Ménopause

Les bouffées de chaleur et/ou les sudations nocturnes dues à l'instabilité vasomotrice concernent 75 à 85% des femmes et débutent habituellement avant que les menstruations ne cessent. Les symptômes vasomoteurs durent en moyenne 7,4 ans et peuvent persister pendant > 10 ans dans certains groupes de femmes (1).

La patiente a une sensation de chaleur, parfois intense et peut même transpirer, parfois abondamment; la température de base augmente. La peau, en particulier au niveau du visage, de la tête et du cou, peut devenir rouge et chaude. La bouffée de chaleur dure de 30 s à 5 min et peut être suivie de frissons. Les bouffées peuvent se manifester pendant la nuit sous la forme de sudations nocturnes.

D'autres étiologies de bouffées de chaleur ou de sueurs nocturnes doivent également être envisagées (p. ex., lymphome, tuberculose, mycobactéries avium), en particulier si ces symptômes ne surviennent pas au moment de la ménopause ou ne répondent pas au traitement hormonal.

Le mécanisme des bouffées de chaleur est inconnu, mais on suppose qu'elles proviennent de modifications du centre thermorégulateur situé dans l'hypothalamus. La gamme de températures de base du corps pour lesquelles la femme est confortable diminue; en conséquence, une très faible augmentation de la température centrale du corps peut déclencher la libération de chaleur sous forme de bouffées de chaleur.

Dans une étude de 1996 à 2017 aux États-Unis, les femmes qui se sont identifiées comme noires avaient la prévalence la plus élevée et la plus longue durée de bouffées de chaleur et étaient le plus gênées par elles, alors que la prévalence chez celles qui se sont identifiées comme japonaises ou chinoises était la plus basse et la prévalence chez les femmes hispaniques et blanches auto-identifiées se situait entre les deux (2). Un statut socio-économique inférieur était associé à une incidence accrue de bouffées de chaleur, indépendamment de la race/origine ethnique.

Les symptômes vaginaux comprennent une sécheresse, une dyspareunie, et parfois une irritation et un prurit. Avec la diminution de la production d'œstrogène, les muqueuses de la vulve et du vagin deviennent plus minces, plus sèches, plus friables et moins élastiques, et les plis vaginaux disparaissent.

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause comprend la symptomatologie liée à une carence en œstrogènes telle que

• Atrophie vulvovaginale

• Urgenturie

• Dysurie

• Infections urinaires et/ou vaginites fréquentes

Des modifications neuropsychiatriques (p. ex., difficultés de concentration, pertes de mémoire, symptômes dépressifs, anxiété) peuvent accompagner la ménopause de façon transitoire. Beaucoup de femmes ressentent ces symptômes pendant la périménopause et supposent que la ménopause en est la cause. Cependant, les preuves en faveur d'un lien entre la ménopause et ces symptômes sont mitigées (3). En outre, ces symptômes ne sont pas directement liés à la diminution des taux d'œstrogènes nive se produisent à la ménopause.

Des sudations nocturnes récidivantes peuvent contribuer à l'insomnie, la fatigue, l'irritabilité et aux difficultés de concentration car elles perturbent le sommeil. Cependant, pendant la ménopause, les troubles du sommeil sont fréquents même chez les femmes qui n'ont pas de bouffées de chaleur.

Après la ménopause, les taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) augmentent chez les femmes. Les taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) demeurent à peu près les mêmes qu'avant la ménopause. La modification des taux de LDL peut expliquer en partie pourquoi l'athérosclérose et donc les coronaropathies deviennent plus fréquentes chez les femmes après la ménopause. Cependant, que ces changements résultent du vieillissement ou de la diminution des taux d'œstrogènes après la ménopause n'est pas clairement déterminé. Jusqu'à la ménopause, les taux élevés d'œstrogènes peuvent protéger contre la maladie coronarienne.

Jusqu'à 20% de la perte de densité osseuse se produit au cours des 5 premières années après la ménopause. Après cette période de perte osseuse rapide, le taux de perte osseuse lié à l'âge est similaire chez l'homme et la femme.

La ménopause est une phase normale et de bonne santé de la vie d'une femme, mais chaque femme la vit différemment.

