La maltraitance de la personne âgée peut être physique ou psychologique, consister en une négligence ou une exploitation financière de la personne âgée.
Les types fréquents de maltraitance comprennent la violence physique, les abus psychologiques, la négligence et les abus financiers. Chacun de ces types peut être intentionnel ou non. La poly-victimisation (co-apparition de multiples types d'abus) est fréquente. Les auteurs sont souvent les enfants adultes mais il peut s'agir d'autres membres de la famille ou des soignants/aidants rémunérés ou non.
La violence physique est l'utilisation de la force entraînant des blessures physiques ou psychologiques ou de l'inconfort. Elle comprend le fait de frapper, secouer, malmener, attacher; contraindre à manger et l'administration de médicaments inappropriés. Elle peut comprendre des agressions sexuelles (toute forme d'intimité sexuelle sans consentement imposée par la force ou la menace de la force).
La maltraitance psychologique correspond à l'utilisation de mots, actes ou autres moyens pour provoquer un stress émotionnel ou une angoisse. Elle comprend le fait de menacer (p. ex., d'institutionnalisation), d'insulter, de commander de manière dure, ou de rester silencieux et d'ignorer la personne. Elle comprend également l'infantilisation (une forme condescendante d'âgisme dans laquelle l'auteur traite la personne âgée comme un enfant), ce qui pousse les personnes âgées à devenir dépendante de l'auteur.
La négligence correspond au fait de ne pas fournir ou de refuser de la nourriture, de médicaments, de soins personnels ou de répondre à d'autres besoins; elle comprend aussi le délaissement. La négligence qui entraîne un préjudice physique ou psychologique est une maltraitance.
La maltraitance financière correspond à l'exploitation ou à l'utilisation indélicate des biens d'une personne ou de ses avoirs. Elle comprend l'escroquerie, le fait de faire pression sur une personne pour la pousser à distribuer ses biens et à gérer ses avoirs de manière irresponsable.
Moins de 20% des cas de maltraitance sont signalés et seulement environ 15% des personnes âgées maltraitées demandent l'aide des autorités ou des professionnels de santé. Bien que sa véritable incidence soit inconnue, la maltraitance envers les personnes âgées semble être un problème de santé publique d'importance croissante aux États-Unis. Le National Center on Elder Abuse cite des études selon lesquelles 1 personne âgée sur 10 est victime d'abus physiques, psychologiques sexuel, d'exploitation financière ou de négligence. Dans le monde, 1 personne sur 6 vivant en ville âgée de ≥ 60 ans est victime de maltraitance (1) et les taux sont plus élevés dans les établissements de soins de longue durée (2). Environ 12% des victimes de maltraitance sur personnes âgées subissent de multiples types de maltraitance (3). La maltraitance des personnes âgées est associée à une mauvaise santé physique, à des lésions psychologiques, à des hospitalisations répétées, à une ruine financière et à une mortalité prématurée.
Les abus deviennent habituellement plus fréquents et plus sévères au fil du temps. Les rapports de maltraitance des personnes âgées ont augmenté pendant la pandémie de COVID-19; de plus, les taux de maltraitance physique et psychologique et des cas de multiples types de maltraitance ont été significativement plus élevés (4), peut-être en raison de la vulnérabilité accrue des victimes et d'une augmentation des facteurs de stress et/ou des déclencheurs affectant les agresseurs en raison de l'isolement social, des difficultés financières et du mauvais état mental santé. Les médecins doivent donc rester vigilants dans l'identification des patients âgés à risque de mauvais traitements et fournir des références appropriées pour une intervention et des conseils.
