Ostéoporose

La quasi-totalité des cas d’ostéoporose, tant chez les hommes que chez les femmes, sont des cas primaires. La majeure partie des cas survient chez des femmes post-ménopausées et chez des hommes âgés.

Le manque d’œstrogènes est une cause majeure d’ostéoporose, en particulier lors de la diminution rapide qui survient à la ménopause. La plupart des hommes de plus de 50 ans possèdent des taux d’œstrogènes supérieurs à ceux des femmes ménopausées, mais ces taux diminuent également du fait du vieillissement, et les faibles taux d’œstrogènes sont associés à l’ostéoporose chez les hommes et les femmes. Le déficit en œstrogènes augmente la résorption osseuse et entraîne une perte osseuse rapide. Chez les hommes, des taux réduits d’hormones sexuelles masculines contribuent également à l’ostéoporose. La perte osseuse est encore plus importante si l’apport en calcium est faible ou si les taux de vitamine D sont bas. De faibles taux de vitamine D entraînent une carence en calcium, et une augmentation de l’activité des glandes parathyroïdes entraîne une sécrétion trop importante d’hormone parathyroïdienne (voir Hyperparathyroïdie), qui peuvent également stimuler la résorption osseuse. La production osseuse diminue également.

Un certain nombre d’autres facteurs, tels que certains médicaments, le tabagisme, une consommation importante d’alcool, des antécédents familiaux d’ostéoporose (par exemple, si le père ou la mère d’une personne a eu une fracture de la hanche), ainsi qu’une petite taille, augmentent le risque de perte osseuse et de développement d’ostéoporose chez les femmes. Ces facteurs de risque sont également importants chez les hommes.

Parmi les maladies pouvant être à l’origine d’une ostéoporose secondaire, on compte, par exemple, l’insuffisance rénale chronique et les troubles hormonaux (en particulier, maladie de Cushing, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypogonadisme, taux élevé de prolactine et diabète sucré). Certains types de cancer, tels que le myélome multiple, peuvent provoquer une ostéoporose secondaire, tout comme d’autres maladies comme la maladie cœliaque et la polyarthrite rhumatoïde. La progestérone, les corticoïdes, les hormones thyroïdiennes, certaines chimiothérapies et les anticonvulsivants sont des exemples de médicaments qui, s’ils sont utilisés pendant une période prolongée, peuvent causer une ostéoporose secondaire. L’abus d’alcool et le tabagisme peuvent contribuer à l’ostéoporose.

L’ostéoporose idiopathique est un type rare d’ostéoporose. Le terme « idiopathique » signifie simplement que la cause est inconnue. Ce type d’ostéoporose survient chez les femmes préménopausées, chez les hommes avant l’âge de 50 ans, chez les enfants et les adolescents dont les taux d’hormones et de vitamine D sont normaux et qui n’ont pas de raisons évidentes de présenter un affaiblissement osseux.

L’examen de la densité osseuse peut être utilisé pour déceler ou confirmer une suspicion d’ostéoporose, avant même qu’une fracture se produise.

L’absorptiométrie double énergie à rayons X (DEXA) est l’examen le plus utile pour la densité osseuse. La DEXA prend des radiographies de haute et basse énergie de la colonne vertébrale et de la hanche, qui sont les sites où des fractures majeures sont susceptibles de se produire. La différence entre les mesures radiographiques de haute et de basse énergie permet aux médecins de calculer la densité osseuse. Le résultat est rapporté sous forme de T-score, qui compare la densité osseuse d’une personne à la densité d’une personne en bonne santé du même sexe et de la même origine ethnique à l’âge de la masse osseuse maximale, soit environ 30 ans. Plus la densité osseuse est faible, plus le T-score est faible. Un T-score de -2,5 ou moins correspond à une ostéoporose.

La DEXA est indolore, utilise une quantité réduite de rayons et peut être effectuée en 10 à 15 minutes environ. Elle peut s’avérer utile pour surveiller la réponse au traitement, ainsi que pour établir le diagnostic. Les DEXA peuvent également révéler une ostéopénie, affection dans laquelle la densité osseuse est réduite, mais pas autant que dans l’ostéoporose. Les personnes atteintes d’ostéopénie présentent également un risque accru de fractures. Il est important que votre médecin calcule un score d’évaluation du risque de fracture (FRAX), qui fournit une estimation du risque de fracture.

Les personnes qui prennent déjà un bisphosphonate ou un agent anabolisant doivent faire l’objet de DEXA à répétition pour surveiller l’efficacité du traitement.

