Dialyse

Dans l’hémodialyse, le sang est extrait de l’organisme et pompé par un appareil situé à l’extérieur de l’organisme vers un dialyseur (rein artificiel). Le dialyseur filtre les résidus métaboliques du sang et renvoie le sang purifié dans l’organisme des personnes. La quantité totale de liquide réinjecté peut être ajustée ; en particulier, l’excès de liquide qui s’accumule en cas d’insuffisance rénale peut être drainé.

L’hémodialyse nécessite des accès répétés à la circulation sanguine. Bien que les médecins puissent créer un accès temporaire en insérant un gros cathéter intraveineux dans une grande veine, ils préfèrent généralement avoir recours à une intervention chirurgicale visant à créer une connexion artificielle entre une artère et une veine (une fistule artérioveineuse), afin de faciliter l’accès à long terme. Dans cette procédure, en général l’artère radiale de l’avant-bras est jointe à la veine céphalique de l’avant-bras. Ainsi, la veine céphalique augmente de diamètre et le flux sanguin augmente à travers la veine, ce qui rend celle-ci plus adaptée aux ponctions répétées. Les fistules sont créées par des chirurgiens vasculaires.

Lorsqu’il n’est pas possible de créer une fistule, une artère et une veine peuvent être connectées chirurgicalement au moyen d’un connecteur synthétique (greffe). Les greffes sont souvent posées dans le bras des personnes. Dans l’hémodialyse, les techniciens placent des aiguilles dans la fistule ou la greffe des personnes afin que le sang puisse être extrait et filtré.

L’héparine, un médicament qui empêche la coagulation du sang, est administrée au cours de l’hémodialyse pour éviter la formation de caillots sanguins dans le dialyseur. Dans ce dernier, une membrane poreuse artificielle permet de filtrer la partie liquide du sang (dialysat). Le liquide, les déchets et les électrolytes du sang filtrent à travers la membrane et se retrouvent dans le dialysat. Les cellules sanguines et les protéines de grande taille ne peuvent traverser les petits pores de la membrane et restent donc dans le sang. Le sang dialysé (purifié) est ensuite réintroduit dans l’organisme des personnes.

Les dialyseurs sont de différentes tailles et niveaux d’efficacité. Le traitement nécessite généralement 3 à 5 heures. La plupart des personnes qui souffrent de maladie rénale chronique doivent être hémodialysées 3 fois par semaine.

La complication la plus fréquente de l’hémodialyse est l’hypotension artérielle au cours de la dialyse ou peu après. La tension artérielle s’élève généralement pendant la période séparant deux traitements. En particulier au début de l’hémodialyse, les personnes peuvent présenter des crampes musculaires, des démangeaisons, des nausées et des vomissements, des céphalées, le syndrome des jambes sans repos et des douleurs thoraciques et dorsales. Moins souvent, elles peuvent présenter confusion, agitation, trouble visuel et/ou crises épileptiques.

Les complications peuvent également concerner la greffe ou la fistule, comme une infection, des caillots sanguins, un saignement et un renflement (formation d’un anévrisme). Les personnes devront rapidement avertir leur médecin si l’un des symptômes suivants survient :

• Douleur

• Rougeur ou chaleur

• Craquelures de la peau environnante

• Ecchymose

• Saignement prolongé sur le site de la fistule

• Renflement augmentant rapidement de volume (en quelques jours ou moins) sur la greffe ou la fistule

• Perte de pouls ou de sensations vibratoires que le site de la greffe ou de la fistule présente normalement

• Gonflement (œdème)

Les organes abdominaux, comme l’estomac et les intestins, se trouvent dans un large espace creux appelé cavité abdominale. Le péritoine est une membrane qui tapisse la cavité abdominale et recouvre ses organes. Dans la dialyse péritonéale, la membrane agit comme un filtre. Cette membrane a une grande surface et un riche réseau de vaisseaux sanguins. Les substances présentes dans le sang peuvent traverser facilement le péritoine et pénétrer dans la cavité abdominale (péritonéale). Un liquide (dialysat) est injecté dans l’espace péritonéal au sein de l’abdomen par un cathéter inséré dans la cavité abdominale. Le dialysat doit rester dans l’abdomen pendant un temps suffisant pour que les résidus métaboliques du sang passent peu à peu dans le liquide de dialyse. Le dialysat est alors évacué à l’extérieur de la cavité abdominale, éliminé et remplacé par du dialysat frais.

