L'agression sexuelle correspond à tout type d'activité sexuelle ou de contact auquel une personne ne consent pas. Les agressions sexuelles, dont le viol, peuvent entraîner des blessures ou une maladie ou un traumatisme psychologique. Les survivants doivent être évalués à la recherche de blessures, d'infections sexuellement transmissibles, de grossesse et de troubles de stress aigu ou post-traumatique; on leur demande d'autoriser un examen pour recueillir des preuves. Le traitement comprend la prévention des infections et des soins de santé mentale.
Les agressions sexuelles comprennent le viol et la contrainte sexuelle; il peut s'agir de force physique ou de menaces de force, ou d'un agresseur qui administre à la victime des drogues ou de l'alcool.
Bien que les définitions légales et médicales varient, le viol est généralement défini comme une pénétration, quelle que soit sa gravité, du vagin ou de l'anus avec une partie du corps ou un objet ou la pénétration orale par l'organe sexuel d'une autre personne sans le consentement de la victime (1). Les sujets d'âge inférieur à celui du consentement ne peuvent consentir à une activité sexuelle avec un adulte.
Typiquement, l'agression sexuelle est une expression de sentiments agressifs, de colère ou d'un besoin de puissance; psychologiquement, il est plus violent que sexuel. On observe des lésions génitales dans environ 40% des viols sur des femmes (2).
Le viol et d'autres formes d'agression sexuelle, y compris les agressions sexuelles subies pendant l'enfance, sont fréquents; l'incidence estimée à vie du viol aux États-Unis est de 19,3% des femmes et 1,7% des hommes (3). Cependant, l'incidence réelle pourrait être supérieure parce que les viols et les agressions sexuelles, souvent, tendent à être insuffisamment rapportées.
Les femmes ont les taux les plus élevés de viol et d'agression sexuelle; cependant, les victimes comprennent des personnes de tous les genres.
Références générales
1. US Department of Health and Human Services/Office on Women's Health: Rape. Consulté en mars 2024.
2. Basile, K.C., Smith, S.G., Kresnow, M., et al: The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey: 2016/2017 Report on Sexual Violence. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Juin 2022.
3. Breiding MJ, Smith SG, Basile KC, et al: Prevalence and characteristics of sexual violence, stalking, and intimate partner violence victimization--National Intimate Partner and Sexual Violence Survey, United States, 2011. MMWR Surveill Summ 63(8):1-18, 2014.
Symptomatologie de l'agression sexuelle
L'agression sexuelle peut provoquer les lésions suivantes:
Des blessures génitales
Des blessures extragénitales
Traumatisme psychologique
Hépatite
Infection par le papillomavirus humain
D'autres infections sexuellement transmissibles (p. ex., syphilis, gonococcie, infection à chlamydia, trichomonase)
Grossesse
Les lésions physiques peuvent être relativement mineures, mais certaines lacérations de la partie supérieure du vagin sont graves. Des blessures supplémentaires peuvent résulter de violences physiques survenant pendant l'agression sexuelle. Des données indiquent qu'une expérience de viol est également en cause dans des problèmes de santé physique à long terme; par exemple, le risque de développer un asthme, un syndrome du côlon irritable, des céphalées fréquentes, une dyspareunie, des douleurs pelviennes ou une douleur chronique est plus élevée chez les sujets qui n'ont pas été victimes de viol (1).
Les symptômes psychologiques de l'agression sexuelle sont potentiellement les plus importants. À court terme, la plupart des victimes souffrent de peurs, de cauchemars, de troubles du sommeil, de colère, de honte, de culpabilité ou d'une association de ces troubles. Elles peuvent être incapables de se souvenir de parties importantes de l'événement (amnésie dissociative, un symptôme de trouble de stress aigu ou de trouble de stress post-traumatique).
Immédiatement après un viol, la victime peut être atteinte de logorrhée, de tension, de pleurs et de tremblements suite à l'état de choc et d'incrédulité sur ce qu'elle vient de subir; elle peut être impassible ou immobile. Ces dernières réactions indiquent rarement l'absence de traumatisme; elles reflètent plutôt des réactions d'évitement, d'épuisement physique ou un mécanisme d'adaptation des émotions. La colère peut être reportée sur le personnel hospitalier ou les membres de la famille.