Des analyses de sang peuvent être effectuées pour mesurer les taux de calcium, de vitamine D et de certaines hormones.

D’autres examens peuvent être nécessaires afin de détecter certaines maladies curables pouvant être la cause de l’ostéoporose. Si une telle maladie est détectée, le diagnostic est celui d’ostéoporose secondaire.

L’absorption de quantités appropriées de calcium et de vitamine D, est efficace, surtout avant que la densité osseuse maximale soit atteinte (autour de l’âge de 30 ans), mais également par la suite. La vitamine D permet à l’organisme d’absorber le calcium.

Tous les hommes et toutes les femmes devraient consommer au moins 1 000 milligrammes de calcium par jour. Il peut être nécessaire que les femmes ménopausées, les hommes âgés, les enfants en pleine puberté et les femmes enceintes ou allaitantes prennent 1 200 à 1 500 milligrammes par jour. Le calcium contenu dans les aliments est préférable aux suppléments de calcium. Aliments riches en calcium : produits laitiers (p. ex., lait et yaourt), certains légumes (p. ex., brocolis), laits végétaux (p. ex., lait d’amande) et oléagineux (p. ex., noix de macadamia). Voir le tableau Quantité de calcium dans certains aliments.

Néanmoins, si les personnes ne trouvent pas les quantités recommandées dans leur régime alimentaire, elles doivent prendre des suppléments. Il existe de nombreuses préparations à base de calcium, et certaines incluent un supplément en vitamine D. Les suppléments les plus courants sont le carbonate de calcium et le citrate de calcium. Les compléments à base de citrate de calcium doivent être pris par les personnes prenant un suppresseur d’acide gastrique (par exemple, antagoniste des récepteurs H2, tel que la famotidine, ou inhibiteur de la pompe à protons, comme l’oméprazole, utilisés pour réduire l’acidité gastrique) ou ayant subi une intervention de pontage gastrique.

Les personnes atteintes d’ostéoporose doivent prendre des compléments en vitamine D, à raison de 600 à 800 unités internationales (UI) par jour. Les personnes atteintes d’ostéoporose ayant une carence en vitamine D peuvent même devoir prendre des doses plus élevées. Les médecins vérifient parfois le taux de vitamine D dans le sang afin de déterminer le dosage du complément de vitamine D à prendre. La source alimentaire la plus commune est constituée des aliments enrichis en vitamines, principalement les céréales et les produits laitiers. La vitamine D est aussi présente dans les huiles de foie de poisson et dans les poissons gras. Le complément en vitamine D est généralement administré sous forme de cholécalciférol (forme naturelle de la vitamine D) ou d’ergocalciférol (forme synthétique dérivée de plantes).

Les exercices de mise en charge, comme la marche et la montée des escaliers, augmentent la densité osseuse. Les exercices sans charge, comme la natation, n’augmentent pas la densité osseuse, mais augmentent la force globale et l’équilibre, et réduisent le risque de chute. La plupart des experts recommandent de pratiquer des exercices en charge environ 30 minutes par jour. Un kinésithérapeute peut développer un programme d’exercices sans danger pour les personnes et montrer comment exécuter en toute sécurité les activités quotidiennes afin de minimiser le risque de chute et de fracture du rachis.

Chez les femmes préménopausées, des niveaux élevés d’exercice physique, tels que ceux pratiqués par les athlètes, sans apport alimentaire adéquat, peuvent entraîner une perte de poids et une aménorrhée (absence de cycles menstruels), ce qui peut entraîner une diminution de la densité osseuse.

Les bisphosphonates (alendronate, risédronate, ibandronate et acide zolédronique) sont utiles pour traiter tous les types d’ostéoporose. Ce sont généralement les premiers médicaments utilisés. Il a été démontré que les bisphosphonates réduisent le renouvellement osseux et réduisent ainsi la perte osseuse ainsi que le risque de fractures. L’alendronate et le risédronate peuvent être pris par voie orale (par la bouche). L’acide zolédronique peut être administré par voie intraveineuse. L’ibandronate peut être pris par voie orale ou par voie intraveineuse.

