Congestion nasale et rhinorrhée (écoulement nasal) sont des problèmes extrêmement courants fréquemment associés mais parfois isolés.
Étiologie de la congestion nasale et de la rhinorrhée
Les causes les plus fréquentes (voir tableau Certaines causes de congestion nasale et de rhinorrhée) sont
L'air sec peut être responsable d'une congestion des muqueuses. La sinusite aiguë est légèrement moins fréquente et un corps étranger nasal est inhabituel (ils sont observés préférentiellement chez l'enfant).
Les patients qui utilisent des décongestionnants locaux pendant > 3–5 jours présentent souvent une rechute de congestion significative lorsque les effets du décongestionnant disparaissent, effet rebond qui les pousse à continuer à utiliser le décongestionnant les faisant entrer dans un cercle vicieux de congestion persistante et qui s'aggrave. Cette situation (appelée rhinite médicamenteuse) peut persister pendant quelque temps et être interprétée à tort comme une poursuite du problème initial plutôt que comme une conséquence liée au traitement.
Évaluation de la congestion nasale et de la rhinorrhée
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer la nature de la rhinorrhée (p. ex., aqueuse, muqueuse, purulente, sanglante) et si la rhinorrhée est chronique ou récidivante. En cas de rhinorrhée récidivante, il faut préciser les liens avec un lieu, une saison et une exposition à un ou des allergènes (nombre). Un écoulement aqueux, unilatéral et clair, en particulier suite à un traumatisme crânien, peut indiquer une fuite du liquide céphalorachidien. Un écoulement du LCR peut également se produire spontanément chez la femme qui a entre 40 et 40 ans et qui a une obésité secondaire à une hypertension intracrânienne idiopathique.
La revue des systèmes doit rechercher des signes liés à des causes potentielles, dont une fièvre et une douleur faciale (sinusite); un larmoiement, un prurit (picotement) oculaire (allergies); et une douleur pharyngée, une sensation de malaise, une fièvre et une toux (infection virale des voies respiratoires supérieures).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des allergies connues et l'existence de diabète ou d'une immunodépression. L'anamnèse médicamenteuse (des médicaments sur ordonnance, en vente libre, substances illicites) doit comprendre des questions spécifiques sur l'utilisation de décongestionnants topiques.
Examen clinique
Les signes vitaux sont recherchés, notamment la fièvre.
L'examen s'attarde sur les cavités nasales et les sinus. La face est examinée à la recherche d'un érythème au niveau des sinus frontaux et maxillaires; ces régions sont également palpées à la recherche d'une sensibilité. On examine la muqueuse nasale pour noter sa couleur (p. ex., rouges ou pâles), une congestion, la couleur et la nature des sécrétions et en particulier chez l'enfant, la présence d'un corps étranger.
Signes d'alarme
Les signes suivants en cas de congestion nasale ou de rhinorrhée doivent alerter:
Une rhinorrhée unilatérale, en particulier si elle est purulente ou sanglante
La présence d'une douleur faciale et/ou d'une sensibilité
Interprétation des signes
Les symptômes et l'examen sont souvent suffisants pour suggérer un diagnostic (voir tableau Certaines causes de congestion nasale et de rhinorrhée).
Chez l'enfant, une rhinorrhée unilatérale nauséabonde suggère un corps étranger nasal. Si aucun corps étranger n'est retrouvé, on suspecte une sinusite si la rhinorrhée purulente persiste > 10 jours et est accompagnée d'asthénie et de toux.
Examens complémentaires
Le test n'est généralement pas indiqué en cas de signes nasosinusiens aigus sauf si on suspecte une sinusite agressive chez un diabétique ou en cas d'immunodépression; ces patients nécessitent habituellement une TDM.
En cas de suspicion de fuite du liquide céphalorachidien, un échantillon de l'écoulement doit être testé à la recherche de bêta-2 transferrine, qui est hautement spécifique au liquide céphalorachidien.
Traitement de la congestion nasale et de la rhinorrhée
Les pathologies spécifiques sont traitées. Les décongestionnants topiques ou oraux peuvent soulager la congestion. Les décongestionnants locaux comprennent l'oxymétazoline, 2 pulvérisations dans chaque narine 1 ou 2 fois/jour pendant 3 jours. Les décongestionnants oraux comprennent la pseudo-éphédrine 60 mg 2 fois/jour. L'utilisation prolongée de décongestionnants topiques peut provoquer un rebond de congestion, et l'utilisation prolongée de décongestionnants oraux peut augmenter la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Tous deux doivent être évités.
La rhinorrhée d'origine virale peut être traitée par des antihistaminiques oraux de première génération (p. ex., diphenhydramine 25 à 50 mg par voie orale 2 fois/jour), qui sont recommandés du fait de leurs propriétés anticholinergiques sans lien direct avec leurs propriétés anti-H2.
Une congestion allergique et une rhinorrhée peuvent être traitées par des antihistaminiques; dans de tels cas, les antihistaminiques non anticholinergiques (p. ex., fexofénadine 60 mg par voie orale 2 fois/jour) au besoin sont utilisés parce qu'ils sont responsables de moins d'effets indésirables. Les corticostéroïdes nasaux (p. ex., mométasone 2 pulvérisations dans chaque narine par jour) améliorent aussi les symptômes.
Les antihistaminiques et les décongestionnants ne sont pas recommandés chez l'enfant de < 6 ans.
Bases de gériatrie: congestion nasale et de la rhinorrhée
Les antihistaminiques, en particulier les antihistaminiques de première génération tels que la diphenhydramine, peuvent avoir des effets sédatifs et anticholinergiques et doivent être administrés en diminuant les doses chez les personnes âgées. De même, les sympathomimétiques doivent être utilisés avec la dose minimale cliniquement efficace.
Points clés
La plupart des congestions nasales et des rhinorrhées sont d'origine allergique ou sont dues à des infections des voies respiratoires supérieures.
Envisager un corps étranger chez l'enfant.
Évoquer également le rebond de congestion dû à une utilisation excessive des décongestionnants topiques.