Références générales
1. Mikton CR, Beaulieu M, Yon Y, et al: Protocol: Global elder abuse: A mega-map of systematic reviews on prevalence, consequences, risk and protective factors and interventions. Campbell Systematic Reviews 18 (2): e1227. https://doi.org/10.1002/cl2.1227
2. Yon Y, Mikton CR, Gassoumis ZD. et al: Elder abuse prevalence in community settings: A systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 5 (2):e147-e156, 2017. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30006-2
3. Wong JS, Breslau H, McSorley VE, et al: The social relationship context of elder mistreatment Gerontologist 60 (6):1029–1039, 2020. doi: 10.1093/geront/gnz154
4. Weissberger GH, Aaron C Lim AC, Mosqueda L, et al: Elder abuse in the COVID-19 era based on calls to the National Center on Elder Abuse resource line. BMC Geriatr 22 (1):689, 2022. doi: 10.1186/s12877-022-03385-w
Facteurs de risque de mauvais traitements
En ce qui concerne la victime, les facteurs de risque de maltraitance des personnes âgées comprennent les caractéristiques suivantes
Déficits dûs à des troubles chroniques
Trouble fonctionnel
Troubles cognitifs
Difficulté à communiquer
L'isolement social
Dans le cas de l'auteur, les facteurs de risque comprennent la toxicomanie, les troubles psychiatriques, des antécédents de violence, le stress et la dépendance à la victime (y compris la cohabitation, voir tableau Facteurs de risque de mauvais traitements).
Diagnostic de la maltraitance des personnes âgées
L'abus des personnes âgées est difficile à détecter parce que beaucoup de signes sont subtils et la victime est souvent réticente ou incapable de discuter de l'abus. Les victimes peuvent cacher un abus du fait de la honte, crainte de représailles ou un désir de protéger l'agresseur. Parfois, lorsque les victimes d'abus demandent de l'aide, elles rencontrent des réponses âgistes de professionnels de la santé, qui peuvent, p. ex., rejeter les plaintes d’abus et les considérer comme un signe de confusion, de paranoïa, ou de démence.
L'isolement social de la victime âgée rend souvent la détection de l'abus des personnes âgées, difficile. L'abus tend à augmenter l'isolement parce que l'auteur limite souvent l'accès de la victime au monde extérieur (p. ex., interdit à la victime de recevoir des visiteurs et des appels téléphoniques).
La symptomatologie de l'abus des personnes âgées peut être attribuée par erreur à un trouble chronique (p. ex., une fracture de hanche attribuée à une ostéoporose). Cependant, les situations cliniques suivantes sont particulièrement évocatrices de mauvais traitements:
Retard entre une blessure ou une maladie et la demande de soins médicaux
Disparités entre les comptes du patient et de l'aidant
Gravité des blessures incompatible avec l'explication de l'aidant
Explication invraisemblable ou vague de la blessure par le patient ou l'aidant
Consultations fréquentes au service des urgences pour aggravation d'un trouble chronique en dépit d'un plan de soins approprié et de ressources suffisantes
Absence de l'aidant quand un patient présentant une déficience fonctionnelle se rend chez le médecin
Résultats des examens de laboratoire incompatibles avec l'histoire
Réticence de l'aidant à accepter des soins à domicile (p. ex., une infirmière à domicile) ou à laisser la personne âgée seule avec le praticien
Les médecins sont encouragés à envisager une enquête de routine (recommandée par le American Medical Association) ou le dépistage systématique de la maltraitance des personnes âgées (recommandé par la Joint Commission, National Center on Elder Abuse, et National Academy of Sciences). Les enquêtes systématiques par les médecins sont basées sur une suspicion accrue et impliquent des entretiens non systématiques sur d'éventuels abus des personnes âgées. Le dépistage systématique implique l'utilisation systématique d'instruments qui ont été validés dans le cadre des soins primaires, tels que les 6 items Elder Abuse Suspicion Index (EASI ©). Pour le dépistage des populations Latinx (sujets de culture principalement hispanique aux USA), le Weinberg Center Risk and Abuse Prevention Screen (WC-RAPS) a été traduit et validé dans une population de personnes âgées hispaniques aux États-Unis (1).
Anamnèse
Si un abus des personnes âgées est suspecté, le patient doit être interrogé seul, au moins pour une partie du temps. D'autres personnes impliquées peuvent également être interrogées séparément. L'entretien avec le patient peut commencer par des questions générales sur le sentiment de sécurité mais doit également comprendre des questions directes sur d'éventuels mauvais traitements (p. ex., violence physique, contraintes, négligence). En cas d’abus confirmé, la nature, la fréquence et la gravité des événements doivent être déterminées. Les circonstances déclenchantes de l'abus (p. ex., intoxication alcoolique) doivent également être recherchées.