Un bisphosphonate par voie orale doit être pris avec un grand verre d’eau (250 ml) à jeun au lever. Aucun(e) autre aliment, boisson ou médicament ne doit être pris(e) pendant les 30 à 60 minutes qui suivent, car le contenu de l’estomac risque de réduire l’absorption du médicament. Comme les bisphosphonates peuvent irriter la muqueuse de l’œsophage, la personne ne doit pas s’allonger dans les 30 minutes (60 minutes pour l’ibandronate) suivant la prise. Certaines personnes, comme les personnes ayant du mal à avaler ou présentant des symptômes gastro-intestinaux (par exemple, brûlures d’estomac ou nausées) et certains troubles œsophagiens ou gastriques, ne doivent pas prendre de bisphosphonates par voie orale. Il est possible d’administrer l’ibandronate ou l’acide zolédronique par voie intraveineuse à ces personnes. De plus, les personnes ci-dessous ne doivent pas prendre de bisphosphonates :

• Femmes susceptibles d’être enceintes ou qui allaitent

• Personnes présentant de faibles taux de calcium dans le sang

• Personnes atteintes d’une maladie rénale grave

La plupart des personnes doivent prendre ces médicaments pendant 3 ou 5 ans, mais certaines personnes à risque particulièrement élevé de fracture peuvent avoir besoin de les prendre plus longtemps. La durée pendant laquelle une personne doit prendre un bisphosphonate est déterminée par le médecin et se base sur l’état de santé de cette personne et les facteurs de risque de fracture. Pendant et après un traitement par bisphosphonate, les médecins effectuent généralement des examens réguliers pour déterminer si la masse osseuse diminue. Si la masse osseuse diminue après avoir arrêté de prendre un bisphosphonate, un traitement avec un bisphosphonate ou un autre médicament peut être instauré à nouveau.

L’ostéonécrose de la mâchoire est une pathologie rare qui survient chez certaines personnes ayant pris des bisphosphonates, du dénosumab ou du romosozumab. Dans cette pathologie, l’os de la mâchoire guérit mal, en particulier chez les personnes qui ont eu des soins dentaires invasifs au niveau de l’os de la mâchoire. Le risque de développer une ostéonécrose de la mâchoire est exceptionnellement bas chez les personnes sous bisphosphonates, et les bénéfices probables d’un traitement de l’ostéoporose visant à prévenir les fractures osseuses dépassent en général largement les risques éventuels. Lorsqu’ils sont utilisés comme prescrits, les bisphosphonates préviennent de nombreuses autres fractures que les cas d’ostéonécrose de la mâchoire qu’ils peuvent provoquer. Les personnes qui prennent des bisphosphonates par voie intraveineuse, qui ont subi une radiothérapie au niveau de la tête et du cou pour traiter un cancer, ou une association de ces traitements sont exposées au risque le plus élevé.

L’utilisation des bisphosphonates à long terme peut augmenter le risque de développer des fractures inhabituelles du fémur (os de la cuisse). Afin de réduire le risque de ces fractures, les médecins peuvent demander aux personnes d’arrêter de prendre des bisphosphonates pendant 1 à 2 ans ou plus. Ces périodes programmées sont appelées interruption des bisphosphonates ou fenêtre thérapeutique. La durée de cette interruption des bisphosphonates est soigneusement étudiée par les médecins. Les médecins fondent leur décision sur certains facteurs comme l’âge des personnes, les résultats de la DEXA, la présence de fractures antérieures et le risque de chute. Les personnes qui sont soumises à une interruption des bisphosphonates doivent être régulièrement surveillées à la recherche d’une diminution de la densité osseuse. Comme le risque de fracture augmente pendant la fenêtre thérapeutique, les médecins essaient d’équilibrer les bénéfices des bisphosphonates avec les effets secondaires possibles.

Globalement, lorsqu’ils sont utilisés tels que prescrits, les avantages des bisphosphonates dans la prévention des fractures osseuses dépassent largement les risques potentiels.

Le dénosumab est similaire aux bisphosphonates en ce qu’il prévient la perte osseuse. Le dénosumab est administré sous forme d’injection sous-cutanée dans un cabinet médical deux fois par an. Comme les bisphosphonates, le dénosumab provoque très rarement une ostéonécrose de la mâchoire et peut accroître le risque de fractures inhabituelles du fémur. Le dénosumab a été étudié chez des patients atteints d’insuffisance rénale chronique et, avec un suivi approprié, il s’est avéré être sans danger. Les personnes sous dénosumab ne doivent ni manquer de doses ni être soumises à une fenêtre thérapeutique, car le retard des doses ou l’arrêt de ce médicament peut entraîner une perte de densité osseuse et accroître le risque de fractures vertébrales.

Le raloxifène est un médicament semblable à un œstrogène qui peut être utile dans la prévention et le traitement de la perte osseuse, mais ne présente pas certains des effets secondaires négatifs des œstrogènes. Le raloxifène est utilisé chez les femmes qui ne peuvent pas prendre de bisphosphonates ou préfèrent ne pas en prendre. Le raloxifène peut réduire le risque de fracture vertébrale et de cancer du sein invasif.

