Le dépistage du cancer du sein est recommandé à toutes les femmes aux États-Unis, mais les grandes organisations médicales ont des procédures différentes en ce qui concerne l'âge de début et la fréquence des dépistages (voir tableau Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen) (1, 2). La détermination des recommandations de dépistage comprend l'évaluation des avantages et des inconvénients qui sont liés à l'efficacité du dépistage sur la diminution de la mortalité par cancer du sein et les taux de faux positifs. Le pivot du dépistage du cancer du sein est la mammographie; l'examen clinique des seins est également utilisé pour le dépistage et l'IRM est utilisée chez certaines patientes à haut risque.
Dépistage du cancer du sein
Les modalités de dépistage comprennent
La mammographie (y compris numérique et en 3 dimensions)
L'examen clinique des seins effectué par des praticiens
Imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les patientes à haut risque
Mammographie
Dans la mammographie, des rx à faible dose des deux seins sont effectuées dans 2 plans (oblique et craniocaudal).
La mammographie est plus efficace chez la femme de plus de 50 ans en partie parce qu'en vieillissant, le tissu fibro-glandulaire mammaire tend à être remplacé par du tissu adipeux, plus facilement distinguable du tissu anormal (3). La sensibilité de la mammographie est moins élevée chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense et certains États rendent obligatoire le fait d'informer les patientes qu'elles ont un tissu mammaire dense quand il est détecté par la mammographie de dépistage. Les femmes qui ont un tissu mammaire dense peuvent avoir besoin d'examens complémentaires (p. ex., tomosynthèse mammaire [mammographie en 3 dimensions], échographie, IRM).
Les lignes directrices du dépistage par mammographie des femmes présentant un risque moyen de cancer du sein varient, mais en général, le dépistage commence à 40, 45 ou 50 ans et est répété chaque année ou deux années jusqu'à l'âge de 75 ans ou lorsque l'espérance de vie est < 10 ans (voir tableau Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen). En mai 2023, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) a publié un projet de mise à jour des recommandations, proposant que les femmes commencent le dépistage mammographique à l'âge de 40 ans (les lignes directrices de 2016 recommandent de commencer à l'âge de 50 ans) (voir USPSTF Recommendation Summary). On doit s'assurer que les patientes comprennent leur risque individuel de cancer du sein et on doit demander aux patientes quelles sont leurs préférences pour le test.
Le Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), ou le modèle de Gail, peut être utilisé pour calculer le risque de développer un cancer du sein à 5 ans et sur une vie en fonction de l'âge actuel de la femme, de l'âge à la ménarche, de l'âge au premier accouchement, du nombre de parents du 1er degré atteints d'un cancer du sein et des résultats de biopsies mammaires antérieures. Selon le modèle de Gail, les patientes qui ont un risque de cancer du sein supérieur à 1,67% à 5 ans sont à haut risque.
Le problème du moment et de la fréquence des mammographies de dépistage comprend les éléments suivants
Taux de faux positifs
Les risques et les coûts
Seulement 10 à 15% environ des anomalies détectées sur la mammographie de dépistage résultent du cancer; un taux de faux-négatifs de 85 à 90%. Les résultats faux négatifs peuvent dépasser 15% (4). Beaucoup de faux positifs sont causés par des lésions bénignes (p. ex., des kystes, des fibroadénomes), mais des inquiétudes ont émergé concernant des lésions qui répondent à des définitions histologiques de cancer, mais ne se développent pas en cancer invasif au cours de la vie.
La tomosynthèse du sein (mammographie en 3 dimensions), effectuée par mammographie numérique, augmente légèrement le taux de détection du cancer et diminue le taux de rappel des patientes pour répéter l'imagerie (5); ce test est utile chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense. Cependant, cet examen expose les femmes à des doses de radiations supérieures de 50 à 100% par rapport à la mammographie traditionnelle.
Bien que la mammographie utilise de faibles doses de rayonnements, l'exposition aux rayonnements a des effets cumulatifs sur le risque de cancer (6).
Examen des seins
L'examen clinique des seins fait généralement partie des soins annuels systématiques chez les femmes de > 40 ans (1). Aux États-Unis, l'examen clinique du sein complète plutôt qu'il ne remplace la mammographie de dépistage. L'American Cancer Society et l'US Preventive Services Task Force ont émis des recommandations contre le dépistage par examen clinique des seins (clinical breast examination, CBE); l'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande d'informer les patientes sur ses limites diagnostiques (1, 2). Cependant, dans certains pays où la mammographie est considérée comme trop coûteuse, l'examen clinique du sein est le seul moyen de dépistage; les rapports sur son efficacité dans ce rôle varient.
L'auto-examen des seins seul comme méthode de dépistage n'a pas montré de bénéfice et peut entraîner des taux plus élevés de biopsie mammaire inutile. Les grandes organisations professionnelles ne le recommandent pas dans le cadre du dépistage systématique. Cependant, il convient de conseiller aux femmes une autosurveillance des seins et si elles remarquent des changements dans l'apparence ou la sensation de leurs seins (p. ex., masses, épaississement, grossissement), elles doivent être encouragées à subir un bilan médical.