Pour que le trouble de stress aigu soit diagnostiqué, les symptômes doivent être présents pendant 3 jours à 1 mois après l'agression sexuelle.
Les amis, les membres de la famille et les responsables peuvent être de support ou réagir de façon critique ou négative. Des réactions négatives peuvent retarder le rétablissement.
Les effets à long terme de l'agression sexuelle peuvent comprendre un trouble de stress post-traumatique, en particulier chez la femme. Le trouble de stress post-traumatique est un trouble lié au traumatisme; les symptômes du trouble de stress post-traumatique comprennent
Le fait de ré-éprouver le traumatisme (p. ex., flashbacks, pensées ou images dérangeantes et intrusives)
Évitement (p. ex., de situations, de pensées et de sentiments liés à un traumatisme)
Effets négatifs sur la cognition et l'humeur (p. ex., reproche persistant et déformé de soi ou des autres, incapacité à éprouver des émotions positives)
Éveil et réactivité altérés (p. ex., troubles du sommeil, irritabilité, problèmes de concentration)
Pour que le trouble de stress post-traumatique soit diagnostiqué, les symptômes doivent durer > 1 mois, il ne doit pas être attribuable aux effets physiologiques d'une substance ou d'un trouble médical, et il doit perturber considérablement le fonctionnement social et professionnel. Les patientes qui ont un trouble de stress post-traumatique ont souvent également une dépression et/ou d'autres troubles psychologiques (p. ex., trouble d'utilisation de substances).
Référence pour la symptomatologie
1. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 36; 23–24; 2021. doi: 10.1177/0886260519900335
Évaluation de la victime d'agression sexuelle
L'évaluation médicale d'une victime d'agression sexuelle, y compris les victimes de viol, doit être abordée en utilisant les principes de soins informés sur les traumatismes (1). Les objectifs de l'évaluation médicale après une agression sexuelle sont
Le bilan et le traitement médical des blessures, le traitement et la prévention de la grossesse et des infections sexuellement transmissibles
La collecte des preuves médico-légales
L'évaluation psychologique
Recommandation de traitement psychologique et de soutien
Lorsque la victime consulte avant le bilan médical, il lui est demandé de ne pas jeter ses vêtements ou de ne pas se changer, de ne pas se laver, de ne pas faire d'irrigation vaginale, de ne pas se brosser les dents, se couper les ongles ou de ne pas faire de bain de bouche car cela pourrait détruire des preuves.
Chaque fois que cela est possible, toutes les victimes de viols sont adressées à des centres spécialisés, souvent situés dans des services d'urgence hospitaliers; ces centres ont des praticiens spécialement formés (p. ex., des infirmières examinatrices spécialisées en violences sexuelles [SANE]). Certaines régions des États-Unis disposent d'une équipe d'intervention en cas d'agression sexuelle (sexual assault response team, SART), qui comprend des membres des services de santé, de médecine légale, du centre local d'aide aux victimes de viol, de l'application de la loi et du bureau du procureur. Les bénéfices d'un bilan après une agression sexuelle sont expliqués à la victime, mais celle-ci est libre d'accepter ou de refuser cet examen. La police est informée si la victime l'accepte. La plupart des patients ressentent les effets d'un traumatisme et leurs soins nécessitent sensibilité, empathie et compassion. Les patientes peuvent se sentir plus à l'aise avec un médecin du même sexe; toutes les patientes doivent être interrogées sur leur préférence avant l'examen. Un membre du personnel de sexe féminin doit accompagner tous les hommes examinant des femmes. On fournit à la victime un endroit tranquille et privatif.
Un formulaire (parfois intégré dans un kit pour agression sexuelle) est rempli afin de consigner les preuves médicolégales et les résultats médicaux (éléments caractéristiques d'un formulaire, voir tableau Examen type en cas de présomption d'agression sexuelle); il doit être adapté aux besoins locaux. Il est possible que le dossier médical soit utilisé lors du jugement. Les résultats doivent donc être écrits de manière lisible et dans un vocabulaire non technique qui puisse être compris par les magistrats.