Les hommes ne tirent pas bénéfice des œstrogènes, mais ils peuvent tirer profit d’un traitement substitutif par la testostérone si leur taux de testostérone est bas.

L’hormonothérapie (par exemple, avec des œstrogènes) permet de préserver la densité osseuse chez les femmes et peut être utilisée aussi bien pour la prévention que pour le traitement. Cependant, comme pour de nombreuses femmes les risques de l’hormonothérapie peuvent être supérieurs à ses bénéfices, elle n’est pas l’option de traitement utilisée en général. La décision d’utiliser un traitement de substitution à base d’œstrogènes après la ménopause est complexe (voir Hormonothérapie pour la ménopause).

La calcitonine, qui inhibe la dégradation osseuse, a été étudiée pour le traitement de l’ostéoporose. La calcitonine ne s’est pas révélée réduire le risque de fracture, mais elle peut soulager la douleur provoquée par les fractures vertébrales. La calcitonine est généralement administrée par pulvérisation nasale. Son utilisation peut réduire le taux de calcium dans le sang, qui doit par conséquent être surveillé.

Le romosozumab augmente la densité osseuse au niveau de la hanche et de la colonne vertébrale et réduit le risque de fracture chez les femmes ménopausées. Le romosozumab est administré par injection une fois par mois pendant un an. Les personnes ne doivent pas prendre de romosozumab dans les 12 mois suivant une crise cardiaque ou un AVC.

Les agents anaboliques (tériparatide et abaloparatide) augmentent la formation de nouvel os, ainsi que la densité osseuse, et réduit la probabilité de fractures. La tériparatide (forme synthétique de l’hormone parathyroïdienne) et l’abaloparatide (médicament similaire à l’hormone parathyroïdienne) sont auto-injectés quotidiennement. Ce traitement est utilisé chez les personnes qui :

• développent une perte osseuse prononcée ou de nouvelles fractures sous traitement par un bisphosphonate ;

• ne peuvent pas prendre de bisphosphonates ;

• présentent une ostéoporose grave ou de nombreuses fractures (en particulier, des fractures vertébrales) ;

• souffrent d’ostéoporose causée par une corticothérapie.

Le romosozumab agit également comme un agent anabolisant.

La douleur dorsale résultant d’une fracture vertébrale par compression peut être traitée avec des antalgiques et, parfois, de la chaleur humide et des massages et/ou des dispositifs de soutien (tels que des corsets). La calcitonine peut réduire la douleur causée par les fractures vertébrales. Les exercices physiques visant à renforcer les muscles du dos peuvent permettre de soulager la douleur lombaire chronique. Après une fracture, les personnes doivent généralement éviter de rester allongées et de soulever des objets lourds. Dès qu’elles le peuvent, elles doivent faire des exercices de mise en charge.

Les fractures provoquées par l’ostéoporose doivent être traitées. Pour les fractures de la hanche, en général, l’articulation est stabilisée et, souvent, une partie ou l’intégralité de la hanche est remplacée par intervention chirurgicale. Une fracture du poignet peut nécessiter une intervention chirurgicale ou la pose d’un plâtre. De plus, les personnes qui ont eu une fracture liée à l’ostéoporose doivent être traitées avec un médicament contre l’ostéoporose et doivent s’assurer qu’elles consomment des quantités adéquates de calcium et de vitamine D.

Une vertèbre fracturée par tassement peut être réparée par une technique appelée vertébroplastie. Cette procédure nécessite l’injection d’un matériau appelé méthacrylate de méthyle (MMA), un « ciment osseux » acrylique, dans la vertèbre fracturée par tassement, afin de soulager la douleur et de réduire la déformation. La cyphoplastie est une technique analogue, au cours de laquelle un petit ballonnet est employé pour élargir la vertèbre, avant d’injecter le polyméthylacrylate de méthyle. Grâce à la vertébroplastie et à la cyphoplastie, il est possible de réduire la déformation de l’os dans lequel le polyméthylacrylate de méthyle est injecté, mais le risque de fractures des os adjacents du rachis ou des côtes ne diminue pas et peut même augmenter. Les fractures des côtes, une fuite de cément et des problèmes cardiaques ou pulmonaires éventuels peuvent constituer d’autres risques. Il n’est pas encore clairement déterminé dans quels cas ces interventions doivent être réalisées.