IRM
L'IRM est utilisée pour dépister les femmes à risque élevé de cancer du sein (> 20%), telles que celles qui ont une mutation des gènes BRCA. Pour ces femmes, le dépistage doit comprendre une IRM ainsi qu'une mammographie et un examen clinique du sein. L'IRM a une sensibilité plus élevée mais elle peut être moins spécifique. L'IRM peut être recommandée chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense dans le cadre de l'évaluation globale qui comprend l'évaluation du risque.
Références pour le dépistage
1. Practice bulletin no. 179: Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151
2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008
3. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al: Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 356(3):227-236, 2007. doi:10.1056/NEJMoa062790
4. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969
5. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095
6. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al: Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 164(4):205-214, 2016. doi:10.7326/M15-1241
Prévention du cancer du sein
Les mesures de prévention du cancer du sein comprennent
Mesures hygiénodiététiques
Chirurgie
Chimioprévention
Certaines études ont montré qu'une alimentation saine, le maintien d'un poids optimal, l'exercice régulier et la limitation de la consommation d'alcool sont associés à une diminution du risque de cancer du sein (1). En outre, on doit conseiller aux patientes les façons d'éviter les facteurs modifiables qui augmentent le risque de cancer du sein (p. ex., traitement hormonal œstrogénique et progestatif).
Certaines populations à haut risque (porteuses de mutation BRCA) peuvent tirer profit d'une mastectomie réduisant le risque.
La chimioprévention par le tamoxifène, le raloxifène ou un inhibiteur de l'aromatase peut être indiquée chez la femme de ≥ 35 ans qui présente ce qui suit:
Des antécédents de carcinome lobulaire in situ ou d'hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique
Un risque à 5 ans de développer un cancer du sein > 1,67%, basé sur le modèle de Gail
Antécédents d'irradiation thoracique reçue à < 30 ans d'âge
Présence de mutations à haut risque (p. ex., mutations de BRCA1 ou de BRCA2, syndrome de Li-Fraumeni)
Un programme informatique pour calculer le risque de cancer du sein par le modèle de Gail est disponible au National Cancer Institute (NCI) à 1-800-4CANCER et à NCI web site. Des recommendations de l'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) pour la chimioprévention du cancer du sein sont disponibles auprès de l'USPSTF et de l'American Society of Clinical Oncology.
Le tamoxifène s'est avéré efficace chez les patientes non ménopausées (2). Le tamoxifène, le raloxifène ou un inhibiteur de l'aromatase (anastrozole ou exémestane) se sont avérés efficaces chez les femmes ménopausées (3, 4). La chimioprévention n'est indiquée chez une patiente que si le bénéfice l'emporte sur le risque d'effets indésirables.
Les risques du tamoxifène comprennent
Complications thromboemboliques
Cataracte
Peut-être accident vasculaire cérébral
Les risques sont plus élevés chez la femme âgée.
Le raloxifène semble être presque aussi efficace que le tamoxifène chez la femme ménopausée et avoir un plus faible risque de cancer endométrial, de complications thrombo-emboliques et de cataracte. Le raloxifène, comme le tamoxifène, peut également augmenter la densité osseuse. Le raloxifène doit être considéré comme une alternative au tamoxifène en chimioprévention chez les femmes ménopausées.
L'ostéoporose est un risque lié au traitement par inhibiteurs de l'aromatase.
Références pour la prévention
1. Malcomson FC, Wiggins C, Parra-Soto S, et al: Adherence to the 2018 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR) Cancer Prevention Recommendations and cancer risk: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Jun 13]. Cancer 10.1002/cncr.34842, 2023. doi:10.1002/cncr.34842
2. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al: Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst 99(4):272-282, 2007. doi:10.1093/jnci/djk049
3. Nelson HD, Fu R, Zakher B, et al: Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 322(9):868-886, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5780
4. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3(6):696-706, 2010. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-10-0076
Points clés
Dépister les femmes par l'examen clinique des seins, la mammographie (à partir de 50 ans et souvent à 40 ans) et, chez la femme à haut risque, l'IRM.
Envisager une chimioprévention par tamoxifène ou raloxifène chez les femmes à haut risque.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
U. S. Preventive Services Task Force: cancer du sein: utilisation de médicaments pour réduire le risque: ce site web fournit la logique de l'utilisation de médicaments destinés à réduire le risque de cancer du sein chez les femmes à haut risque et décrit les risques de l'utilisation de ces médicaments.
National Cancer Institute: cancer du sein: ce site web traite de la génétique des cancers du sein et gynécologiques, du dépistage, de la prévention et du traitement du cancer du sein. Il comprend également des informations fondées sur des preuves concernant les soins de support et les soins palliatifs.