Anamnèse et examen clinique
Avant le début de l'examen, il est souhaitable de demander l'autorisation de la victime. Relater les événements effraie ou embarrasse souvent la victime. L'examinateur doit donc se montrer rassurant, empathique et sans a priori, sans presser la victime. L'intimité doit être respectée. L'examinateur recherche des détails spécifiques, dont
Le type de douleurs ressenties (en particulier dans la bouche, les seins, le vagin et le rectum)
Tout saignement ou écorchures de la victime ou de l'agresseur (pour évaluer le risque de transmission du VIH et de l'hépatite)
La description de l'agression (p. ex., quels orifices ont été pénétrés, l'éjaculation a-t-elle eu lieu ou un préservatif a-t-il été utilisé)
Le recours de l'agresseur, à des menaces, à des armes et à des comportements violents
La description de l'agresseur
De nombreux formulaires de rapport d'agression sexuelle comprennent la totalité ou la plupart de ces éléments (voir tableau Examen type en cas de présomption d'agression sexuelle). La victime doit être informée de la finalité de ces questions (p. ex., les informations sur l'utilisation de contraceptifs permettent de déterminer le risque de grossesse après une agression sexuelle; les informations sur le rapport sexuel précédent permettent de déterminer la validité de la recherche de spermatozoïdes).
L'examen doit être expliqué avant chaque étape; le patient peut refuser toute partie de l'examen. Les résultats doivent être inventoriés avec la victime. Lorsque cela est possible, des photos des blessures éventuelles sont prises. La bouche, les seins, les organes génitaux et le rectum sont examinés minutieusement. Chez la femme, les petites lèvres et la partie postérieure du vagin sont les régions les plus fréquemment atteintes. Un examen à la lampe de Wood peut détecter du sperme ou des corps étranges sur la peau. La colposcopie est particulièrement utile pour les blessures discrètes des organes génitaux. Certains colposcopes sont équipés d'une caméra, permettant la détection et la photographie des blessures possibles simultanément. L'utilisation du bleu de toluidine pour mettre en évidence les blessures est accepté ou non comme preuve selon les juridictions.
Examens complémentaires et recueil des preuves
Les tests standards comprennent un test de grossesse et des tests sérologiques de la syphilis, de l'hépatite B et du VIH; s'ils sont effectués à quelques heures de l'agression sexuelle, ces tests peuvent apporter des informations sur les grossesses ou les infections existant avant le viol mais pas sur celles résultant de l'agression sexuelle. Les sécrétions vaginales ou l'urine sont testées à la recherche d'une vaginite à trichomonas et d'une vaginite bactérienne; des prélèvements au niveau de chaque orifice pénétré (vaginal, oral ou rectal) sont prélevés pour des examens de recherche des gonocoques et des Chlamydiae (2). Les patients peuvent refuser les tests des infections sexuellement transmissibles, probablement parce qu'un traitement empirique est généralement administré à tous les patients.
Des tests de suivi sont effectués pour vérifier la grossesse et les infections sexuellement transmissibles:
À 1 semaine: gonorrhée, infection à chlamydia et trichomonase chez les patients qui ont refusé le traitement prophylactique
À 2 semaines: grossesse
De 4 à 6 semaines: syphilis et infection par le VIH
A 3 mois: syphilis, hépatite et infection par le VIH
Si la victime ne se souvient plus des événements ayant suivi ou précédé l'agression sexuelle un dépistage du flunitrazépam (drogue du viol) et du gammahydroxybutyrate doit être évoqué. Le test de recherche de drogues et d'alcool est controversé parce que la preuve de l'intoxication peut être utilisée pour discréditer la victime.
Une victime avec des lésions graves de la partie supérieure du vagin, en particulier chez la petite fille, peut nécessiter une laparoscopie pour établir la profondeur des blessures.
