Incontinence urinaire chez l’adulte

Chez les personnes souffrant d’incontinence urinaire, certains symptômes et caractéristiques sont une source d’inquiétude. À savoir :

• Symptômes de lésion de la moelle épinière (par exemple, faiblesse des jambes ou perte de sensation dans les jambes ou autour des organes génitaux ou de l’anus)

Les personnes présentant des signes avant-coureurs devront se rendre immédiatement au service des urgences. Les personnes ne présentant pas de signes avant-coureurs devront consulter leur médecin. Les médecins décideront si elles devront être examinées en urgence en fonction de leurs symptômes et de leurs autres pathologies connues. En général, si l’incontinence est le seul symptôme, un délai d’environ une semaine ne portera pas à conséquence.

La plupart des personnes sont gênées de parler de leur incontinence à leurs médecins. De nombreuses personnes pensent que l’incontinence fait normalement partie du vieillissement. Pourtant, l’incontinence, même celle dont les personnes souffrent depuis quelque temps ou qui survient chez les personnes âgées, peut être soulagée par un traitement. Si les symptômes d’incontinence urinaire sont gênants, s’ils interfèrent avec les activités de la vie de tous les jours ou s’ils incitent les personnes à réduire leurs activités sociales, les personnes doivent consulter un médecin.

Les médecins posent d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux de la personne. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Ce qu’ils trouvent au cours de l’étude des antécédents médicaux et de l’examen clinique suggère souvent une cause de l’incontinence et les examens pouvant s’avérer nécessaires.

Les médecins posent des questions sur les circonstances des pertes d’urine, y compris leur volume, l’heure de la journée et tous les facteurs déclenchants (tels que toux, éternuements ou efforts). Les médecins demandent aux personnes si elles ressentent la nécessité d’uriner et, dans ce cas, si la sensation est normale ou si elle survient de façon impérieuse. Ils peuvent demander aux personnes d’estimer le volume des pertes d’urine. Ils demanderont également aux personnes si elles ont d’autres problèmes à la miction, tels que douleur ou sensation de brûlure, une nécessité fréquente d’uriner, des difficultés à débuter la miction ou un faible débit urinaire.

Ils peuvent parfois demander aux personnes de tenir un registre de leurs habitudes de miction sur une période d’un jour ou deux. Ce registre est appelé un journal mictionnel. À chaque miction, le volume et l’heure sont consignés. Après un épisode d’incontinence, les personnes consignent également toutes leurs activités qui y sont liées, en particulier alimentation, boissons, prise de médicaments ou sommeil.

Les médecins demandent aux personnes si elles présentent d’autres troubles dont on sait qu’ils provoquent une incontinence, tels que démence, accident vasculaire cérébral, calculs dans les voies urinaires, troubles de la moelle épinière ou autres troubles neurologiques et troubles de la prostate. Les médecins ont besoin de savoir quels sont les médicaments que prennent les personnes parce que certains médicaments provoquent une incontinence ou contribuent à son apparition. Il est demandé aux femmes combien de fois et par quelle(s) voie(s) elles ont accouché et s’il s’est produit des complications. Il est demandé à toutes les personnes si elles ont subi des interventions chirurgicales pelviennes ou abdominales, en particulier au niveau de la prostate chez les hommes.

L’examen clinique peut permettre aux médecins de mieux cibler les causes possibles. Les médecins examinent la force, les sensations et réflexes au niveau des jambes, ainsi que les sensations autour des organes génitaux et de l’anus, afin de déceler des problèmes nerveux et musculaires entraînant des difficultés des personnes à rester continentes.

Chez les femmes, les médecins réalisent un examen pelvien pour détecter des anomalies qui pourraient entraîner une incontinence, telles qu’une atrophie vaginale (changements liés à la ménopause dans lesquels la muqueuse du vagin devient plus fine, plus sèche et moins élastique, et pouvant être accompagnés de changements des voies urinaires) ou une faiblesse des muscles pelviens. Chez les hommes et les femmes, les médecins pratiquent un toucher rectal pour rechercher des signes de constipation ou de lésions des nerfs innervant le rectum. Chez les hommes, le toucher rectal permet aux médecins de contrôler la prostate parce qu’une prostate hypertrophiée ou éventuellement un cancer de la prostate peut contribuer à l’apparition d’une incontinence. Il peut être demandé aux personnes de tousser avec la vessie pleine pour détecter la présence d’une incontinence d’effort. Il peut être demandé aux femmes de répéter cette procédure au cours de l’examen pelvien, pour observer si le soutien de certaines structures pelviennes (avec les doigts du médecin) élimine les fuites d’urine.

