Le syndrome hémolytique et urémique est un trouble aigu fulminant caractérisé par une thrombopénie, une anémie hémolytique microangiopathique et une lésion rénale aiguë. Le syndrome hémolytique-urémique survient habituellement chez l'enfant à la suite d'une infection, généralement par des bactéries produisant des toxines Shiga (p. ex., Escherichia coli O157:H7), mais peut également survenir chez l'adulte. Le diagnostic requiert la mise en évidence d'anomalies biologiques caractéristiques, dont une anémie hémolytique à test direct de l'antiglobuline négatif. Le traitement consiste en des soins de support (parfois une hémodialyse); l'éculizumab ou le ravulizumab sont rarement indiqués.
(Voir aussi Revue générale des troubles plaquettaires.)
Physiopathologie du syndrome hémolytique-urémique
Un syndrome hémolytique et urémique, tel qu'un purpura thrombotique thrombopénique thrombotique, implique la destruction non immunologique des plaquettes. Les lésions endothéliales sont fréquentes. Des chaînes de plaquettes et de fibrine se déposent dans de multiples petits vaisseaux, ce qui endommage les plaquettes et les globules rouges circulants, provoquant une thrombopénie et une anémie (anémie hémolytique microangiopathique). Les plaquettes sont également consommées dans de multiples petits thrombi, contribuant ainsi à la thrombopénie.
De multiples organes développent des thrombi composés de plaquettes et de facteur de von Willebrand localisés principalement aux jonctions artériolocapillaires, décrits comme une microangiopathie thrombotique. Le cerveau, le cœur et les reins sont particulièrement susceptibles d'être affectés. Les microthrombi ne comprennent pas de globules rouges ou de fibrine (contrairement aux thrombi de la coagulation intravasculaire disséminée) et ne se manifestent pas par une infiltration granulocytaire de la paroi vasculaire caractéristique des vascularites. Les thrombus des gros vaisseaux sont rares.
Étiologie du syndrome hémolytique-urémique
La plupart des cas surviennent chez l'enfant et font suite à
Infection aiguë
Le plus souvent (environ 90% des cas), l'infection est une colite hémorragique aiguë provoquée par des bactéries productrices de toxine Shiga (p. ex., Escherichia coli O157:H7, certaines souches de Shigella dysenteriae). Parfois, la cause est une infection pneumococcique ou rarement une infection par le VIH.
Une petite minorité de cas ne sont pas liés à l'infection et impliquent les causes suivantes
Dysrégulation du système du complément
La dysrégulation du complément est habituellement due à une mutation des gènes contrôlant les protéines ou les facteurs du complément, mais parfois à des auto-anticorps acquis contre certains facteurs du complément. Les troubles congénitaux du complément peuvent également augmenter le risque de syndrome hémolytique-urémique après infection.
Symptomatologie du syndrome hémolytique-urémique
Les enfants qui ont un syndrome hémolytique-urémique lié à la toxine Shiga ont habituellement un prodrome de vomissements, de douleurs abdominales et de diarrhée (souvent sanglante) et souvent des antécédents d'infection. Les patients qui ont un syndrome hémolytique-urémique lié au pneumocoque ont habituellement des manifestations de pneumonie, de méningite ou de sepsis. Il n'y a habituellement pas de fièvre. Environ une semaine après le prodrome, des manifestations d'anémie hémolytique, de thrombopénie et de lésion rénale aiguë se développent. Le syndrome hémolytique-urémique médié par le complément n'a pas habituellement de prodrome infectieux.
Les manifestations ischémiques se développent avec une gravité variable dans de multiples organes. Les manifestations neurologiques se produisent chez environ un quart des patients et comprennent une faiblesse, une confusion et des convulsions. Une lésion rénale peut entraîner une hématurie, une diminution du volume de la miction ou une anurie et/ou une hypertension. Malgré la thrombopénie, le purpura et les saignements évidents sont rares bien que l'ischémie digestive puisse entraîner une colite hémorragique importante, avec des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et une diarrhée sanglante. L'atteinte cardiaque peut provoquer des troubles du rythme.