Grâce à la pose d’une sonde souple en silicone ou d’un cathéter en polyuréthane poreux, la circulation du dialysat peut s’effectuer de manière régulière et avec peu de risques de complications. Une sonde peut être posée temporairement au lit des personnes, ou de façon permanente par voie chirurgicale. Un type de cathéter définitif adhère à la peau avec le temps et peut être fermé lorsqu’il n’est pas utilisé.

La dialyse péritonéale peut s’effectuer en utilisant un appareil (c’est ce qu’on appelle une dialyse péritonéale automatisée) ou sans appareil (à l’aide de techniques manuelles).

La dialyse péritonéale manuelle, généralement réalisée à l’aide d’une dialyse péritonéale continue ambulatoire, est la technique la plus simple. Aucun appareil n’est employé. Le dialysat est généralement drainé et renouvelé 4 à 5 fois par jour. Généralement, trois de ces remplacements de dialysat sont effectués pendant la journée, à des intervalles de 4 heures ou plus. Un dernier remplacement est effectué pendant la nuit, avec un long délai de séjour, de 8 à 12 heures, pendant le sommeil.

Les techniques de dialyse péritonéale automatisée sont en passe de devenir les formes de dialyse péritonéale les plus communément utilisées. Dans la dialyse péritonéale automatisée, un appareil automatisé effectue de multiples remplacements pendant la nuit, alors que la personne dort. Ces techniques permettent de minimiser le nombre de remplacements pendant le jour, mais elles entravent la mobilité de la personne pendant la nuit, du fait de l’encombrement de l’équipement. Parfois, on effectue un remplacement pendant la journée. Les techniques de dialyse péritonéale automatisée se subdivisent en trois sous-catégories :

• La dialyse péritonéale continue cyclique laisse une longue période de séjour (12 à 15 heures) pendant la journée et effectue 3 à 6 remplacements pendant la nuit avec un cycleur automatisé.

• La dialyse péritonéale nocturne intermittente effectue des remplacements avec un cycleur pendant la nuit, tandis que la cavité péritonéale de la personne est laissée sans dialysat pendant la journée.

• La dialyse à flux et reflux est une modification dans laquelle une partie du dialysat demeure dans la cavité péritonéale entre deux remplacements successifs. Cette technique peut être plus confortable pour la personne. La dialyse à flux et reflux peut s’effectuer avec ou sans période de séjour pendant la journée.

Dialyse péritonéale continue ambulatoire

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Certaines personnes ont besoin d’une combinaison de dialyse péritonéale continue ambulatoire et de dialyse péritonéale continue cyclique pour parvenir à retirer adéquatement les déchets du sang.

De nombreux facteurs, dont le mode de vie des personnes, doivent être pris en compte lors du choix de la meilleure technique de dialyse pour les personnes. Les médecins préconisent l’hémodialyse chez les personnes présentant des lésions abdominales récentes ou ayant subi une intervention chirurgicale abdominale ou présentant des anomalies de la paroi abdominale rendant la dialyse péritonéale difficile. La dialyse péritonéale est mieux tolérée que l’hémodialyse chez les personnes dont la tension artérielle est instable, oscillant entre des périodes de tension artérielle élevée ou normale et des périodes de basse tension.

En général, l’hémodialyse est effectuée dans un centre de dialyse 3 fois par semaine pendant 3 à 5 heures à chaque fois, généralement en dehors d’un hôpital. Le principal avantage de la dialyse dans un centre est que le personnel de dialyse gère le traitement.

L’hémodialyse nocturne en centre constitue un bon choix pour les personnes qui éprouvent certaines difficultés (par exemple, un taux élevé de liquide, une tension artérielle basse ou un taux de phosphore difficile à contrôler). Bien que cette variation de la dialyse soit également réalisée 3 fois par semaine, les séances sont plus longues et durent de 6 à 8 heures chacune.

L’hémodialyse à domicile peut également être effectuée sur un schéma classique (3 fois par semaine) pendant la journée ou pendant la nuit. La plupart des programmes d’hémodialyse à domicile nécessitent un partenaire de soins en mesure d’aider avec les traitements si nécessaire. Les personnes traitées par dialyse à domicile peuvent vivre plus longtemps et avoir une meilleure qualité de vie que les personnes traitées par hémodialyse conventionnelle.

