incluent également :
certains types de maladie rénale
Certains médicaments
Une trop grande consommation d’aliments riches en purines (de type fruits de mer, viande rouge, foie, rein, anchois, asperges, consommé, hareng, jus et bouillons de viande, champignons, moules, sardines et ris de veau) peut accroître le taux d’acide urique dans le sang. Cependant, un régime strict à faible teneur en purine réduit le taux d’acide urique de façon minime et constitue rarement un traitement suffisant pour les personnes atteintes de la goutte. Autrefois, du fait que la viande et le poisson étaient rarement consommés, la goutte était considérée comme une « maladie de riche ».
Un régime riche en purines associé à la consommation d’alcool (spécialement la bière) ou particulièrement de boissons contenant du sirop de maïs à haute teneur en fructose peut aggraver la situation, car toutes ces boissons peuvent augmenter la production d’acide urique tout en interférant avec son élimination par les reins.
Pour des raisons inconnues, les personnes qui présentent un taux anormalement élevé d’acide urique dans le sang ne développent pas toutes la goutte.
Des taux d’acide urique élevés dans le sang entraînent souvent des taux d’acide urique élevés dans les articulations. Ce processus peut alors aboutir à la formation de cristaux d’acide urique dans les tissus articulaires et le liquide présent dans les articulations, appelé liquide synovial.
La goutte atteint le plus souvent les articulations des pieds, en particulier la base du gros orteil. Le gonflement, la douleur et la rougeur du gros orteil dus à la goutte sont appelés podagre. Cependant, la goutte touche aussi fréquemment d’autres régions : cheville, cou-de-pied, genou, poignet et coude. La goutte tend à affecter ces régions plus froides, car les cristaux d’acide urique se forment plus facilement dans des régions froides que chaudes. Dans de rares cas, la goutte concerne les articulations du tronc, une région plus chaude dans l’organisme, comme la colonne vertébrale, les hanches ou les épaules.
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Les crises de goutte sévères et brutales, appelées « arthrite goutteuse aiguë », surviennent de façon inopinée. Elles peuvent être déclenchées par :
Lésion
Maladie comme la pneumonie ou une autre infection
Chirurgie
L’instauration d’un traitement par certains médicaments (comme des diurétiques, l’allopurinol, le fébuxostat, le probénécide et la nitroglycérine, notamment la nitroglycérine administrée par voie intraveineuse, qui contient de l’alcool) pouvant entraîner une modification soudaine du taux d’acide urique dans le sang
La consommation de quantités importantes d’alcool ou d’aliments riches en purines
Symptômes de la goutte
En général, lors d’une crise, une douleur sévère survient brusquement dans une ou plusieurs articulations, souvent la nuit. La douleur s’aggrave progressivement et est souvent insupportable, en particulier à la mobilisation et à la palpation de l’articulation.
L’articulation devient inflammatoire (gonflée et chaude), tandis que la peau recouvrant l’articulation apparaît rouge ou pourprée, tendue et brillante.
Les autres symptômes de crise incluent parfois :
Fièvre
Accélération du rythme cardiaque (tachycardie)
Sensation de malaise général
Frissons (très rarement)
Les premières crises concernent en général une seule articulation et durent de quelques jours à une semaine.
Les symptômes se résolvent progressivement. L’articulation retrouve sa fonction et il ne se produit aucun symptôme jusqu’à la crise suivante. En revanche, si la goutte progresse, les crises non traitées ont tendance à durer plus longtemps, sont plus fréquentes et affectent plusieurs articulations. Si une crise n’est pas traitée, les crises ultérieures peuvent durer jusqu’à 3 semaines.
Une personne en crise qui présente une fièvre supérieure à 38,3 °C, accompagnée de frissons ou d’autres symptômes sévères (par exemple, faiblesse, vomissements, éruption cutanée ou essoufflement), doit consulter un médecin ou se rendre aux urgences, car ces symptômes peuvent également être dus à une infection articulaire ou à un problème totalement différent.