La qualité de vie peut se dégrader si les symptômes sont sévères ou si des symptômes moins courants de la ménopause, tels que des douleurs articulaires, se développent. Pour certaines femmes (p. ex., celles qui ont des antécédents d'endométriose, de dysménorrhée, de ménorragie, de syndrome prémenstruel, ou de migraine menstruelle), améliorent la qualité de vie après la ménopause.

Certaines femmes ménopausées ont un syndrome de la bouche brûlante (glossodynie)

1. 1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women's Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063

2. 2. El Khoudary SR, Greendale G, Crawford SL, et al: The menopause transition and women's health at midlife: a progress report from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Menopause 26(10):1213-1227, 2019. doi:10.1097/GME.0000000000001424

3. 3. Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, et al: Relation of demographic and lifestyle factors to symptoms in a multi-racial/ethnic population of women 40-55 years of age. Am J Epidemiol 152(5):463-473, 2000. doi:10.1093/aje/152.5.463

Les options non pharmacologiques qui se sont avérées efficaces dans les essais randomisés de traitement des symptômes vasomoteurs (1) comprennent la thérapie cognitivo-comportementale (2, 3) et l'hypnose clinique (4, 5). Ces traitements peuvent également améliorer le sommeil et la fonction sexuelle.

Chez les femmes obèses, la perte de poids est efficace, en particulier pendant la périménopause précoce (6, 7).

Le blocage des ganglions stellaires est également efficace dans les symptômes vasomoteurs de la ménopause (8). Cette procédure vise également à traiter la migraine et le syndrome douloureux régional complexe; elle consiste à injecter un anesthésique dans la région cervicale inférieure ou thoracique supérieure du rachis cervical antérieur.

De nombreux types d'interventions non pharmacologiques ont été suggérés pour traiter les symptômes de la ménopause. Les mesures suivantes ne sont pas recommandées par la North American Menopause Society car les données sont insuffisantes ou négatives en ce qui concerne leur efficacité sur la réduction des symptômes vasomoteurs (1):

• Les techniques de refroidissement (p. ex., abaisser le thermostat, utiliser des ventilateurs, des vêtements en couches ou légers, des draps de refroidissement ou une autre literie)

• Éviter les déclencheurs (p. ex., aliments épicés, alcool, caféine)

• Modifications du régime alimentaire

• L'effort

• Yoga

• Relaxation

• Respiration rythmée (plusieurs respirations lentes et profondes avec inspiration par le nez et expiration par la bouche)

• Interventions basées sur la Mindfulness

• Interventions chiropractiques

• Acupuncture

• Calibration des oscillations neurales

Beaucoup de ces interventions ont d'autres avantages pour la santé et un faible risque de préjudice. Par exemple, une alimentation saine est importante pour la santé et la prévention des maladies chroniques, et l'exercice, le yoga et les techniques de relaxation peuvent améliorer le sommeil et réduire le stress. Certaines femmes peuvent trouver certaines de ces mesures utiles pour les symptômes vasomoteurs. Cependant, les médecins doivent déconseiller aux femmes d'utiliser des méthodes non éprouvées invasives ou qui ont d'autres risques potentiels (p. ex., régimes alimentaires extrêmes). En outre, les avantages des traitements non éprouvés ne l'emportent pas sur la charge qu'ils font peser sur les patients si ces traitements sont coûteux, chronophages ou physiquement exigeants.

Les lubrifiants vaginaux et hydratants (émollients) en vente libre améliorent la sécheresse vaginale. Les rapports sexuels ou d'autres stimulations vaginales permettent de préserver l'élasticité vaginale chez les femmes ménopausées.

L'hormonothérapie par des œstrogènes, des progestatifs ou les deux est le traitement le plus efficace des symptômes de la ménopause. Pour prévenir la néoplasie de l'endomètre chez la femme qui a un utérus (c'est-à-dire, qui n'a pas subi d'hystérectomie), les œstrogènes doivent être administrés en association avec un progestatif (pour s'opposer à l'effet des œstrogènes sur l'endomètre); l'exception à cela est le traitement par œstrogènes vaginaux à très faible dose (utilisé dans le syndrome génito-urinaire de la ménopause), qui peut être administré sans progestatif. Une autre option chez les femmes qui ont un utérus est l'association d'œstrogènes conjugués avec le bazédoxifène.

