Fièvre

Bien que de nombreux patients se plaignent de la fièvre elle-même, de modestes et transitoires augmentations de la température interne (c'est-à-dire, 38 à 40° C) dues à des maladies aiguës sont bien tolérées chez l'adulte préalablement en bonne santé.

Cependant, une élévation de température extrême (typiquement > 41° C) peut être nuisible. Une telle élévation de température est caractéristique de l'hyperthermie environnementale mais peut également être observée en cas d'exposition à des drogues illicites (p. ex., cocaïne, phencyclidine), à des anesthésiques ou à des médicaments antipsychotiques (voir Syndrome malin des neuroleptiques). À cette température, une dénaturation des protéines survient et les cytokines inflammatoires qui activent la cascade inflammatoire sont libérées. Ainsi, un dysfonctionnement cellulaire survient, favorisant à un stade ultime une défaillance de nombreux organes; la cascade de coagulation est également activée favorisant une coagulation intravasculaire disséminée.

La fièvre peut augmenter le métabolisme basal d'environ 10 à 12% pour chaque 1° C au-dessus de 37° C, la fièvre peut provoquer la décompensation d'une insuffisance cardiaque ou respiratoire chez l'adulte. La fièvre peut également aggraver l'état mental des patients présentant une démence.

Une fièvre chez un enfant en bonne santé peut provoquer des convulsions fébriles.

Pratiquement tous les agents infectieux peuvent provoquer de la fièvre. Mais globalement, les causes les plus fréquentes sont

• Les infections des voies respiratoires hautes et basses

• Infections gastro-intestinales

• Infections urinaires

• Les infections cutanées

La plupart des infections aiguës des voies respiratoires et des infections gastro-intestinales sont d'origine virale.

Des facteurs liés au patient et à des événements extérieurs peuvent également influer sur la fièvre.

Les facteurs liés au patient comprennent l'état de santé, l'âge, la profession et d'autres facteurs de risque (p. ex., hospitalisation, techniques invasives récentes, présence de cathéters IV ou urinaires, ventilation artificielle).

Les facteurs externes sont ceux qui exposent les patients à des maladies spécifiques, p. ex., contacts avec patients infectés, épidémies locales, contact avec des vecteurs de maladie (p. ex., moustiques, tiques), une source alimentaire infectée (p. ex., aliments, eau) ou une région géographique (p. ex., résidence ou voyage récent dans une zone d'endémie).

Certaines de ces causes semblent prédominer en fonction de ces facteurs (voir tableau: Certaines causes de fièvre aiguë).

L'anamnèse de la maladie actuelle doit apprécier l'intensité et la durée de la fièvre et la méthode utilisée pour prendre la température. De vrais frissons (importants, secousses, dents qui claquent, pas simplement une sensation de froid) suggèrent une fièvre due aux infections mais ne sont pas autrement spécifiques. La douleur est une indication importante de la porte d'entrée éventuelle; il faut interroger le patient au sujet de douleurs au niveau des oreilles, de la tête, du cou, des dents, de la gorge, du thorax, de l'abdomen, des hypochondres, du rectum, des muscles et des articulations.

Les autres symptômes localisés comprennent une congestion nasale et/ou des écoulements, une toux, une diarrhée et des symptômes urinaires (fréquence, mictions impérieuses, dysurie). La présence d'une éruption (type, localisation et date d'apparition en relation à d'autres symptômes) et d'une adénopathie peut aider.

La recherche d'autres sujets infectés contacts et leur diagnostic doivent être réalisés.

La revue des systèmes doit identifier les symptômes de maladie chronique, comme une fièvre récurrente, des sueurs nocturnes et un amaigrissement.

