Accouchement vaginal opératoire

L'accouchement vaginal opératoire implique l'application de forceps ou de ventouse sur la tête fœtale pour aider lors de la 2e étape du travail et faciliter l'accouchement.

Les indications des accouchements par forceps et par ventouse sont globalement les mêmes:

• Le 2e stade est prolongé (entre la dilatation cervicale complète et l'expulsion du fœtus)

• Une suspicion de souffrance fœtale (p. ex., fréquence cardiaque de type anormal)

• Besoin de raccourcir la 2e étape dans l'intérêt de la mère, p. ex., la mère, si un dysfonctionnement cardiaque maternel (p. ex., un shunt gauche à droite) ou des troubles neurologiques (p. ex., un traumatisme de la moelle épinière) contre-indiquent de pousser ou si l'épuisement maternel empêche de pousser efficacement

Une 2e étape prolongée est définie comme suit (1):

• Chez les femmes nullipares: l'absence de progrès continu pendant 4 heures avec un anesthésique régional ou 3 heures sans anesthésie régionale

• Chez les femmes multipares: l'absence de progrès continu pendant 3 heures avec un anesthésique régional ou 2 heures sans anesthésie régionale

Le choix du dispositif dépend de la préférence de la patiente et de l'expérience de l'opérateur, avec toutes les possibilités. Ces procédures ne sont utilisées que sur une présentation largement engagée dans le bassin, c'est-à-dire, lorsque la tête fœtale est basse (2 cm sous les épines ischiatiques maternelles [station +2] ou plus bas); ensuite, une traction ou une rotation minimales est nécessaire pour dégager la tête.

Avant de commencer un accouchement vaginal opératoire, le médecin doit faire ce qui suit:

• Confirmer la dilatation cervicale complète

• Confirmer un engagement de la tête fœtale à la station +2 ou inférieure

• Confirmer la rupture des membranes

• Confirmer que la position fœtale est compatible avec un accouchement vaginal opératoire

• Drainer la vessie de la mère

• Évaluer cliniquement les dimensions du bassin (pelvimétrie clinique) pour déterminer si le bassin est correct

Le consentement éclairé est nécessaire, ainsi qu'un environnement adéquat et du personnel compétent avec une analgésie ou une anesthésie suffisante. Les fournisseurs de soins néonatals doivent être alertés sur le mode d'accouchement afin qu'ils puissent être prêts à traiter toutes les complications néonatales.

Les contre-indications comprennent une tête fœtale non engagée, une position fœtale inconnue et certains troubles du fœtus tels que l'hémophilie. Une extraction par ventouse est généralement contre-indiquée en cas de grossesses prématurées de < 34 semaines parce que le risque d'hémorragie intraventriculaire est augmenté.

Les complications majeures sont les traumatismes maternels et fœtaux, en particulier en cas d'inexpérience de l'opérateur ou en cas de mauvaise indication. Le traumatisme périnéal important et les ecchymoses néonatales sont plus fréquents en cas d'accouchement aux forceps; la dystocie des épaules, le céphalhématome, l'ictère et les hémorragies rétiniennes sont plus fréquents avec l'accouchement pratiqué avec l'aide d'une ventouse bien que la fréquence restent faible. Si l'accouchement vaginal opératoire entraîne des lacérations périnéales du 3e ou du 4e degré, des antibiotiques prophylactiques doivent être envisagés avant la réparation des lacérations (2, 3); les antibiotiques peuvent réduire le risque de complications de la plaie.