D’autres résultats au cours de l’examen clinique peuvent permettre aux médecins de déterminer la cause ou d’identifier les facteurs qui contribuent à l’incontinence. Toutefois, certains examens sont souvent nécessaires pour que les médecins puissent poser un diagnostic clair. Les examens pratiqués en routine comprennent

• Analyses et cultures d’urine

• Analyses de sang de la fonction rénale et parfois d’autres examens

• Volume résiduel post-mictionnel (un cathéter ou sonde d’échographie est employé pour déterminer le volume d’urine restant dans la vessie après une miction)

• Parfois, examen urodynamique

Les examens urodynamiques comprennent la cystométrie, l’examen du flux urinaire et la cystométrographie, et sont pratiqués lorsque l’examen clinique et les examens ci-dessus ne révèlent pas la cause de l’incontinence.

• La cystométrie est pratiquée pour confirmer l’incontinence par impériosité et pour déterminer si la cause de l’incontinence est une vessie hyperactive. Un cathéter vésical est placé à travers l’urètre. Les médecins mesurent le volume d’eau qui peut être injecté dans la vessie jusqu’à ce que les personnes ressentent une nécessité impérieuse d’uriner ou des contractions de la vessie.

• Le flux urinaire maximal est mesuré chez les hommes pour déterminer si l’incontinence est provoquée par une obstruction du col de la vessie (généralement provoquée par une affection de la prostate). Les hommes urinent dans un dispositif spécial (un urodébitmètre) qui mesure la vitesse du flux urinaire et le volume d’urine évacuée.

• La cystométrographie est réalisée si aucun autre examen n’a permis de révéler la cause de l’incontinence. La cystométrographie est un examen qui mesure les pressions de la vessie lorsque la vessie est remplie avec différents volumes d’eau. La cystométrographie est souvent pratiquée avec une électromyographie, un examen qui permet d’évaluer la fonction du sphincter. Dans certains centres disposant d’un matériel spécialisé, la force de la contraction de la vessie peut être également mesurée en même temps que la pression du sphincter et d’autres pressions vésicales.

Bien que les explorations urodynamiques soient importantes, leurs résultats ne prédisent pas toujours la réponse au traitement médicamenteux et n’évaluent pas toujours l’importance relative de causes multiples.

Quels que soient le type et la cause de l’incontinence, certaines mesures générales sont habituellement utiles.

• Modification du volume de liquide ingéré

• Entraînement de la vessie

• Exercices des muscles pelviens

Le volume de liquide ingéré peut être limité à certains moments (par exemple, avant de sortir et 3 ou 4 heures avant le coucher). Les médecins peuvent suggérer que les personnes évitent de boire des liquides qui irritent la vessie (comme les liquides contenant de la caféine). Toutefois, les personnes doivent boire 1,5 litre à 2 litres de liquide par jour car l’urine concentrée irrite la vessie.

L’entraînement de la vessie est une technique qui implique de suivre un programme fixe de mictions pendant les heures d’éveil. Les médecins travaillent avec les personnes pour établir un programme de mictions toutes les 2 ou 3 heures et pour supprimer l’impériosité de la miction à d’autres heures (par exemple, en se détendant et en respirant profondément). À mesure que les personnes deviennent plus à même de supprimer l’impériosité de la miction, l’intervalle est progressivement allongé. Une technique similaire, dénommée déclenchement de la miction, peut être employée par quelqu’un qui s’occupe de personnes atteintes de démence ou d’autres problèmes cognitifs. Dans ce cas, il est demandé aux personnes si elles ont besoin d’uriner et si elles sont mouillées ou sèches à intervalles spécifiques.

Les exercices des muscles pelviens (exercices de Kegel) sont souvent efficaces, en particulier pour l’incontinence d’effort. Les personnes doivent être certaines de réaliser les exercices avec les bons muscles, ceux qui entourent l’urètre et le rectum et qui arrêtent le flux urinaire. On contracte ces muscles pendant environ 1 à 2 secondes puis on relâche la contraction musculaire pendant environ 10 secondes. Les exercices sont répétés environ 10 fois, trois fois par jour. Les personnes peuvent progressivement augmenter le temps pendant lequel les muscles sont très contractés jusqu’à pouvoir retenir la contraction pendant environ 10 secondes chaque fois. Comme il peut être difficile d’apprendre à contrôler les bons muscles, les médecins peuvent donner des consignes ou recommander l’utilisation de biofeedback ou d’une stimulation électrique (une version électronique des exercices pelviens au sol avec du courant électrique est utilisée pour stimuler les bons muscles).