La recherche des antécédents médicaux doit particulièrement porter sur les domaines suivants:

• Chirurgie récente

• Troubles connus qui prédisposent à l'infection (p. ex., infection à VIH, diabète, cancer, transplantation d'organes, drépanocytose, valvulopathies, en particulier en cas de valvule artificielle)

• Autres maladies connues qui prédisposent à la fièvre (p. ex., troubles rhumatologiques, lupus érythémateux disséminé, goutte, sarcoïdose, hyperthyroïdie, cancer)

Les questions à poser sur les voyages récents comprennent le pays, le temps écoulé depuis le retour, les sites visités (p. ex., l'arrière-pays, uniquement les villes), les vaccinations effectuées avant le voyage et la prise de médicaments antipaludéens (si indiquée).

Il faut interroger les patients sur les expositions possibles. Les exemples comprennent les aliments insalubres (p. ex., le lait et les produits laitiers non pasteurisés, la viande, le poisson et les crustacés ou insuffisamment cuits) ou l'eau, les piqûres/morsures d'insectes de tiques, de moustiques ou d'autres arthropodes vecteurs, le contact avec des animaux, les rapports sexuels non protégés et les expositions professionnelles ou récréatives (p. ex., la chasse, la randonnée, les sports aquatiques).

Les antécédents vaccinaux, notamment contre les hépatites A et B et contre les microrganismes de la méningite, de la grippe ou de l'infection pneumococcique, doivent être notés.

L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions spécifiques telles que:

• Médicaments connus comme cause de fièvre ( see table Certaines causes de fièvre aiguë)

• Médicaments qui prédisposent à l'infection (p. ex., corticostéroïdes, médicaments anti-TNF (Tumor Necrosis Factor), chimiothérapiques et antirejets, d'autres immunosuppresseurs)

• Utilisation illicite de drogues injectables (prédisposant à l'endocardite, hépatites, emboles pulmonaires septiques et infections cutanées et des tissus mous)

L'examen clinique commence par la confirmation de la fièvre. La fièvre est plus précisément diagnostiquée en mesurant la température rectale. La température orale est normalement d'environ 0,6° C plus basse et peut être faussement modifiée pour de nombreuses raisons, comme une consommation récente d'une boisson froide, une respiration bouche ouverte, une hyperventilation et par une utilisation inadéquate du thermomètre (jusqu'à plusieurs minutes sont nécessaires avec des thermomètres à mercure). La mesure de la température tympanique par capteur infrarouge est moins exacte que la température rectale mais reste acceptable. La surveillance de la température de la peau en utilisant des cristaux sensibles à la température intégrés dans des bandes de plastique placées sur le front ou placer un thermomètre standard dans l'aisselle est insuffisamment sensible pour détecter des élévations de la température centrale et non recommandé. Du fait de la pandémie du COVID-19, l'utilisation de dispositifs infrarouges pour mesurer la température de la peau (p. ex., au front) pour dépister la fièvre avant l'entrée dans les lieux publics est devenue fréquente malgré un manque de sensibilité; la température de la peau varie considérablement en fonction de la vasoconstriction, de la sudation et d'autres facteurs et n'est pas considérée comme une mesure précise de la température centrale. Cependant, une température cutanée élevée est raisonnablement spécifique.

Les autres signes vitaux à rechercher sont une tachypnée, une tachycardie ou une hypotension.

Chez les patients qui présentent des signes de localisation, l'examen clinique se déroule comme décrit ailleurs dans LE MANUEL. Chez les patients fébriles sans symptomatologie focale, un examen complet est nécessaire car le diagnostic peut être orienté en fonction de l'organe examiné.

L'état général dans sa globalité, une asthénie, une léthargie, une confusion, une cachexie et une détresse, doivent être notés.

L'examen de la peau doit rechercher une éruption cutanée, en particulier des pétéchies ou des ecchymoses et toute autre lésion (p. ex., une escarre), exanthème ou vésicule suggérant une infection cutanée ou des muqueuses. Le cou, les aisselles et les régions épitrochléennes et inguinales doivent être examinés à la recherche d'une adénopathie.

Chez les patients hospitalisés, la présence de toute perfusion IV, sondes nasogastriques, sondes urinaires et autres doit être notée. Lorsque les patients ont eu une intervention chirurgicale récente, les cicatrices doivent être examinées.