Des éléments pouvant fournir une preuve d'agression sexuelle sont recueillies (voir tableau Examen type en cas de présomption d'agression sexuelle); ils comprennent généralement les suivants
Vêtements
Frottis de la muqueuse buccale, vaginale et rectale
Prélèvements peignés de cuir chevelu et de poils pubiens ainsi que des prélèvements de contrôle (de la patiente)
Rognures et fragments d'ongles
Prélèvements de sang et de salive
Si disponible, de sperme
De nombreux kits de prélèvement de preuves sont disponibles sur le marché, certains États des États-Unis recommandent des tests spécifiques. Les preuves sont souvent absentes ou peu concluantes après une douche, un changement de vêtements, ou des activités qui impliquent les sites de pénétration, telles que les irrigations vaginales. Les preuves s'affaiblissent ou disparaissent au fil du temps, en particulier après > 36 heures; cependant, suivant la juridiction, les preuves peuvent être recueillies jusqu'à 7 jours après l'agression sexuelle.
Une chaîne de protection des scellés, les preuves étant en possession de personnes identifiées à tout moment, doit être établie. Ainsi, les preuves sont placées dans des emballages individuels, qui sont marqués, datés, scellés et conservés jusqu'à ce qu'ils soient transférés à d'autres personnes (en général autorités judiciaires ou personnels de laboratoire), qui signent un reçu. Dans certaines juridictions, des prélèvements pour des tests ADN pour identifier l'agresseur sont recueillis.
Les médecins doivent encourager les patientes à demander de l'aide pour gérer les effets de leur traumatisme et restaurer leur capacité de fonctionnement (intervention de crise) et rechercher un soutien psychologique.
Références pour l'évaluation
1. Raja S, Hasnain M, Hoersch M, Gove-Yin S, Rajagopalan C: Trauma informed care in medicine: current knowledge and future research directions. Fam Community Health 38(3):216-226, 2015. doi:10.1097/FCH.0000000000000071
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. Consulté en janvier 2024.
Traitement d'une victime d'une agression sexuelle
Traitements psychologiques
Lorsque cela est indiqué, vaccination contre l'hépatite B et le papillomavirus humain (HPV) post-exposition
Éventuellement prophylaxie post-exposition au VIH
Éventuellement contraception d'urgence
Après l'évaluation, on fournit à la victime le moyen de se laver, de changer de vêtements, de se rincer la bouche, et d'uriner ou de déféquer si nécessaire. Une équipe locale spécialiste des agressions sexuelles peut adresser à des services de soutien médical, psychologique et juridique.
Les blessures physiques sont traitées.
Une prophylaxie des infections sexuellement transmissibles est prescrite selon les besoins. Les déchirures vaginales peuvent nécessiter une consultation gynécologique et une réparation chirurgicale.
Soutien psychologique
Parfois, les examinateurs adoptent des mesures relevant du bon sens (p. ex., soutien psychologique, soutien général, attitude non critique) afin de soulager les forts sentiments de culpabilité ou d'anxiété. Les effets psychologiques et sociaux possibles de l'agression sexuelle sont expliqués, et le patient est présenté à un spécialiste formé à l'intervention des crises d'agression sexuelle. Le retentissement psychologique ne peut pas toujours être mesuré dans son intégralité au premier examen clinique, des consultations de suivi doivent être programmées toutes les 2 semaines. Les effets psychologiques graves (p. ex., flash-backs persistants, troubles importants du sommeil, peur entraînant un repliement sur soi important) ou les effets psychologiques toujours présents aux consultations de suivi justifient un suivi psychiatrique ou psychologique.
Les membres de la famille et les amis peuvent fournir un soutien vital (p. ex., des encouragements doux, des rappels que l'agression sexuelle n'était pas de leur faute), mais ils peuvent avoir besoin de l'aide de spécialistes des agressions sexuelles afin de maîtriser leurs propres réactions négatives.
Le trouble de stress post-traumatique peut être traité efficacement par une psychothérapie et un traitement médicamenteux.
Prévention ou traitement des infections
La prophylaxie empirique systématique des infection à transmission sexuelle pour les adultes et les adolescents comprend les éléments suivants (1):
Ceftriaxone 500 mg IM en dose unique ou chez les patients pesant ≥ 150 kg, 1 g de ceftriaxone (pour les infections à gonorrhée et à chlamydia) ET
Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours (pour une infection à chlamydia)
Chez les femmes, métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours (pour la trichomonase et la vaginose bactérienne)
Dans le cas de l'hépatite B, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande une vaccination à moins que la victime ait déjà été vaccinée et puisse documenter son immunité. Le vaccin est répété 1 et 6 mois après l'injection de la 1ère dose. Les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) ne sont pas administrées.