Les ressources sociales et financières du patient doivent être évaluées parce qu'elles influent sur les décisions de gestion (p. ex., conditions de logement, embauche d'un aidant professionnel). L'examinateur doit vérifier si le patient a une famille ou des amis en mesure et désireux d'aider, d'écouter et d'assister. Si les ressources financières sont adéquates mais que les besoins fondamentaux ne sont pas satisfaits, l'examinateur doit en déterminer la raison. L'évaluation de ces ressources peut également permettre d'identifier des facteurs de risque d'abus (p. ex., difficultés financières, exploitation financière du patient).
Au cours de l'entretien avec l'aidant familial, la confrontation doit être évitée. L'enquêteur doit déterminer si les responsabilités de l'aidant sont un fardeau trop lourd pour le membre de la famille en cause et, le cas échéant, reconnaître le rôle difficile de l'aidant. L'aidant est interrogé au sujet d'événements stressants récents (p. ex., deuils, difficultés financières), des maladies du patient (p. ex., besoins en soins, pronostic), et sur la cause déclarée des blessures récentes.
Dans les petites communautés, y compris les villes rurales et les communautés tribales, des processus supplémentaires doivent être développés pour préserver la confidentialité et l'intimité lors du dépistage et de la réponse à la maltraitance présumée des personnes âgées parce que les patients, les auteurs d'abus, les soignants, le personnel du cabinet médical et les interventionnistes se connaissent souvent. La réassurance concernant ces processus lors des entretiens doit faciliter le signalement par les victimes.
Examen clinique
Le patient doit être soigneusement examiné, de préférence lors de la première consultation, à la recherche de signes d’abus des personnes âgées (voir tableau Signes de maltraitance des personnes âgées). Le médecin peut avoir besoin de l'aide d'un membre de la famille ou d'un ami du patient de confiance, des services sociaux, ou, parfois, des organismes judiciaires pour encourager l'aidant ou le patient à permettre l'examen. En cas d'abus identifié ou suspecté, l'information des services sociaux est obligatoire dans la plupart des États des États-Unis.
L'état cognitif doit être évalué (voir Examen de l'état mental). La déficience cognitive est un facteur de risque de maltraitance et peut affecter la fiabilité de l’histoire et la capacité du patient à prendre des décisions de gestion.
L'humeur et l'état émotionnel doivent être évalués. Si le patient se sent déprimé, honteux, coupable, anxieux, peureux ou en colère, les raisons qui sous-tendent des émotions doivent être explorées. Si le patient minimise ou rationalise les tensions ou les conflits familiaux ou est réticent à discuter de l'abus, l'examinateur doit déterminer si ces attitudes perturbent la reconnaissance ou l'admission de l'abus.
L'état fonctionnel, y compris la possibilité de pratiquer les activités de la vie quotidienne (accident vasculaire cérébral), doit être évalué et les limitations physiques qui nuisent aux capacités d'auto-protection notées. Si une aide est nécessaire pour les activités quotidiennes, l'examinateur doit déterminer si la personne actuellement en charge en a les capacités émotionnelles, financières et intellectuelles. Dans le cas contraire, un nouvel aidant doit être identifié.
Les troubles coexistants causés ou exacerbés par l'abus doivent être identifiés.
Examens complémentaires
Une imagerie et des examens biologiques (p. ex., ionogramme pour évaluer l'hydratation, albumine pour évaluer l'état nutritionnel, taux de médicament pour documenter la conformité avec les protocoles thérapeutiques prescrits) sont effectués au besoin pour identifier et documenter l'abus.
Documentation
Le dossier médical doit comprendre un rapport complet sur l'abus réel ou présumé, de préférence en rapportant les mots même du patient. Une description détaillée de toutes les blessures doit être incluse, soutenue par des photographies, des dessins, des rx et autres documents objectifs (p. ex., les résultats des examens complémentaires) lorsque cela est possible. Des exemples spécifiques de la façon dont les besoins du patient ne sont pas satisfaits, malgré un plan de soins convenu et des ressources adéquates, doivent être documentés.