Au cours de l'examen de la tête et du cou, les éléments suivants doivent être recherchés:

• Tympans: examinés à la recherche d'infection

• Sinus (frontaux et maxillaires): percutés

• Artères temporales: palpées à la recherche d'une sensibilité

• Nez: examiné à la recherche d'une congestion et d'un écoulement (clair ou purulent)

• Yeux: examinés à la recherche d'une conjonctivite ou d'un ictère

• Fond d'œil: examiné la recherche de tâches de Roth (évocatrices d'une endocardite)

• Oropharynx et gencives: inspectés à la recherche d'une inflammation ou d'une ulcération (y compris candidose, ce qui suggère une immunodépression)

• Cou: fléchi pour détecter une douleur et/ou une rigidité, indiquant un méningisme et palper d'éventuelles adénopathies

Les poumons sont examinés à la recherche de crépitants ou de signes de condensation et le cœur est ausculté à la recherche de souffles (endocardite).

L'abdomen est palpé à la recherche d'une hépatosplénomégalie et d'une sensibilité (suggérant une infection).

Les hypochondres sont percutés à la recherche d'une douleur en regard des reins (suggérant une pyélonéphrite).

Un examen pelvien est effectué chez la femme afin de vérifier la souplesse du col ou rechercher une sensibilité annexielle; un examen génital est effectué chez l'homme pour rechercher un écoulement urétral et une sensibilité locale.

Un toucher rectal doit être effectué à la recherche d'une douleur et d'une tuméfaction, suggérant un abcès périrectal (qui peut être occulte chez les patients immunodéprimés).

Toutes les principales articulations sont examinées à la recherche d'un gonflement, d'un érythème et d'une sensibilité (qui évoquent une infection articulaire ou un trouble rhumatologique). Les mains et les pieds sont examinés à la recherche de signes d'endocardite, dont des hémorragies en flammèches sous unguéales, des nodules sous-cutanés douloureux rouges sur les extrémités des doigts (nodule d'Osler) et des macules hémorragiques non douloureuses sur les paumes des mains ou les plantes des pieds (lésions de Janeway).

La colonne est percutée à la recherche d'une douleur focale.

L'examen neurologique est effectué pour rechercher des déficits localisés.

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Altération de l'état mental

• Céphalées et/ou rigidité de la nuque

• Éruptions pétéchiales

• Hypotension

• Dyspnée

• Tachycardie ou tachypnée importantes

• Température > 40° C ou < 35° C

• Voyage récent dans une zone où les maladies graves (p. ex., le paludisme) sont endémiques

• Utilisation récente d'immunosuppresseurs

Le degré d'élévation de la température ne permet pas habituellement de prévoir la probabilité ou la cause de l'infection. Le mode évolutif de la fièvre, jadis considéré comme important, est en fait rarement utile, à l'exception possible de la fièvre tierce et quartane du paludisme et des épisodes récidivants (p. ex., brucellose).

La probabilité d'une maladie grave est à prendre en compte. Si une maladie grave est suspectée, des examens complémentaires immédiats et importants et souvent une hospitalisation sont nécessaires.

Les signes d'alarme évoquent fortement une maladie grave, comme dans les signes d'alarme suivants:

• Céphalées, rigidité de la nuque et pétéchies ou éruption purpurique sont évocatrices de méningite.

• Une tachycardie (en dehors d'une légère élévation normalement observée avec la fièvre) et tachypnée, avec ou sans l'hypotension ou troubles de l'état mental, évoquent un sepsis.

• La malaria doit être suspectée chez les patients qui ont récemment voyagé dans une zone d'endémie.

Une immunodépression, associée à une maladie connue ou à l'utilisation d'immunosuppresseurs ou suggérée par l'examen clinique (p. ex., perte de poids, candidose orale), est également à rechercher, de même que la présence d'une maladie chronique, l'injection de drogues IV et d'un souffle cardiaque.