L'ospémifène, un SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator [modulateur sélectifs des récepteurs des œstrogènes]), peut être utilisé pour traiter la dyspareunie due à une atrophie vaginale si les femmes ne sont pas en mesure de s'auto-administrer un œstrogène vaginal ou une déhydroépiandrostérone vaginale (p. ex., en cas d'arthrite sévère). L'ospémifène peut augmenter le risque de thrombose veineuse.

Le bazédoxifène est administré avec des œstrogènes et ne nécessite pas l'utilisation concomitante d'un progestatif; il peut soulager les bouffées de chaleur, améliorer le sommeil, prévenir la perte osseuse et atténuer les symptômes de l'atrophie vaginale.

Chez la femme à haut risque de cancer du sein et nécessitant une prévention de perte osseuse ou de fracture, le raloxifène peut être utilisé mais comporte un faible risque d'augmentation des bouffées de chaleur, des crampes des jambes ou de thrombose veineuse. Aucune augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral n'a été observée, mais, chez les femmes à haut risque de maladie cardiaque, une légère augmentation des accidents vasculaires cérébraux mortels a été observée (9).

Les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM) tamoxifène et le raloxifène ont été utilisés principalement pour leurs propriétés anti-œstrogéniques et non pour soulager les symptômes de la ménopause.

Dans des essais contrôlés randomisés bien conçus, les médicaments non hormonaux qui ont prouvé leur efficacité dans la prise en charge des symptômes vasomoteurs sont les suivants (cependant, tous ces médicaments sont moins efficaces que l'hormonothérapie) (1):

• Antagonistes du récepteur de la neurokinine

• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

• Gabapentine

• Oxybutynine

Deux médicaments non hormonaux sont approuvés par l'US Food and Drug Administration (FDA) spécifiquement pour les bouffées de chaleur: une faible dose (7,5 mg 1 fois/jour) de sel de paroxétine (un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) et un fezolinetant (un antagoniste sélectif du récepteur de la neurokinine-3) (10, 11, 12).

En ce qui concerne le fezolinetant, les effets secondaires potentiels comprennent des douleurs abdominales, une diarrhée, des troubles du sommeil, des douleurs dorsales, des bouffées de chaleur et de rares cas de lésions hépatiques. Un bilan hépatique est nécessaire avant de commencer le traitement par fezolinetant et tous les 3 mois pendant les 9 premiers mois de traitement. Le fezolinetant est contre-indiqué chez les patients qui prennent des inhibiteurs du CYP1A2 (p. ex., ciprofloxacine, cimétidine et autres médicaments).

L'oxybutynine, un anticholinergique utilisé pour traiter l'hyperactivité vésicale, traite également efficacement les symptômes vasomoteurs (les doses dans les études sont de 2,5 ou 5 mg 2 fois/jour; ou jusqu'à 15 mg à libération prolongée 1 fois/jour) (13). La gabapentine (300 mg jusqu'à 3 fois/jour) s'est avérée efficace et bien tolérée (14). Cependant, la prégabaline n'est pas recommandée en raison de données d'efficacité limitées et du risque d'effets indésirables, y compris de risque d'utilisation abusive des substances. D'autres médicaments non hormonaux qui ne sont pas recommandés sont le suvorexant (un antagoniste du récepteur double de l'orexine), en raison de données d'efficacité limitées, et la clonidine, car elle est moins efficace que d'autres options de traitement non hormonal (1).

Une grande variété de compléments alimentaires a été suggérée pour traiter les symptômes de la ménopause. Aucun supplément n'a d'efficacité prouvée sur les symptômes vasomoteurs et leur utilisation n'est pas recommandée par la North American Menopause Society (1).

Les suppléments dont les preuves de bénéfice sont limitées ou incohérentes comprennent les aliments à base de soja et les extraits de soja, le métabolite du soja equol, les extraits de pollen, le succinate d'ammonium, le lactobacillus acidophilus et la rhubarbe. Les suppléments sans bénéfice démontré comprennent l'actée à grappes noires, l'huile d'onagre, l'igname sauvage, les acides gras oméga-3 et les cannabinoïdes.