Après des crises répétées, la goutte peut s’aggraver, devenir chronique et peut aboutir à une déformation articulaire permanente.
Avec le temps, les mouvements articulaires sont réduits progressivement par la lésion provoquée par les dépôts de cristaux d’acide urique dans les articulations et les tendons.
Tophi
Des amas solides de cristaux d’urate (tophi) se déposent en premier lieu à la surface articulaire (synovial) ou au niveau du cartilage ou des os avoisinant les articulations, puis sous la peau adjacente. Les tophi peuvent également se former dans le rein ou dans d’autres organes et sous la peau des oreilles. Ils se développent généralement au niveau des doigts, des mains, des pieds, du tendon d’Achille à l’arrière de la partie inférieure de la jambe ou autour des coudes.
Les tophi sont normalement indolores, mais peuvent être inflammatoires et douloureux.
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Non traités, les tophi dans et autour des articulations peuvent se casser et produire une excrétion plâtreuse de cristaux d’acide urique à travers la peau et finir par provoquer des déformations et une arthrose.
Complications de la goutte
Les personnes atteintes de goutte peuvent développer des calculs rénaux (urolithiase) composés de calcium et parfois d’acide urique. Les calculs peuvent bloquer les voies urinaires, entraînant une douleur à l’excrétion et, s’ils ne sont pas traités, une infection et une altération des reins.
Chez les personnes atteintes de goutte qui souffrent d’une maladie susceptible d’altérer les reins (diabète ou hypertension, par exemple), la détérioration progressive de la fonction rénale réduit l’excrétion d’acide urique et aggrave la goutte et les lésions articulaires.
La goutte avec atteinte articulaire accroît le risque de développer une arthrose.
La maladie des artères coronaires et le syndrome métabolique sont courants chez les personnes atteintes de la goutte.
Diagnostic de la goutte
Examen microscopique du liquide articulaire à la recherche de cristaux d’acide urique
Parfois radiographies et/ou échographie ou TDM spéciales
Les médecins posent souvent le diagnostic de goutte devant les symptômes spécifiques et un examen des articulations concernées. Les éléments suivants suggèrent le diagnostic de goutte :
Podagre (gonflement soudain, douleur et rougeur du gros orteil)
Inflammation récurrente du cou-de-pied
Antécédents de crises antérieures d’apparition soudaine et de résolution spontanée
De nombreuses personnes atteintes de goutte présentent un taux élevé d’acide urique dans le sang. Cependant, le taux d’acide urique peut être normal, en particulier dans le cas d’une crise aiguë. De nombreuses personnes présentent un taux élevé d’acide urique dans le sang, mais n’ont pas de symptômes de la goutte. De fait, l’analyse de sang seule n’est pas suffisante pour poser le diagnostic.
Le diagnostic de goutte est généralement confirmé quand on retrouve des cristaux d’acide urique sur un échantillon de tophus ou de liquide articulaire (ponction articulaire) prélevé à l’aide d’une aiguille, observé sous microscope spécifique à lumière polarisée.
Les radiographies peuvent montrer une atteinte articulaire et la présence de tophi. Les médecins peuvent également effectuer une échographie ou une TDM spéciale d’une ou de plusieurs des articulations touchées, pour détecter les dépôts d’acide urique.
La goutte peut ressembler à d’autre types d’arthrite et est parfois mal diagnostiquée.
Pronostic de la goutte
Grâce à un diagnostic précoce de la goutte, le traitement à vie permet à la plupart des personnes de mener une vie normale. Pour de nombreuses personnes atteintes d’une forme avancée de la maladie, une réduction significative des taux sanguins d’acide urique peut résoudre les tophi et améliorer la fonction articulaire.
La goutte est généralement plus grave chez les personnes dont les premiers symptômes sont apparus avant 30 ans. Le syndrome métabolique et la maladie des artères coronaires contribuent probablement au décès prématuré des personnes atteintes de goutte.
Le traitement ne suffit pas pour obtenir une amélioration chez certaines personnes. Cela peut s’expliquer par la non-observance du traitement prescrit, par la prescription de médicaments trop faiblement dosés, ou par un trouble lié à la consommation d’alcool.