La dialyse péritonéale peut être effectuée à domicile, ce qui élimine la nécessité de se rendre dans un centre d’hémodialyse.

Les complications les plus fréquentes et les plus gênantes de la dialyse péritonéale sont l’infection du liquide péritonéal (causant une inflammation du péritoine appelée péritonite) et l’infection de la zone dans laquelle le cathéter pénètre dans la peau (point d’insertion). La péritonite peut provoquer une douleur constante, aiguë, intense dans tout l’abdomen, mais elle ne cause parfois que peu de douleur. L’infection au point d’insertion provoque une rougeur cutanée et une douleur au point d’insertion. Ces infections peuvent être traitées par des antibiotiques et des soins attentifs de la lésion.

Comparaison entre hémodialyse et dialyse péritonéale

Lorsque les reins ne fonctionnent plus, les déchets et l’excès d’eau peuvent être retirés du sang grâce à l’hémodialyse ou à la dialyse péritonéale. Dans l’hémodialyse, le sang est transféré de l’organisme vers un dialyseur (appelé rein artificiel) qui filtre le sang. Afin de faciliter le transfert du sang, une connexion artificielle entre une artère et une veine (fistule artérioveineuse) est réalisée. Dans la dialyse péritonéale, le péritoine est utilisé comme filtre. Le péritoine est une membrane qui tapisse la cavité abdominale et recouvre les organes abdominaux, créant ainsi un espace dans l’abdomen appelé espace péritonéal ou cavité abdominale.

Les personnes traitées par dialyse doivent suivre un régime alimentaire particulier. La dialyse péritonéale entraîne en général une perte de l’appétit et une perte de protéines au cours de la dialyse. Le régime alimentaire doit comporter suffisamment de calories (environ 32 calories par kilogramme de poids corporel idéal par jour, légèrement plus chez les enfants) et être relativement riche en protéines (environ 1 gramme de protéines par kilogramme de poids corporel idéal par jour). (L’American Association of Kidney Patients [Association américaine de personnes atteintes de pathologies rénales] propose un guide alimentaire.) Il est également nécessaire de réduire l’apport en sels, tant en sel de table contenant du sodium qu’en sel contenant du potassium.

Chez les personnes traitées par hémodialyse, il faut réduire encore davantage la consommation quotidienne de sodium et de potassium. La consommation d’aliments riches en phosphore doit également être limitée. Il convient de réduire les apports quotidiens en liquides chez les personnes ayant un très faible volume urinaire ou si la concentration sanguine du sodium est constamment basse ou en diminution. Le poids doit être contrôlé quotidiennement pour en évaluer l’augmentation. Une prise de poids excessive entre les traitements hémodialytiques est le signe d’un apport en liquides trop important. Généralement, un apport en liquides trop important est dû à un apport trop important en sodium, ce qui donne soif.

Des suppléments alimentaires multivitaminés sont nécessaires pour remplacer les substances nutritives perdues lors de l’hémodialyse ou de la dialyse péritonéale. Les suppléments vitaminiques doivent faire l’objet d’une discussion avec un médecin ou un nutritionniste.

Comme les personnes atteintes d’une maladie rénale chronique développent une anémie, de l’érythropoïétine, de la darbépoïétine ou du méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta peuvent être administrés afin de stimuler la production de globules rouges. Du fer peut être également nécessaire pour permettre à l’organisme de produire de nouveaux globules rouges.

Des substances qui fixent le phosphate, telles que le carbonate de calcium ou l’acétate de calcium (par exemple, des antiacides), sont employées pour éliminer l’excès de phosphates apporté par l’alimentation.

Normalement, le tissu osseux de l’organisme est remplacé en permanence, ce qui permet aux os de demeurer forts et denses. Les reins convertissent la vitamine D en sa forme active (calcitriol), qui aide à réguler la quantité de calcium dans le sang et la quantité utilisée pour produire du tissu osseux. Chez les personnes en insuffisance rénale, les reins ne sont plus capables de convertir suffisamment de vitamine D en sa forme active, de sorte que le taux d’hormone parathyroïdienne peut augmenter. Un taux élevé d’hormone parathyroïdienne peut affaiblir les os en diminuant leur densité, une pathologie osseuse appelée ostéodystrophie rénale. Pour remédier à ce problème, on administre la forme active de la vitamine D ou une substance similaire afin d’abaisser le taux d’hormone parathyroïdienne.