Certaines préparations à base de plantes ou d'autres suppléments interagissent avec d'autres médicaments. Les thérapies complémentaires et alternatives n'étant pas toutes efficaces et sûres, les médecins doivent discuter des risques et des avantages de ces thérapies pour s'assurer que les femmes sont bien informées (15).

1. 1. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 30(6):573-590, 2023. doi:10.1097/GME.0000000000002200

2. 2. Mann E, Smith MJ, Hellier J, et al: Cognitive behavioural treatment for women who have menopausal symptoms after breast cancer treatment (MENOS 1): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 13(3):309-318, 2012. doi:10.1016/S1470-2045(11)70364-3

3. 3. Ayers B, Smith M, Hellier J, Mann E, Hunter MS: Effectiveness of group and self-help cognitive behavior therapy in reducing problematic menopausal hot flushes and night sweats (MENOS 2): a randomized controlled trial. Menopause 19(7):749-759, 2012. doi:10.1097/gme.0b013e31823fe835

4. 4. Elkins G, Marcus J, Stearns V, et al: Randomized trial of a hypnosis intervention for treatment of hot flashes among breast cancer survivors. J Clin Oncol 26(31):5022-5026, 2008. doi:10.1200/JCO.2008.16.6389

5. 5. Elkins GR, Fisher WI, Johnson AK, et al: Clinical hypnosis in the treatment of postmenopausal hot flashes: a randomized controlled trial. Menopause 20(3):291-298, 2013. doi:10.1097/gme.0b013e31826ce3ed

6. 6. Thurston RC, Ewing LJ, Low CA, et al: Behavioral weight loss for the management of menopausal hot flashes: A pilot study. Menopause 22 (1):59–65, 2015. doi: 10.1097/GME.0000000000000274

7. 7. Huang AJ, Subak LL, Wing R, et al: An intensive behavioral weight loss intervention and hot flushes in women [published correction appears in Arch Intern Med 170(17):1601, 2010]. Arch Intern Med 170(13):1161-1167, 2010. doi:10.1001/archinternmed.2010.162

8. 8. Walega DR, Rubin LH, Banuvar S, et al: Effects of stellate ganglion block on vasomotor symptoms: findings from a randomized controlled clinical trial in postmenopausal women. Menopause 21(8):807-814, 2014. doi:10.1097/GME.0000000000000194

9. 9. Liu JH: Selective estrogen receptor modulators (SERMS): keys to understanding their function. Menopause 27(10):1171-1176, 2020. doi:10.1097/GME.0000000000001585

10. 10. Johnson KA, Martin N, Nappi RE, et al: Efficacy and safety of fezolinetant in moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause: a phase 3 RCT [published online ahead of print, 2023 Feb 3]. J Clin Endocrinol Metab dgad058, 2023. doi:10.1210/clinem/dgad058

12. 11. Lederman S, Ottery FD, Cano A, et al: Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study. Lancet 401(10382):1091-1102, 2023. doi:10.1016/S0140-6736(23)00085-5

13. 12. Pinkerton JV, Redick DL, Homewood LN, Kaunitz AM: Neurokinin receptor antagonist, fezolinetant, for treatment of menopausal vasomotor symptoms [published online ahead of print, 2023 Apr 25]. J Clin Endocrinol Metab dgad209, 2023. doi:10.1210/clinem/dgad209

14. 13. Simon JA, Gaines T, LaGuardia KD; Extended-Release Oxybutynin Therapy for VMS Study Group: Extended-release oxybutynin therapy for vasomotor symptoms in women: a randomized clinical trial. Menopause 23(11):1214-1221, 2016. doi:10.1097/GME.0000000000000773

15. 14. Loprinzi CL, Diekmann B, Novotny PJ, et al: Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: a discussion of trial duration. Menopause 16(5):883-887, 2009. doi:10.1097/gme.0b013e31819c46c7

16. 15. Johnson A, Roberts L, Elkins G: Complementary and alternative medicine for menopause. J Evid Based Integr Med 24:2515690X19829380, 2019. doi: 10.1177/2515690X19829380

Les femmes qui ont un utérus (c'est-à-dire, qui n'ont pas subit d'hystérectomie) reçoivent habituellement des œstrogènes, qui doivent être administrés en association avec un progestatif (progestérone ou progestatif synthétique), car les œstrogènes non opposés augmentent le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer.