Traitement de la goutte
Médicaments pour soulager la douleur et le gonflement liés à l’inflammation
Repos, immobilisation de l’articulation douloureuse avec attelle et glace
Modifications du régime alimentaire et perte de poids pour diminuer le taux d’acide urique et contribuer à prévenir le risque de crises ultérieures
Médicaments visant à prévenir les crises en évitant l’inflammation causée par les cristaux
Médicaments visant à réduire le taux d’acide urique et à dissoudre les cristaux (façon la plus efficace de guérir la goutte et de mettre un terme aux crises, mais il faut du temps pour dissoudre tous les dépôts)
Le traitement de la goutte poursuit trois objectifs :
Soulager la douleur des crises aiguës
Prévenir les crises ultérieures
Contrôler la goutte à long terme pour prévenir les dépôts d’acide urique dans les tissus et éliminer les réserves excessives d’acide urique de l’organisme en réduisant les taux d’acide urique dans le sang
Soulagement des crises de goutte aiguës
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont souvent efficaces dans le soulagement de la douleur et le gonflement de l’articulation pendant une crise de goutte. Parfois, des analgésiques supplémentaires sont nécessaires pour prendre en charge la douleur.
Le traitement par AINS doit être poursuivi plusieurs jours après la résolution de la douleur et de l’inflammation pour empêcher leur réapparition (appelée rechute). Les inquiétudes associées à ces médicaments sont liées à l’irritation de l’estomac, aux interactions avec les anticoagulants et à la diminution temporaire de la fonction rénale.
La colchicine a longtemps été le traitement de première intention des crises le plus fréquemment utilisé, mais ne l’est plus. Chez certaines personnes, les douleurs articulaires commencent à régresser après 12 à 24 heures de traitement par colchicine et disparaissent dans les 3 à 7 jours. Deux comprimés de colchicine sont généralement administrés dès que possible après l’apparition des symptômes de la crise. Un troisième comprimé est pris 1 heure plus tard. Ce traitement est poursuivi le jour suivant en prenant 1 comprimé une ou deux fois par jour pendant 7 à 10 jours. La colchicine peut provoquer une diarrhée et, dans de rares cas, abaisser la numération formule sanguine.
Des corticoïdes, comme la prednisone, sont parfois utilisés pour réduire l’inflammation articulaire (y compris le gonflement) chez les personnes ne tolérant pas les autres médicaments.
Si seule une ou deux articulations sont touchées, un corticoïde, tel que le tébutate de prednisolone, associé à un anesthésique, peut être injecté dans une articulation enflammée.
Comme pour le traitement par AINS et colchicine, les corticoïdes pris par voie orale doivent être poursuivis pendant quelques jours après résolution totale de la crise pour prévenir une rechute.
Parfois, des associations de ces médicaments peuvent être administrées.
Pour les personnes ne tolérant pas les corticoïdes, la colchicine ou les AINS, il est possible d’utiliser des médicaments particuliers qui suppriment le système immunitaire et le système inflammatoire (comme des injections quotidiennes d’anakinra par exemple).
En cas de problème sous-jacent, comme une maladie rénale chronique ou un ulcère gastroduodénal, ou si la personne prend certains médicaments (comme des anticoagulants), il se peut que les traitements habituels contre la goutte ne puissent pas être utilisés ou qu’ils doivent être modifiés.
Outre les médicaments, le repos, l’immobilisation avec une attelle et de la glace peuvent être utilisés pour réduire la douleur.
Prévention des futures crises de goutte
Un traitement médicamenteux préventif quotidien peut être nécessaire chez les personnes ayant présenté des crises répétées et sévères. La colchicine peut être administrée tous les jours pour prévenir les crises ou réduire considérablement leur fréquence. Les AINS pris quotidiennement peuvent également prévenir les crises. Ces médicaments contribuent à prévenir la formation de cristaux responsables de l’inflammation qui donne lieu aux crises. Cependant, la colchicine et les AINS peuvent provoquer des effets secondaires et ne préviennent pas les dépôts excessifs d’acide urique à l’intérieur et autour des articulations.
