Hémorragies du post-partum

La cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum est

• Atonie utérine

Les facteurs de risque d'atonie utérine sont les suivants

• Surdistention utérine (provoquée par la grossesse multiple, l'hydramnios, des anomalies fœtales ou un fœtus anormalement gros)

• Travail prolongé ou travail dysfonctionnel

• Grande multiparité (accouchement de ≥ 5 fœtus viables)

• Anesthésiques relaxants

• Travail rapide

• Infection intra-amniotique (chorioamnionite)

Les autres causes des hémorragies du post-partum comprennent

• Lacérations des voies génitales

• Extension d'une épisiotomie

• Rupture utérine

• Troubles hémorragiques

• Rétention placentaire

• Hématome

• Inversion utérine

• Infection intra-amniotique

• Subinvolution (une involution incomplète) de la zone d'insertion placentaire (qui se produit précocement, mais qui peut ne survenir que tardivement, et même 1 mois après l'accouchement)

Les fibromes utérins peuvent contribuer à une hémorragie du post-partum. Des antécédents d'hémorragie du post-partum peuvent indiquer un risque accru.

• Estimation clinique de la perte de sang

• Surveillance des signes vitaux

Il existe différents outils d'évaluation (p. ex., listes de contrôle) pour aider les obstétriciens et les établissements de soins à développer des moyens de reconnaître et de gérer rapidement les hémorragies du post-partum (1, 2). Ces outils sont largement disponibles et peuvent être adaptés aux besoins de la population spécifique de patients.

• Restauration volémique et parfois transfusion

• Massage utérin

• Ablation du tissu placentaire retenu

• Réparation des lacérations des voies génitales

• Utérotoniques (p. ex., ocytocine, prostaglandines, méthylergonovine)

• Parfois, procédures chirurgicales

La volémie est rétablie avec du sérum physiologique à 0,9%, jusqu'à 2 L IV; la transfusion sanguine est utilisée si ce remplissage avec du sérum physiologique s'avère insuffisant.

Traitement de l'hémorragie du post-partum

Comment traiter une hémorragie du post-partum

Procedure par Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisté d'Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment réparer une lacération cervicale

Procédure par Kate Leonard, MD, and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assisté par Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment réparer une lacération vaginale du deuxième degré

Procedure par Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Assisté par Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment traiter une hémorragie du post-partum

Procedure par Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisté d'Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment réparer une lacération cervicale

Procédure par Kate Leonard, MD, and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assisté par Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment réparer une lacération vaginale du deuxième degré

Procedure par Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Assisté par Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

L'hémostase est réalisée en effectuant un massage utérin bimanuel et une perfusion d'ocytocine IV. De l'ocytocine diluée en perfusion IV (10 ou 20 [jusqu'à 80] unités/1000 mL de liquide IV) à 125 à 200 mL/h est administrée immédiatement après l'expulsion du placenta. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que l'utérus soit ferme; puis il est diminué ou arrêté. L'ocytocine ne doit pas être administrée en bolus IV, car elle peut déclencher une hypotension grave.

Compression utérine

Vidéo

De plus, l'utérus est exploré à la recherche de lacérations et de rétention de tissus placentaires. Le col et le vagin doivent être également examinés; les lacérations sont réparées. Le drainage de la vessie par cathéter peut parfois réduire l'atonie utérine.

La 15-méthyl-prostaglandine F2alpha 250 mcg IM toutes les 15 à 90 min jusqu'à 8 doses ou la méthylergonovine 0,2 mg IM toutes les 2 à 4 heures (qui peut être suivie de 0,2 mg par voie orale 3 à 4 fois/jour pendant 1 semaine) doit être essayée si des saignements excessifs continuent pendant la perfusion d'ocytocine; pendant l'accouchement par césarienne, ces médicaments peuvent être injectés directement dans le myomètre. L'ocytocine 10 unités peut également être injectée directement dans le myomètre. Si l'ocytocine n'est pas disponible, la carbétocine thermostable peut être administrée par voie IM. Les prostaglandines doivent être évitées chez la femme qui souffre d'asthme; la méthylergonovine doit être évitée chez la femme hypertendue. Le misoprostol 800 à 1000 mcg par voie rectale peut parfois être utilisé pour renforcer la tonicité utérine.

Le méchage utérin ou la pose d'un ballon de Bakri peut parfois permettre un tamponnement. Ce ballon en silicone peut contenir jusqu'à 500 mL et résister aux pressions internes et externes jusqu'à 300 mmHg. Si l'hémostase ne peut être obtenue, une suture chirurgicale B-lynch (suture utilisée pour comprimer le segment inférieur de l'utérus en plusieurs endroits), une ligature des artères hypogastriques ou une hystérectomie peuvent être nécessaires. Une rupture utérine exige une réparation chirurgicale.

Un dispositif intra-utérin de contrôle des hémorragies par le vide (application d'un vide intra-utérin de faible niveau) peut être utilisé. Il applique une aspiration à faible niveau pour induire des contractions utérines, provoquant l'effondrement de l'utérus sur lui-même; par conséquent, les vaisseaux sanguins dans le myomètre se contractent et l'hémorragie est rapidement arrêtée (1). Le dispositif consiste en une anse intra-utérine, un joint extensible rempli de liquide stérile qui bloque le col pour maintenir le vide, et un raccord relié à un tube qui se connecte à une source de vide. L'aspiration est appliquée pendant 1 heure après le contrôle du saignement.

Les produits sanguins sont transfusés selon les besoins, suivant le degré de perte de sang et des signes cliniques de choc. Les transfusions massives de culots de globules rouges, de plasma congelé frais et de plaquettes dans un rapport 1:1:1 peuvent être envisagées après consultation de la banque du sang (2).

L'acide tranexamique peut également être utilisé si le traitement médical initial est inefficace (1 g IV en 10 minutes).

Les facteurs prédisposants (p. ex., fibromes utérins, hydramnios, grossesse multiple, trouble de la coagulation maternelle et antécédents d'hémorragie puerpérale ou du post-partum) sont identifiés avant l'accouchement et si possible corrigés.

Si les femmes ont un groupe sanguin inhabituel, le sang disponible pour transfusion approprié pour ce groupe sanguin est mis à disposition à l'avance. Un accouchement doit être pratiqué sans hâte et avec nombre de précautions, en évitant toute intervention inutile.

Après le décollement du placenta, une injection de 10 unités IM d'ocytocine ou une perfusion d'ocytocine diluée (10 ou 20 unités dans 1000 mL d'une solution IV à 125 à 200 mL/h pendant 1 à 2 heures) assurent habituellement une bonne rétraction utérine et réduisent la perte sanguine.

Après l'expulsion du placenta, il est soigneusement examiné pour voir s'il est complet; s'il est incomplet, l'utérus devra être exploré manuellement (révision utérine) et les fragments restants doivent être retirés. Un curetage est rarement nécessaire.

Les contractions utérines et l'importance des pertes hémorragiques vaginales doivent être surveillées pendant au moins 1 heure après la fin du 3e stade du travail.