Les personnes âgées, en particulier celles qui vivent en centres de long séjour, sont particulièrement à risque d'infection bactériennes ou virales (p. ex., COVID-19) (voir Bases de gériatrie: fièvre).

Les signes de localisation sont identifiés et interprétés par l'anamnèse ou l'examen clinique (voir ailleurs dans LE MANUEL). Les autres signes évocateurs comprennent des adénopathies diffuses et un exanthème.

Une polyadénopathie peut survenir chez les grands enfants et les jeunes adultes au cours d'une mononucléose infectieuse; elle est habituellement associée à une pharyngite, à une sensation de malaise et à une hépatosplénomégalie. Une primo-infection par le VIH ou une syphilis secondaire doivent être suspectées en cas de polyadénopathie diffuse, accompagnée quelquefois d'arthralgies et/ou d'un exanthème. L'infection par le VIH apparaît 2 à 6 semaines après l'exposition (bien que les patients puissent ne pas toujours rapporter un contact sexuel non protégé ou d'autres facteurs de risque). La syphilis secondaire est habituellement précédée par un chancre, associé à des symptômes généraux qui apparaissent 4 à 10 semaines plus tard. Cependant, les patients peuvent ne pas remarquer un chancre car il est indolore et il peut être situé hors du champ de vision, dans le rectum, le vagin, ou la cavité buccale.

Fièvre et exanthème peuvent être associés à plusieurs causes infectieuses et médicamenteuses. Les pétéchies ou les purpuras sont particulièrement préoccupants; ils suggèrent la possibilité d'une méningococcémie, d'une fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (en particulier si la paume des mains ou des pieds est concernée), ou, plus rarement, de certaines infections virales (p. ex., dengue fièvres, hémorragiques fièvres). Les autres lésions cutanées évocatrices comprennent le classique érythème migrant, éruption de la maladie de Lyme, les lésions en cibles du syndrome de Stevens-Johnson et la douleur de l'érythème de la cellulite et d'autres infections bactériennes des tissus mous. La possibilité d'une hypersensibilité médicamenteuse retardée (même après de longues périodes d'utilisation) doit être envisagée.

Si aucune information de localisation n'est présente, les sujets en bonne santé qui ont une fièvre aiguë et des signes cliniques non spécifiques (p. ex., sensation de malaise, douleurs généralisées) ont le plus souvent une infection virale autolimitée, sauf s'il existe des antécédents d'exposition à des contacts infectés (y compris un nouveau contact sexuel non protégé), à des vecteurs de maladies ou un séjour dans une zone où la maladie est endémique (y compris les voyages récents) qui fait évoquer d'autres hypothèses.

Les patients qui présentent d'importants troubles sous-jacents sont plus susceptibles d'avoir une infection bactérienne ou parasitaire. Les consommateurs de drogues par voie intraveineuse et les patients porteurs d'une prothèse valvulaire cardiaque ou un corps étranger intracardiaque (p. ex., stimulateur cardiaque) peuvent avoir une endocardite. Les patients qui ont un corps étranger intravasculaire (p. ex., une greffe vasculaire) peuvent avoir une endartérite infectieuse. Les patients immunodéprimés sont plus exposés à une infection provoquée par certains microrganismes ( see table Certaines causes de fièvre aiguë).

La fièvre d'origine médicamenteuse (avec ou sans éruption) est un diagnostic d'exclusion, nécessitant souvent un arrêt de la molécule incriminée. Une difficulté, lorsque les antibiotiques sont suspectés d'être la cause de la fièvre, est que la maladie traitée peut également être la cause de cette fièvre. Parfois, un indice en faveur de ce diagnostic est que la fièvre et une éruption débutent après une amélioration clinique de l'infection initiale et sans aggravation ou la réapparition des symptômes initiaux (p. ex., chez un patient traité pour une pneumonie, une fièvre réapparaît sans toux, dyspnée ou hypoxie).

Les examens complémentaires dépendent de la présence de signes focaux.