La vaccination contre le HPV est administrée aux femmes et aux hommes âgés de 9 à 26 ans s'ils sont non vaccinés ou incomplètement vaccinés. Le vaccin est répété 1 et 6 mois après l'injection de la 1ère dose. Un calendrier de 2 doses (à 0 et 6 à 12 mois) est recommandé chez les patients non vaccinés qui commencent la vaccination contre le HPV avant l'âge de 15 ans.
Un conseil sur la prophylaxie empirique post-exposition de l'infection par le VIH est recommandé. La plupart des experts recommandent une prophylaxie; cependant, les facteurs de risque doivent être pris en compte, et il faut informer la patiente qu'en moyenne, le risque d'infection par le VIH après une agression sexuelle par un agresseur inconnu est bas (2). Le risque peut être plus élevé en présence de l'un des éléments suivants:
Pénétration anale
Saignements (agresseur ou victime)
Agression sexuelle d'un homme sur un homme
Agression sexuelle commise par plusieurs assaillants (p. ex., victimes de sexe masculin dans les prisons)
Agression sexuelle dans les régions à grande prévalence de l'infection par le VIH
La prophylaxie de l'infection par le VIH est au maximum de son efficacité lorsqu'il est initié < 4 heures après la pénétration et ne doit pas être administré après > 72 heures.
Prévention de la grossesse
Une contraception d'urgence doit être proposée à toutes les femmes qui ont un test de grossesse négatif (3, 4). Habituellement, des médicaments oraux sont utilisés; > 72 heures après l'agression sexuelle, ceux-ci ont beaucoup moins de chances d'être efficaces. Un anti-émétique peut être administré en cas de nausées. Un dispositif intra-utérin peut être efficace lorsqu'utilisé jusqu'à 5 jours après l'agression sexuelle.
Si la grossesse résulte d'une agression sexuelle, la patiente doit être conseillée en ce qui concerne les options de soins obstétricaux et d'avortement programmés.
Références pour le traitement
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. Consulté en janvier 2024.
2. Welch J, Mason F: Rape and sexual assault. BMJ 334 (7604): 1154–1158, 2017. doi: 10.1136/bmj.39211.403970.BE
3. Cowdery C, Halloran D, Henderson R, et al: Sexual Assault Nurse Examiner and Emergency Contraception Access in Emergency Departments in the United States: A National Survey. Disponible à SSRN: https://ssrn.com/abstract=3947818 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3947818. Consulté en janvier 2024.
4. Wang MJ, Khodadadi AB, Turan JM, White K: Scoping Review of Access to Emergency Contraception for Sexual Assault Victims in Emergency Departments in the United States. Trauma Violence Abuse 22(2):413-421, 2021. doi:10.1177/1524838019882023
Points clés
L'agression sexuelle correspond à tout type d'activité sexuelle ou de contact auquel une personne ne consent pas.
Des lésions non génitales ou génitales, des infections sexuellement transmissibles et une grossesse peuvent survenir.
À court terme, la plupart des victimes souffrent de peurs, de cauchemars, de troubles du sommeil, de colère, de honte, et d'autres symptômes psychologiques; bien que la plupart des patientes finissent par guérir; certains développent un état de stress post-traumatique.
Expliquer l'intérêt d'une évaluation d'une agression sexuelle, à laquelle la patiente peut consentir ou qu'elle peut refuser; demander la permission du patient avant chaque étape de l'évaluation, et expliquer ce que chaque étape implique et pourquoi elle est effectuée.
Rechercher des blessures, faire un test de grossesse et pour les infections sexuellement transmissibles, rassembler des éléments qui peuvent fournir une preuve d'agression sexuelle (p. ex., frottis de la muqueuse buccale, vaginale et rectale) et maintenir la chaîne de confidentialité et de sécurité des données.
Apporter un soutien psychologique à la patiente et à la famille de la patiente, effectuer une prophylaxie contre les infections sexuellement transmissibles et prescrire une contraception d'urgence.