Bien que des médicaments soient presque toujours nécessaires, les mesures suivantes peuvent aider à prévenir d’autres crises de goutte :
Éviter les boissons alcoolisées (comme la bière et les spiritueux) et la bière sans alcool
Consommer moins d’aliments riches en purine
Remplacer les produits laitiers à faible teneur en matières grasses par d’autres aliments
Perdre du poids
Arrêter les médicaments qui font augmenter le taux d’acide urique dans le sang
La plupart des personnes présentant une goutte primitive sont en surpoids. En perdant progressivement du poids, leur taux d’acide urique dans le sang diminue souvent mais généralement pas suffisamment pour dissoudre les dépôts d’acide urique.
Les personnes atteintes de la goutte qui prennent un diurétique pour traiter une hypertension artérielle peuvent présenter moins de crises si elles prennent du losartan ou un médicament similaire à la place d’un diurétique pour contrôler leur tension artérielle. Toutefois, prévenir les crises en passant d’un diurétique au losartan ou à un autre médicament pour traiter l’hypertension artérielle ne permet pas de prévenir ou de guérir l’atteinte articulaire existante provoquée par les cristaux d’acide urique, car ces cristaux continuent à être présents dans les articulations entre les crises de goutte. Ces autres médicaments peuvent également avoir des effets secondaires. Plus important encore, des diurétiques peuvent être nécessaires pour contrôler la tension artérielle et éviter les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques.
Réduction des taux d’acide urique dans le sang
Un taux d’acide urique élevé dans le sang entraîne des problèmes pour les personnes atteintes de goutte et peut augmenter le risque de maladie rénale chez ces personnes. Le fait de diminuer le taux d’acide urique dans le sang aide à dissoudre les dépôts d’acide urique dans les tissus et, avec le temps, à empêcher les crises.
Les personnes atteintes de goutte et présentant les affections ci-dessous doivent particulièrement réduire leur taux d’acide urique dans le sang :
Crises fréquentes ou sévères (plus de 2 par an) ou besoin continu de colchicine, d’AINS, ou des deux, pour prévenir les crises
Présence de tophi à l’examen
Calculs rénaux d’acide urique
Affections rendant la prise d’AINS ou de corticoïdes plus compliquée (ulcère gastroduodénal, diabète, traitement anticoagulant et maladie rénale chronique, par exemple)
Les personnes qui prennent des médicaments pour réduire leur taux d’acide urique dans le sang doivent connaître ce taux, tout comme les personnes hypertendues doivent connaître leur pression artérielle. L’objectif du traitement médicamenteux est de réduire le taux à un seuil inférieur à 6 milligrammes par décilitre (0,4 millimoles par litre). Si le taux sanguin est maintenu en dessous de 6 [0,4], l’acide urique ne se dépose plus dans les articulations et dans les tissus mous, et les dépôts existants finiront par se dissoudre, bien que cela puisse prendre plusieurs années. La plupart des tophi au niveau des oreilles, des mains ou des pieds régressent lentement lorsque le taux d’acide urique est maintenu en dessous de 6 milligrammes par décilitre (0,4 millimoles par litre).
Les médicaments peuvent réduire les taux d’acide urique dans le sang en réduisant la production corporelle d’acide urique ou en augmentant l’excrétion d’acide urique dans l’urine. Plus le taux d’acide urique dans le sang est bas, plus les dépôts se dissolvent rapidement. Lorsque les dépôts commencent à se dissoudre (mobilisation), des cristaux peuvent être libérés et provoquer des crises sous traitement. Ces crises sont un signe indiquant que les médicaments agissent et qu’ils ne doivent donc pas être arrêtés. Ces médicaments peuvent être utilisés à long terme ou à vie.