Diagnostic du syndrome hémolytique-urémique
NFS avec plaquettes, frottis sanguin périphérique, test direct à l'antiglobuline (de Coombs direct), LDH, temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]), temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), fibrinogène
L'exclusion des autres causes de maladies granulomateuses
Le syndrome hémolytique et urémique est suspecté en cas de symptômes évocateurs, de thrombopénie, d'anémie microangiopathique et de signes de lésion rénale aiguë. Si la maladie est suspectée, on réalise une bandelette urinaire, un frottis sanguin périphérique, une numération des réticulocytes, le dosage des LDH (lactic déshydrogénase), de l'haptoglobine, des tests de fonctionnalité rénale, la bilirubinémie (libre et conjuguée) et un test direct de l'antiglobuline. La mesure de l'activité d'ADAMTS13 peut être utile parce qu'elle est basse dans le purpura thrombotique thrombopénique, mais n'est généralement pas diminué dans le syndrome hémolytique-urémique. Cette enzyme est une protéase plasmatique qui clive le facteur de von Willebrand; sa deficience cause le purpura thrombotique thrombopénique thrombotique; une diminution des taux d'activité d'ADAMTS13 peuvent permettre d'identifier des cas atypiques de purpura thrombotique thrombopénique par rapport au syndrome hémolytique et urémique.
Le diagnostic est évoqué par la présence de
Thrombopénie et anémie
Globules rouges fragmentés sur le frottis sanguin indicatifs d'hémolyse microangiopathique (schistocytes: cellules en casque, globules rouges triangulaires, globules rouges distordus)
Eléments en faveur d'une hémolyse (chute du taux d'hémoglobine, polychromatophilie, réticulocytose élevée, LDH et bilirubine sériques élevées, haptoglobine diminuée)
Test direct à l'antiglobuline négatif
Activité normale d'ADAMTS13
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Diagnostic étiologique
Les examens des selles (test ELISA pour la toxine Shiga ou culture sur milieu spécifique pour E. coli O157:H7) sont réalisés chez l'enfant et chez l'adulte qui présentent une diarrhée sanglante; cependant, la toxine et le microrganisme peuvent avoir disparu au moment de l'examen.
Dans les cas atypiques, c'est-à-dire, si les patients n'ont pas eu d'infection précédente ou qui ont une maladie récurrente, des tests de recherche des mutations du gène du complément sont recommandés.
Traitement du syndrome hémolytique-urémique
Soins de support, comprenant souvent une hémodialyse
Dans les cas impliquant une dysrégulation du complément, parfois l'éculizumab ou le ravulizumab
Le syndrome hémolytique-urémique typique associé à la diarrhée chez l'enfant, provoqué par une infection entérohémorragique, guérit habituellement spontanément et est traité par des soins de support; les antibiotiques ne sont pas utilisés. Plus de la moitié des patients ont besoin d'une dialyse rénale. Contrairement au purpura thrombotique thrombopénique, les échanges plasmatiques et les corticostéroïdes ne sont pas utilisés.
En cas de syndrome hémolytique-urémique provoqué par une dysrégulation du complément, l'inhibition du complément par l'éculizumab ou le ravulizumab peut parfois inverser l'insuffisance rénale. Les enfants présentant un déficit connu ou présumé héréditaire en protéines régulatrices du complément telles que le facteur H sont particulièrement susceptibles de répondre à l'éculizumab ou ravulizumab.
Points clés
Les plaquettes et les globules rouges sont détruits de manière non immunologique, induisant une thrombopénie et une anémie; l'insuffisance rénale est fréquente chez les enfants et les adultes qui ont un syndrome hémolytique et urémique.
Chez l'enfant, la cause est généralement une colite hémorragique due à des bactéries produisant des toxines Shiga.
Des causes moins fréquentes impliquent une dysrégulation du complément liée à diverses causes héréditaires et acquises
Le syndrome hémolytique-urémique épidémique typique de l'enfant associé à une diarrhée guérit habituellement de façon spontanée avec des soins de support, même si plus de la moitié des enfants atteints doivent être dialysés.
Le syndrome hémolytique-urémique médié par le complément peut répondre à l'inhibition du complément par l'éculizumab ou le ravulizumab.
