Saignements vaginaux

1. 1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320

2. 2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la quantité (p. ex., le nombre de tampons utilisés par jour ou heure) et la durée des saignements, ainsi que la relation de l'hémorragie avec les règles et les rapports sexuels. Les médecins doivent poser des questions sur:

• L'anamnèse recherchera l'historique des menstruations et doit comprendre la date des dernières règles, l'âge des premières règles et de la ménopause (si nécessaire), la durée du cycle, leur régularité, la quantité et la durée habituelle du saignement menstruel et la fréquence de la dysménorrhée.

• Des épisodes antérieurs de saignement anormaux, avec leur fréquence, leur durée, la quantité et l'aspect (cyclicité) des saignements

• L'anamnèse sexuelle, dont des antécédents possibles de viol ou d'agression sexuelle

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants:

• Règles manquées, gonflement des seins et nausées: saignements liés à la grossesse

• Douleurs abdominales, vertiges et syncope: grossesse extra-utérine ou rupture d'un kyste de l'ovaire

• Douleur chronique pelvienne ou abdominale, ballonnement, modification du transit ou perte de poids: cancer gynécologique

• Ecchymoses faciles et saignements anormaux lors du brossage des dents, de lacérations mineures ou de ponction veineuses: un trouble hémorragique

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des troubles connus pour causer des saignements vaginaux, y compris un avortement spontané ou induit récent ou des troubles structurels (p. ex., fibromes utérins, polypes cervicaux ou endométriaux). Les médecins doivent identifier les facteurs de risque de: cancer de l'endomètre (dont obésité, diabète, utilisation d'œstrogènes sans progestatif), cancer du col de l'utérus (dont un dépistage anormal ou inadéquat du cancer du col de l'utérus, une immunosuppression) et un syndrome des ovaires polykystiques.

La recherche des antécédents médicamenteux doit comprendre des questions spécifiques sur l'utilisation de contraceptifs hormonaux, d'autres hormones et d'autres médicaments qui peuvent causer des saignements utérins anormaux (p. ex., anticoagulants, anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Des antécédents familiaux de problèmes hémorragiques ou de cancers gynécologiques doivent être recherchés.

Si l'abus sexuel d'un enfant est suspecté, un entretien médico-légal structuré basé sur le National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol peut être utilisé. Il permet à l'enfant de rapporter des informations sur l'événement vécu et améliore la qualité de l'information obtenue.

Les signes vitaux sont analysés à la recherche de signes d'hypovolémie (p. ex., tachycardie, hypotension).

Lors de l'examen général, la clinique recherchera des signes d'anémie (p. ex., pâleur conjonctivale) et de possibles causes de saignements utérin anormal, dont:

• Hirsutisme, acné, obésité et hypertrophie des ovaires: syndrome des ovaires polykystiques

• Peau chaude et humide ou sèche, anomalies oculaires, tremblements, anomalies des réflexes ou présence d'un goitre: une affection thyroïdienne

• Écoulement mamelonnaire: hyperprolactinémie

• Indice de masse corporelle bas: éventuellement anovulation hypothalamique

• Hépatomégalie, ictère, astérixis (flapping tremor du poignet) ou splénomégalie: un trouble hépatique

• Tendance aux ecchymoses, pétéchies, purpura ou saignements des muqueuses (p. ex., gingivales): troubles de l'hémostase

• Masse abdominale ou ascite: cancer, dont des cancers gynécologiques

• Chez l'enfant, le développement mammaire et la présence d'une pilosité pubienne et axillaire à un âge plus jeune que celui habituel de la puberté: puberté précoce

• Chez les enfants, difficulté à marcher ou à s'asseoir; des ecchymoses ou des lacérations autour des organes génitaux, de l'anus ou de la bouche; et/ou un écoulement ou prurit vaginal: abus sexuel

La palpation abdominale recherchera une distension, une sensibilité et la présence d'une masse (en particulier un utérus augmenté de volume).

Un examen pelvien est effectué. L'inspection externe et l'examen au spéculum permettent d'identifier les lésions de la vulve, du vagin, du col et de l'urètre. Un examen bimanuel est effectué afin d'évaluer le volume utérin et la taille des ovaires. Si l'examen abdominal suggère une grossesse à un stade tardif, le toucher cervical est contre-indiqué jusqu'à ce que la position placentaire soit déterminée. Si aucun saignement vaginal n'est retrouvé, un toucher rectal recherchera une origine digestive aux saignements.