Si des éléments d'orientation sont présents, les tests sont guidés par la suspicion clinique et par les signes (voir aussi ailleurs dans LE MANUEL), comme pour les étiologies suivantes:

• Mononucléose infectieuse ou infection par le VIH: tests sérologiques

• Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses: biopsie des lésions cutanées pour confirmer le diagnostic (à la phase aiguë, un test sérologique n'est que peu utile)

• Infection bactérienne ou mycosique: hémocultures pour détecter ces microrganismes dans le sang

• Méningite: la ponction lombaire doit être réalisée sans délai de même que la prescription d'antibiotiques et de dexaméthasone IV (une TDM cérébrale doit être effectuée avant la ponction lombaire en cas de risque d'engagement cérébral; les antibiotiques et la dexaméthasone IV doivent être administrés immédiatement après avoir réalisé les hémocultures et avant que la TDM ne soit effectuée)

• Maladies spécifiques basées sur une exposition (p. ex., à des contacts, des vecteurs ou des régions où les maladies sont endémiques): examens complémentaires à la recherche de troubles suspectés, en particulier frottis-goutte épaisse à la recherche du paludisme

• Infection respiratoire: les tests moléculaires rapides (identification par acides nucléiques) pour les infections virales et bactériennes fréquentes des voies respiratoires et la mesure du taux sanguin de procalcitonine peut permettre de distinguer une étiologie bactérienne d'une étiologie virale; test antigénique urinaire de la maladie du légionnaire

Si aucun signe d'orientation n'est présent chez des sujets auparavant en bonne santé et si aucune pathologie sévère n'est suspectée, les patients peuvent généralement être surveillés chez eux sans effectuer d'examens complémentaires. Dans la plupart des cas, les symptômes disparaissent rapidement; les quelques patients qui développent des symptômes inquiétants ou de localisation, doivent être réévalués et testés en fonction des signes nouvellement apparus.

Lorsqu'une maladie grave est suspectée chez les patients qui n'ont aucun signe d'orientation, les examens complémentaires doivent être réalisés. Les patients qui présentent des signes d'alarme évocateurs d'un sepsis doivent subir des cultures (urine et sang), une rx thorax et un bilan sanguin à la recherche d'anomalies métaboliques avec la mesure de l'ionogramme sanguin, de la glycémie, de l'urée, de la créatinine, des lactates et des enzymes hépatiques sériques. Une NFS est systématiquement effectuée, mais sa sensibilité et sa spécificité pour le diagnostic d'une infection bactérienne sévère sont faibles. Cependant, la numération des globules blancs est importante sur le plan pronostique chez des patients qui peuvent être immunodéprimés (c'est-à-dire, un nombre de globules blancs abaissé peut être associé à un pronostic défavorable), et un pourcentage élevé de bandes de globules blancs suggère une infection bactérienne. L'élévation de la protéine C réactive est un indicateur sensible mais non spécifique de sepsis. Un taux élevé de procalcitonine est révélateur d'un processus bactérien, mais manque de sensibilité pour justifier une utilisation systématique.

Les patients qui présentent certains troubles sous-jacents peuvent avoir besoin d'examens complémentaires même s'ils n'ont aucun élément d'orientation et ne semblent présenter aucune pathologie sévère. En raison du risque et des conséquences dévastatrices de l'endocardite, les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse qui présentent de la fièvre sont habituellement hospitalisés pour pratiquer une série d'hémocultures et souvent une échocardiographie. Les patients traités par immunosuppresseurs doivent subir une NFS; en cas de neutropénie, des examens sont réalisés et une rx thorax est effectuée, ainsi que des hémocultures, une culture des expectorations, des urines, des selles et de toute lésion cutanée suspecte. La bactériémie et le sepsis étant des causes fréquentes de fièvre chez les patients neutropéniques, une antibiothérapie empirique IV à large spectre doit être administrée rapidement, sans attendre les résultats des cultures.

Les patients âgés fébriles nécessitent souvent des examens complémentaires (voir Bases de gériatrie: fièvre).