Pour le traitement œstrogénique systémique, les formes voie orales, transdermiques (patch, lotion, spray, ou gel), ou vaginales peuvent être utilisées. Le traitement doit commencer à la dose la plus faible; la dose est augmentée toutes les 2 à 4 semaines en fonction des besoins. Les doses varient selon la préparation. Des exemples de préparations et de faibles doses pour un traitement systémique comprennent

• 0,3 mg d'œstrogènes conjugués par voie orale 1 fois/jour

• 0,5 mg d'œstradiol par voie orale 1 fois/jour

• 0,014 à 0,375 mg/jour d'œstradiol en patch appliqué sur la peau 1 ou 2 fois/semaine

• Anneau vaginal à 0,05 mg/jour d'œstradiol inséré tous les 3 mois

Il existe également des gels quotidiens d'œstradiol et des sprays disponibles à des doses variables.

Le progestatif est pris en continu (c'est-à-dire, tous les jours) ou de manière séquentielle (cycliquement; 12 à 14 jours consécutifs toutes les 4 semaines). Des exemples de préparations et de doses sont les suivants

• Acétate de médroxyprogestérone: 2,5 mg pour une prise continue et 5 mg pour une prise séquentielle

• Progestérone micronisée (une progestérone naturelle plutôt que synthétique): 100 mg pour une utilisation continue et 200 mg pour une utilisation séquentielle

• Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel 52 mg (qui libère 20 mcg/jour pendant 5 ans, 10 mcg/jour de 5 à 8 ans)

Les hémorragies dues au sevrage des progestatifs sont moins fréquentes en cas de traitement continu, bien que des saignements irréguliers puissent survenir au cours des 6-9 premiers mois de traitement.

Des produits d'association d'un œstrogène et d'un progestatif sont disponibles en tant que pilules et de dispositifs transdermiques.

• Pilules (p. ex., 0,3 mg d'œstrogènes conjugués plus acétate de médroxyprogestérone 1,5 mg 1 fois/jour; acétate de noréthindrone 0,1 mg plus œstradiol 0,5 mg 1 fois/jour)

• Patchs (p. ex., œstradiol 0,045 mg plus lévonorgestrel 0,015 mg/jour libéré par un patch appliqué sur la peau une fois/semaine)

Chez la femme qui a subi une hystérectomie, les œstrogènes par voie systémique sont utilisés seuls.

Une alternative à la thérapie œstrogénique systémique est l'association œstrogènes conjugués/bazédoxifène (un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes [SERM]). Il s'agit d'une bonne option chez les femmes qui ont des antécédents de douleur mammaire ou de saignements sous œstrogénothérapie et chez celles qui ont des antécédents familiaux de cancer du sein. Le bazédoxifène est un antagoniste des récepteurs des œstrogènes dans l'endomètre et protège contre le cancer de l'endomètre; un progestatif n'est donc pas nécessaire. L'œstrogène/bazédoxifène conjugué soulage les bouffées de chaleur, améliore le sommeil, prévient la perte osseuse et atténue les symptômes de l'atrophie vaginale. Les avantages des conjugués œstrogènes/bazédoxifène comprennent une incidence plus faible de sensibilité des seins et de saignements utérins anormaux que les autres formes d'hormonothérapie de la ménopause; leur incidence est similaire à celle du placebo. La densité mammaire et l'incidence du cancer du sein n'ont pas augmenté chez les femmes suivies pendant 2 ans (2). Le risque de thromboembolie veineuse est similaire à celui des œstrogènes, mais l'œstrogène/bazédoxifène conjugués semble protéger l'endomètre et potentiellement le sein. Le bazédoxifène en médicament unique n'est pas disponible aux États-Unis.