Les personnes traitées par dialyse présentent souvent des facteurs de risque de coronaropathie, y compris une hypertension artérielle, des taux élevés de lipides (graisses) dans le sang et un diabète. Ces personnes doivent porter une attention toute particulière pour faire baisser leur risque de coronaropathie.

Une constipation peut se manifester chez les personnes sous dialyse, ce qui peut entraver la dialyse péritonéale. Si l’intestin est rempli de trop de selles, le volume en excès peut partiellement bloquer le cathéter qui draine le liquide de dialyse. Les personnes peuvent avoir besoin de prendre des laxatifs, mais des agents destinés à augmenter le bol fécal (comme le psyllium) ou du sorbitol sont généralement administrés, plutôt que des laxatifs contenant du phosphate ou du magnésium.

Des concentrations élevées d’aluminium dans le sang (intoxication par l’aluminium) peuvent survenir chez des personnes qui prennent des chélateurs de phosphate contenant de l’aluminium. Une autre source possible d’aluminium est l’eau employée pour faire le dialysat. Comme il existe sur le marché de nombreux chélateurs ne contenant pas d’aluminium et comme celui-ci est efficacement retiré au cours de la préparation de l’eau ultra pure employée aujourd’hui dans le dialysat, l’intoxication par l’aluminium est maintenant peu fréquente. L’intoxication par l’aluminium peut provoquer faiblesse osseuse, anémie et démence. De la déféroxamine peut être administrée à travers le cathéter péritonéal ou à travers une veine pour permettre d’éliminer l’aluminium de l’organisme.

La calciphylaxie est un trouble rare dans lequel les artères durcissent, provoquant une diminution du flux sanguin vers la peau du tronc, des fesses et des jambes. Elle est provoquée en partie par des taux élevés de calcium et de phosphore dans le sang. Elle provoque sur la peau des nodules et des ulcères douloureux qui s’infectent souvent. Une grave infection peut affecter tout l’organisme et être mortelle. Le traitement vise à soulager les complications de la calciphylaxie. Par exemple, l’infection est traitée par des antibiotiques et la douleur par des analgésiques. Des médicaments peuvent être administrés pour diminuer les taux de calcium et de phosphore dans le sang. Les plaies sont traitées par des soins cutanés attentifs.

Les personnes dialysées éprouvent des difficultés dans tous les aspects de la vie. La perte d’autonomie peut créer une détresse considérable. Le changement du mode de vie peut s’avérer très difficile à supporter. De nombreuses personnes en dialyse développent un état dépressif et anxieux. Il peut être utile de leur fournir un support psychologique et social, ainsi qu’à leur famille. De nombreux services de dialyse offrent ce type de soutien psychologique et social. Encourager les personnes à cultiver leurs centres d’intérêt antérieurs à la maladie peut les aider à faire face à la perte d’autonomie. Les personnes traitées par hémodialyse ont besoin de transports réguliers pour les allers-retours vers le service de dialyse. Les séances de dialyse peuvent perturber le travail, les études ou les activités de loisirs.

Plus de la moitié des personnes dialysées à long terme sont âgées de 60 ans ou plus. Les personnes plus âgées s’adaptent souvent mieux à une dialyse à long terme et à une perte de leur autonomie que les plus jeunes. Les personnes âgées traitées par dialyse peuvent cependant devenir plus dépendantes de leurs enfants déjà adultes et ne plus être en mesure de continuer de vivre seules. De plus, elles sont davantage sujettes à la fatigue après le traitement. Souvent, les rôles et les responsabilités familiales doivent être modifiés pour s’adapter à la routine des dialyses, ce qui provoque des stress et des sentiments de culpabilité et d’inadaptation.

Les enfants, dont la croissance a été perturbée, peuvent se sentir isolés et différents des enfants de leur âge. Les jeunes adultes et les adolescents, qui affrontent des problèmes d’identité, d’indépendance et d’image physique, peuvent trouver que la dialyse complique encore ces problèmes. La diététique est un problème important chez les enfants traités par dialyse, car ils doivent recevoir des substances nutritives en quantité suffisante pour permettre leur croissance.