Référence pour le diagnostic
1. Ramirez M, Solomon J, Riquelme M, et al: Development and Spanish translation of the Weinberg Center Risk and Abuse Prevention Screen (WC-RAPS). J Elder Abuse Negl31 (1):38–55, 2019. doi: 10.1080/08946566.2018.1531099 Epub 2018 Nov 8
Traitement de la maltraitance des personnes âgées
Une approche interdisciplinaire (impliquant médecins, infirmières, assistants sociaux, avocats, représentants de la loi, psychiatres et autres praticiens) est essentielle. Toute intervention précédente (p. ex., tutelle) et la raison de son échec éventuel doivent être étudiées pour éviter la répétition des erreurs commises.
Intervention
Si le malade est en danger immédiat, le médecin, d'un commun accord avec le patient, doit envisager l'hospitalisation, une intervention des représentants de la loi ou un changement du lieu de résidence vers un domicile sûr. Le patient doit être informé des risques et les conséquences de chacune des options.
Si le patient n'est pas en danger immédiat, des mesures visant à réduire les risques doivent être prises mais sont moins urgentes. Le choix de l'intervention dépend de l'intention de nuire de l'auteur. Par exemple, si un membre de la famille administre une trop grande quantité d'un médicament parce que les directives du médecin sont mal comprises, la seule intervention nécessaire peut être de donner des instructions plus claires. Un surdosage délibéré nécessite une intervention plus directe.
En général, les interventions doivent être adaptées à chaque situation. Les interventions peuvent comprendre
Une assistance médicale
Une éducation adaptée à la culture (p. ex., informer les victimes sur les abus et les options disponibles, les aider à concevoir des plans de sécurité)
Un soutien psychologique adapté au traumatisme (p. ex., psychothérapie à court ou à long terme pour la victime et éventuellement la famille pour traiter la dépression et le rôle des traumatismes spécifiques dans la vie de la personne)
Les actions judiciaires (p. ex., arrestation de l'auteur des mauvais traitements, mise sous tutelle avec protection des biens)
Le logement de remplacement (p. ex., logements protégés pour personnes âgées, placement en centre de long séjour)
Orientation vers des services pour fournir un soutien de vital base (p. ex., transport et aide alimentaire) et réduire l'isolement social
Si les victimes sont en capacité de le faire, elles doivent décider de l'intervention. Sinon, l'équipe interdisciplinaire, qui comprend idéalement un tuteur, doit prendre la plupart des décisions. Les décisions sont basées sur la gravité de la violence, le style de vie précédant de la victime et les implications juridiques. Souvent, la décision correcte n’est pas univoque; chaque cas doit être attentivement surveillé.
Travailleurs sociaux et infirmiers
En tant que membres de l'équipe interdisciplinaire, infirmières et travailleurs sociaux peuvent permettre d'éviter les maltraitances et peuvent surveiller les résultats des interventions. Une infirmière et/ou un assistant social peuvent être désignés comme coordinateurs afin d’assurer que les informations pertinentes sont enregistrées avec exactitude, que les parties concernées soient contactées et tenues informées et que les soins nécessaires soient fournis 24 heures/24.
Une formation sur les mauvais traitements doit être donnée à toutes les infirmières et assistants sociaux chaque année. Dans certains États, la formation sur la maltraitance des enfants fait obligatoirement partie du cursus des études médicales, infirmières et des assistants sociaux. Cependant, la formation professionnelle obligatoire sur la maltraitance des personnes âgées n'est prévue que dans quelques États.
Information des services de l'État
Tous les États exigent que les maltraitances suspectées ou confirmées en établissement de soins soient rapportées et la plupart des États exigent également que les abus au domicile soient déclarés. Tous les États des États-Unis ont des lois de protection et de mise à disposition de services aux personnes vulnérables, incapables ou handicapées.
Dans > 75% des États des États-Unis, l’organisme désigné pour recevoir des rapports d’abus est le State social service department (Adult Protective Services). Dans les autres États, l'organisme désigné est l'agence de l'État chargée des personnes âgées. En cas d'abus au sein d'un établissement de soins, le médiateur local des institutions de soins de long séjour doit être contacté. Aux États-Unis, les numéros de téléphone de ces agences et bureaux peuvent être obtenus en appelant Eldercare Locator (800-677-1116 ou www.eldercare.gov) ou le National Center on Elder Abuse (855-500-3537 ou www.ncea.acl.gov) en indiquant le lieu de résidence ou le code postal du patient. Les professionnels de santé doivent connaître les lois et procédures d'information des organismes de leur État de résidence.