Les progestatifs sont parfois utilisés seuls (p. ex., l'acétate de médroxyprogestérone 10 mg par voie orale, 1 fois/jour ou 150 mg IM dépôt 1 fois/mois, l'acétate de mégestrol 10 à 20 mg par voie orale 1 fois/jour, progestérone micronisée 300 mg le soir) lorsque les œstrogènes sont contre-indiqués, mais ils ne sont pas aussi efficaces que les œstrogènes sur les bouffées de chaleur et n'améliorent pas la sécheresse vaginale. La progestérone micronisée dans de l'huile d'arachide est contre-indiquée chez la femme allergique aux arachides. Les nouveaux produits d'association ne contiennent pas d'huile d'arachide. L'effet sur la densité osseuse du seul traitement hormonal progestatif est incertain. La densité osseuse est diminuée par l'utilisation de certains contraceptifs progestatifs (acétate de médroxyprogestérone retard) et il n'y a pas d'effet dans le cas des autres (dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel).

Lorsque les seuls symptômes sont urogénitaux, l'hormonothérapie vaginale est préférée. Les formes topiques (p. ex., crèmes; comprimés vaginaux, suppositoires ou anneaux) peuvent être plus efficaces pour les symptômes urogénitaux que les formes orales et sont parfois utilisées en complément d'un traitement systémique si ces symptômes ne sont pas traités de manière adéquate.

Les comprimés vaginaux d'œstradiol, les suppositoires, les anneaux ou les crèmes à faible dose (p. ex., 4 ou 10 mcg pour les comprimés, les anneaux de 7,5 mcg, la crème d'œstradiol à 0,5 mg) délivrent moins d'œstrogènes à la circulation systémique. Quand les œstrogènes vaginaux sont utilisés aux doses les plus basses recommandées, aucun progestatif n'est nécessaire. Cependant, des doses plus élevées d'œstrogènes vaginaux peuvent délivrer autant d'œstrogènes qu'un traitement par voie orale ou transdermique et, si administrés aux femmes qui ont encore un utérus, nécessitent l'ajout d'un progestatif. Tout saignement vaginal chez la femme sous traitement hormonal, systémique ou vaginal, doit être immédiatement évalué pour éliminer un cancer de l'endomètre.

La déhydroépiandrostérone intravaginale (DHEA) peut soulager la sécheresse vaginale et d'autres symptômes d'atrophie vaginale; elle est disponible et efficace dans la dyspareunie de la ménopause (3).

Lorsque de faibles doses d'œstrogènes ou de DHEA ou d'ospémifène vaginaux sont utilisés, un progestatif n'est pas nécessaire; cependant, il n'existe pas de données à long terme sur l'innocuité pour l'endomètre de ces médicaments (1).

L'ospémifène, un SERM (Selective Estrogen Receptor [Modulator modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes]), peut être utilisé pour traiter la dyspareunie due à une atrophie vaginale si les femmes ne sont pas en mesure de s'auto-administrer un œstrogène ou de la déhydroépiandrostérone vaginales (p. ex., en cas d'arthrite sévère) ou si les femmes préfèrent utiliser un médicament oral autre que les œstrogènes (4). Chez les femmes qui ont récemment pris un traitement hormonal, les bouffées de chaleur peuvent augmenter temporairement, mais chez la plupart des femmes, les bouffées de chaleur se résorbent après environ 6 semaines. L'ospémifène peut augmenter le risque de thrombose veineuse.

Si les symptômes sont légers ou que les œstrogènes sont contre-indiqués, des traitements non hormonaux en vente libre (p. ex., lubrifiants vaginaux, émoliants) peuvent être suffisants (1).

Pour les symptômes génito-urinaires modérés à sévères, les traitements comprennent

• Œstrogènes intravaginaux

• DHEA intravaginal

• Hormonothérapie systémique

• Ospemifene

Chez les femmes à haut risque de cancer du sein, de petites quantités d'œstradiol topique peuvent être utilisées après consultation de leur oncologue (5).