L’objectif est de relâcher les muscles de la paroi vésicale. L’entraînement de la vessie, les exercices de Kegel et les techniques de relaxation sont essayés en premier lieu. Le biofeedback peut être également essayé. Lorsqu’elles ressentent une nécessité impérieuse d’uriner, les personnes peuvent essayer de se détendre, de rester debout sur place ou de s’asseoir, ou de contracter les muscles pelviens. Les médicaments les plus couramment utilisés sont l’oxybutynine et la toltérodine. L’oxybutynine se présente sous forme de timbres cutanés, de gel cutané ou de comprimés. Les médicaments les plus récents sont le mirabégron, la fésotérodine, la solifénacine, la darifénacine et le trospium.

Lorsque d’autres traitements se révèlent inefficaces pour traiter l’incontinence par impériosité, d’autres traitements peuvent être essayés, comme une légère stimulation électrique des nerfs sacrés au moyen d’un dispositif similaire à un stimulateur cardiaque, l’instillation de substances chimiques dans la vessie (lorsque la cause est un trouble de la moelle épinière ou du cerveau), ou, rarement, une intervention chirurgicale.

Le traitement commence en général par l’entraînement de la vessie et les exercices de Kegel. Éviter de faire des efforts physiques qui provoquent des pertes d’urine (par exemple, lever de lourdes charges) et perdre du poids peuvent favoriser le contrôle de l’incontinence. La pseudo-éphédrine peut s’avérer utile chez les femmes atteintes d’incompétence du col de la vessie. L’imipramine peut être utilisée pour traiter l’incontinence mixte d’effort et l’incontinence par impériosité ou pour chacune d’elles séparément. La duloxétine est également employée pour le traitement de l’incontinence d’effort. Lorsque l’incontinence d’effort est provoquée par une urétrite ou une vaginite atrophique, une crème d’œstrogène est souvent efficace. Pour les personnes souffrant d’incontinence d’effort, une miction fréquente pour éviter d’avoir une vessie pleine peut s’avérer utile.

Sphincter urinaire artificiel

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Pour traiter l’incontinence d’effort que les médicaments et les mesures comportementales ne peuvent pas soulager, une intervention chirurgicale ou des dispositifs tels que des pessaires peuvent être utiles. La méthode de la bandelette vaginale crée un hamac de maintien pour empêcher que l’urètre ne s’ouvre en toussant, en éternuant ou en riant. Le plus fréquemment, une bandelette est créée en tissu à mailles synthétique. Les implants en tissu à mailles sont efficaces, mais certaines personnes portant ces implants présentent de graves complications. Les médecins peuvent aussi créer une bandelette à partir de tissu de la paroi abdominale ou de la jambe. Chez les hommes souffrant d’incontinence d’effort, une bandelette en mailles ou un implant du sphincter urinaire artificiel peut être placé autour de l’urètre pour prévenir les fuites d’urine.

Le traitement dépend de la cause, selon que celle-ci soit une obstruction du col de la vessie, une faiblesse des muscles de la paroi vésicale, ou les deux. Pour les cas d’incontinence par regorgement provoquée par une obstruction du col de la vessie, des traitements spécifiques peuvent soulager l’obstruction (par exemple, une intervention chirurgicale ou des médicaments destinés à traiter une affection de la prostate, une chirurgie de la cystocèle, et une dilatation ou la pose d’un stent pour le rétrécissement de l’urètre).

Pour les cas d’incontinence par regorgement provoquée par une faiblesse des muscles de la vessie, les traitements peuvent comprendre une diminution du volume d’urine dans la vessie par l’insertion intermittente d’un cathéter vésical ou, rarement, l’insertion d’un cathéter placé à demeure dans la vessie. L’objectif est de diminuer la taille de la vessie et de permettre à ses parois de récupérer en partie la capacité à prévenir un regorgement. D’autres mesures peuvent favoriser la vidange de la vessie après la miction. Il peut être utile d’essayer d’uriner de nouveau après la fin de la miction (une mesure appelée double vidange), en appuyant avec force à la fin de la miction et/ou en comprimant la partie inférieure de l’abdomen à la fin de la miction. Occasionnellement, une stimulation électrique peut être utilisée pour favoriser une vidange plus complète de la vessie.