Problèmes concernant les aidants
Les aidants d'une personne âgée présentant un handicap physique ou cognitif peuvent ne pas être en mesure de fournir des soins adéquats ou ne pas se rendre compte que leur comportement s'apparente parfois à un abus. Ces aidants peuvent être tellement immergés dans leur rôle de prestation de soins qu'ils s'isolent socialement et perdent de vue ce qui constitue des soins normaux. Les effets délétères du fardeau de l'aidant, y compris la dépression, l'augmentation des troubles liés au stress et l'appauvrissement du réseau social, sont des effets bien documentés. Les médecins doivent signaler ces effets aux aidants. Les services d'assistance aux aidants comprennent les soins de jour pour adultes, des programmes de répit et les soins à domicile. Les familles doivent être adressées pour ces services en utilisant l'Eldercare Locator (800-677-1116 ou www.eldercare.gov) ou la National Association of Area Agencies on Aging (202-872-0888 ou HealthinAging.org).
Pronostic de la maltraitance des personnes âgées
Les personnes âgées maltraitées sont à risque élevé de conséquences négatives graves, dont de mortalité prématurée, de dépression, de mauvaise santé mentale, de détresse psychologique, d'anxiété et de pensées suicidaires (1). Chez les adultes de plus de 65 ans vivant en ville adressés à des services de protection pour maltraitance, abus ou négligence, l'abus semble prédire indépendamment des taux de survie inférieurs à ceux des témoins appariés selon l'âge.
Référence pour le pronostic
1. Yunus RM, Hairi NN, Choo, WY: Consequences of elder abuse and neglect: A systematic review of observational studies. Trauma Violence Abuse 20 (2):197–213, 2019. doi: 10.1177/1524838017692798 Epub 2017 Feb 22.
Prévention de la maltraitance des personnes âgées
Un médecin ou un autre professionnel de santé peut être la seule personne autre que l’agresseur avec laquelle une victime de violence soit en contact; il doit donc être vigilant et attentif aux facteurs de risque et aux signes de maltraitance. Reconnaître les situations à risque peut prévenir la maltraitance, p. ex., une personne fragile ou souffrant d'une déficience cognitive prise en charge par un aidant ayant des antécédents de toxicomanie, de violence, de trouble psychiatrique ou de surcharge du soignant. Les médecins doivent prêter une attention particulière quand une personne âgée fragile (p. ex., une personne ayant des antécédents récents d'accident vasculaire cérébral ou une maladie nouvellement diagnostiquée) sort d'une institution de soins pour se retrouver dans un environnement familial précaire. Les médecins doivent également se souvenir que les auteurs et les victimes peuvent ne pas correspondre aux stéréotypes.
Les personnes âgées acceptent souvent de partager leur foyer avec des membres de la famille qui ont des problèmes de drogue ou d'alcool ou des troubles psychiatriques graves. Un membre de la famille peut sortir d'un établissement spécialisé psychiatrique ou autre et envoyé au domicile d'une personne âgée sans que le risque d'abus ait été évalué. Les médecins doivent donc conseiller aux patients de bien évaluer une telle cohabitation, en particulier si la relation avait été difficile par le passé.
Des considérations supplémentaires doivent être envisagées pour la sélection et l'embauche des aides à domicile, à la fois par des organismes de services formels et des arrangements privés informels. Une petite proportion, mais significative, de patients qui utilisent des aides à domicile signalent des problèmes de vol, de négligence ou de mauvais traitements. Le dépistage et la formation de ces travailleurs peuvent aider à prévenir les mauvais traitements.
Les patients peuvent également réduire activement le risque d'abus (p. ex., par le maintien de relations sociales ou en les augmentant). Ils doivent prendre des conseils juridiques avant de signer tout document lié à leur lieu de résidence où à qui prend des décisions financières pour eux.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
National Center on Elder Abuse (CEA): Publications: This web site provides information regarding the work of elder abuse prevention, including publications on adult protective services, guardianship and conservatorship, laws and legislation, cultural issues, and training and professional development.
Levin MK, Reingold D, Solomon J: Elder abuse shelter programs: From model to movement. This article discusses the best practices for setting up abuse shelters for older people, which are an essential part of care for those experiencing abuse. The article also describes the components of an effective shelter.