Le traitement par les œstrogènes a des effets bénéfiques sur la densité osseuse et réduit l'incidence des fractures chez les femmes ménopausées (pas particulièrement celles atteintes d'ostéoporose). Dans une grande étude, l'hormonothérapie a réduit l'incidence des fractures de 24% (6). Néanmoins, la thérapie par œstrogènes (avec ou sans progestatif) n'est généralement pas recommandée comme traitement de première ligne ou en prophylaxie de l'ostéoporose. Lorsque l'ostéoporose ou la prévention de l'ostéoporose est la seule préoccupation, on doit envisager de commencer un traitement hormonal si les conditions suivantes s'appliquent:

• Les femmes sont exposées à un risque important d'ostéoporose.

• Elles choisissent de ne pas prendre de médicaments de première ligne pour l'ostéoporose.

• Elles ont < 60 ans ou < 10 ans après l'apparition de la ménopause.

Les risques des traitements systémiques par les œstrogènes ou des associations œstrogènes/progestatifs comprennent

• Cancer du sein

• Thromboembolie veineuse

• Coronaropathie

• Accident vasculaire cérébral

• Cancer de l'endomètre, principalement si la femme qui a conservé son utérus prend des œstrogènes sans progestatif

• Pathologies de la vésicule biliaire

• Démence

• Incontinence urinaire d'effort

Le traitement par des œstrogènes peut être contre-indiqué chez la femme qui ont été ou sont à risque élevé de cancer du sein, d'accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne ou de thrombose.

Le risque de cancer de l'endomètre est plus élevé chez les femmes qui ont un utérus et qui reçoivent un traitement œstrogénique sans opposition. Néanmoins, toute hémorragie vaginale chez une femme sous un traitement hormonal quel qu'il soit doit être immédiatement évaluée pour éliminer un cancer de l'endomètre.

Le risque de cancer du sein commence à augmenter après 3 à 5 ans de traitement combiné lorsque la dose standard (p. ex., œstrogène conjugué 0,625 mg et acétate de médroxyprogestérone à 2,5 mg 1 fois/jour) est utilisée (7). Dans l'essai randomisé de la Women's Health Initiative qui a comparé les œstrogènes conjugués oraux avec ou sans acétate de médroxyprogestérone, lorsque l'œstrogène a été utilisé seul, le risque de cancer du sein était légèrement inférieur à 7 ans, mais cet avantage semblait disparaître après 10 à 15 ans d'utilisation (8).

Le risque thrombo-embolique veineux et d'accident vasculaire cérébral pourrait être inférieur dans le cas des œstrogènes à faible dose par voie transdermique. Les femmes ménopausées âgées (> 10 ans après la ménopause ou de > 60 ans au début de l'hormonothérapie) sont à risque plus élevé de maladies coronariennes lorsqu'elles reçoivent une thérapie d'association à doses standard (9, 10).

Les données sur la démence sont mitigées. Parmi les participants de ≥ 65 ans à l'essai Women's Health Initiative, l'hormonothérapie de la ménopause a augmenté le risque de démence, avec des résultats de l'association des œstrogènes conjugués et de l'acétate de médroxyprogestérone plus indésirables que pour les œstrogènes seuls (9). Mais dans le cas de celles âgées de 50 à 55 ans lors de la randomisation, des résultats neutres ont été observés en moyenne 7,2 ans après l'intervention.

L'incidence de la maladie de la vésicule biliaire et l'incontinence urinaire peuvent être augmentées par des thérapies systémiques d'association ou des œstrogènes seuls. Cependant, le traitement par œstrogènes vaginaux à faible dose diminue l'incidence des infections urinaires récurrentes et améliore le stress et l'incontinence d'urgence (11). Le risque de tous ces troubles est très faible chez les femmes en bonne santé qui prennent un traitement hormonal pendant une courte période après la ménopause.

Ces progestatifs peuvent avoir des effets indésirables (p. ex., météorisme abdominal, mastodynies, augmentation de la densité du sein, céphalées, augmentation des LDL); la progestérone micronisée semble avoir moins d'effets indésirables, mais peut provoquer une somnolence (qui peut être minimisée par une prise au coucher). Les progestatifs peuvent augmenter le risque de thrombose. Il n'existe aucune donnée à long terme de sécurité concernant l'utilisation des progestatifs.

Avant de prescrire un traitement hormonal et périodiquement pendant que le traitement se poursuit, les médecins doivent discuter de ses risques et de ses avantages avec les femmes.

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