Si un enfant ne peut être examiné sur le plan pelvien ou si la cause du saignement de l'enfant est indéterminée, l'enfant peut bénéficier d'une anesthésie avant l'examen; une vaginoscopie peut être effectuée si nécessaire pour examiner le vagin et le col.

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Saignement excessif

• Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension)

• Saignements vaginaux pré-pubertaires ou ménopausiques

• Saignement vaginal chez une femme enceinte

• Chez les enfants, difficulté à marcher ou à s'asseoir; ecchymoses ou lacérations autour des organes génitaux, de l'anus ou de la bouche; et/ou un écoulement ou prurit vaginal évocateur d'abus sexuels.

Une hypovolémie sévère ou un choc hémorragique sont peu probables sauf dans le contexte d'une grossesse extra-utérine rompue ou plus rarement d'un kyste ovarien rompu.

Chez les enfants, le développement des seins et les poils pubiens ou axillaires avant l'âge habituel de la puberté suggèrent une puberté précoce et des menstruations prématurées. En l'absence de tels signes, la possibilité de violences sexuelles doit être évoquée sauf en cas de lésion due à un corps étranger ou à une autre cause évidente.

Chez la femme en âge de procréer, l'examen doit rechercher une lésion d'origine gynécologique ou des symptômes orientant vers une autre cause. Si les patientes plus jeunes qui prennent des contraceptifs hormonaux n'ont pas d'anomalies apparentes à l'examen et que le saignement est irrégulier, le saignement peut être lié aux hormones. Ce n'est que si le saignement menstruel est excessif que l'on doit rechercher une anomalie utérine ou une diathèse hémorragique. Un trouble hémorragique héréditaire se manifeste habituellement par des règles abondantes apparaissant dès la puberté ou durant l'adolescence.

Chez la femme ménopausée, un cancer gynécologique doit être suspecté.

Tous les patients en âge de procréer doivent bénéficier de

• Test de grossesse urinaire et sanguin

Au début de la grossesse (avant 5 semaines), le test urinaire de grossesse peut ne pas être suffisamment sensible. Un dosage quantitatif sérique bêta-hCG doit être effectué si le test d'urine est négatif et une grossesse suspectée.

Les saignements vaginaux pendant la grossesse nécessitent une approche spécifique (voir Saignement vaginal en début de grossesse et Saignement vaginal en fin de grossesse).

Les tests sanguins comprennent une NFS si l'hémorragie est anormalement importante (p. ex., > 1 serviette ou tampon/h) ou a duré > 7 jours ou en cas de symptômes d'anémie ou d'hypovolémie. Si l'on identifie une anémie et qu'elle n'est pas rattachée de façon certaine (p. ex., paramètres des globules rouges en faveur d'une anémie hypochrome microcytaire) à une carence martiale, on réalisera un dosage ferrique.

Un dosage de la TSH et de la prolactine est souvent réalisé, même en l'absence de galactorrhée.

Si l'on suspecte un trouble hémorragique, un déficit du facteur Willebrandt, avec numération plaquettaire, temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) sera recherché.

Si un syndrome des ovaires polykystiques est suspecté, la testostérone et le sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) seront dosés.

L'imagerie comprend l'échographie transvaginale lorsque la femme a l'un des signes suivants:

• Une lésion structurale suspectée (basée sur l'anamnèse ou l'examen)

• Des facteurs de risque de cancer de l'endomètre

Un épaississement focal de l'endomètre détecté lors d'une échographie de dépistage peut exiger une hystéroscopie ou une échohystérographie avec infusion de sérum physiologique pour identifier de petites masses utérines (p. ex., polypes de l'endomètre, myomes sous-muqueux).

Les autres tests comprennent un prélèvement endométrial lorsque l'examen clinique et l'échographie ne sont pas concluants chez les patientes qui ont n'importe lequel des signes suivants:

• Âge > 45 ans

• Exposition sans opposition aux œstrogènes (comme cela se produit chez les femmes qui ont un indice de masse corporelle élevé ou un syndrome des ovaires polykystiques)

• Facteurs de risque de cancer gynécologiques

• Épaississement de l'endomètre > 4 mm chez les patientes ménopausées

Les prélèvements peuvent être effectués par biopsie de l'endomètre ou, lorsque le canal cervical nécessite une dilatation, par dilatation & curetage.