L’allopurinol est le médicament le plus souvent utilisé pour réduire le taux d’acide urique dans le sang. Ce médicament bloque la production de l’acide urique dans l’organisme. Cependant, l’allopurinol peut perturber l’estomac et peut parfois induire une éruption cutanée, réduire le nombre de globules blancs ou provoquer des lésions hépatiques ou une inflammation des vaisseaux (vascularite). L’allopurinol, comme tous les médicaments abaissant le taux d’acide urique, peut déclencher des crises aiguës lorsqu’il est pris pour la première fois (crise sous traitement). Comme la colchicine ou un AINS à faibles doses peut réduire ce risque, l’un de ces médicaments est en général administré à l’instauration du traitement par allopurinol (ou par fébuxostat) et poursuivi pendant environ 6 mois ou plus si les crises continuent ou en présence de tophi.
Le fébuxostat est un autre médicament qui réduit les taux d’acide urique dans le sang. Il s’avère particulièrement utile pour les personnes qui ne peuvent pas prendre de l’allopurinol ou chez lesquelles il n’est pas efficace. Comme pour l’allopurinol, des crises peuvent survenir lorsque le taux d’acide urique dans le sang diminue dans un premier temps.
La pégloticase est un médicament spécialisé utilisé pour réduire significativement le taux d’acide urique dans le sang chez les personnes présentant une goutte sévère. Il est administré par perfusion intraveineuse toutes les 2 semaines et est principalement utilisé chez les personnes présentant une goutte de longue date n’ayant pas été traitée efficacement avec d’autres traitements. La pégloticase n’est pas utilisée avec d’autres médicaments réduisant le taux d’acide urique dans le sang. Si les personnes répondent à la pégloticase, les dépôts, dont les tophi, peuvent commencer à se dissoudre rapidement et devenir moins visibles au fil des mois. Cependant, de nombreuses personnes produisent des anticorps qui empêchent ce médicament de continuer à agir. Les médecins peuvent prescrire des immunosuppresseurs pour prévenir ce phénomène.
Les médicaments uricosuriques (médicaments qui favorisent l’excrétion d’acide urique dans l’urine) peuvent également être utilisés pour réduire le taux d’acide urique dans le sang chez les personnes dont la fonction rénale est normale. Le probénécide est un médicament uricosurique, généralement administré deux fois par jour, et peut être associé à de l’allopurinol ou à du fébuxostat.
L’aspirine peut inhiber les effets du probénécide, mais les doses faibles destinées à protéger le cœur (81 milligrammes par jour) doivent être poursuivies, car la maladie des artères coronaires représente un risque considérable pour les personnes atteintes de la goutte. De faibles doses d’aspirine peuvent faire augmenter très légèrement le taux d’acide urique (hyperuricémie), mais cela n’est généralement pas problématique. De même, l’hydrochlorothiazide peut faire augmenter légèrement le taux d’acide urique dans le sang, mais s’il permet de réduire la tension artérielle, il doit généralement être poursuivi tandis que d’autres médicaments sont utilisés pour réduire le taux d’acide urique dans le sang.
Le médicament hypotenseur losartan et le médicament abaissant le taux de triglycérides fénofibrate provoquent l’excrétion de l’acide urique dans les urines. Ces médicaments peuvent légèrement réduire le taux d’acide urique chez les personnes qui les prennent pour d’autres raisons.
Crises sous traitement
Tout traitement réduisant le taux d’acide urique dans le sang peut déclencher une crise aiguë (crise sous traitement). Les crises sous traitement sont particulièrement susceptibles de se produire rapidement après l’instauration d’un traitement médicamenteux destiné à faire diminuer le taux d’acide urique dans le sang. Une crise sous traitement peut être le signe qu’un médicament est efficace pour réduire le taux d’acide urique.
Lors d’une crise sous traitement, les personnes ne doivent pas interrompre la prise des médicaments réduisant le taux d’acide urique.
Il est possible de donner de la colchicine ou un AINS à faible dose pendant quelques mois après l’instauration du médicament pour faire baisser le taux d’acide urique afin de prévenir les crises sous traitement.
