L'amibiase est une infection due à Entamoeba histolytica. Elle est contractée par voie fécale-orale. L'infection est généralement asymptomatique et les signes cliniques vont d'une diarrhée discrète à une dysenterie aiguë qui peut survenir. Les infections extra-intestinales comprennent les abcès hépatiques ou pulmonaires. Le diagnostic repose sur l'identification d'E. histolytica dans les prélèvements de selles et confirmé par des tests immuno-antigéniques dans les selles ou par des tests sérologiques si une maladie extra-intestinale est suspectée. Le traitement de la maladie symptomatique repose sur le métronidazole ou le tinidazole suivi de la paromomycine ou d'un autre médicament actif contre les kystes de la lumière du côlon.
(Voir aussi Revue générale des infections intestinales à protozoaires et microsporidies.)
Quatre espèces de Entamoeba ne peuvent être distinguées sur le plan morphologique, mais les techniques moléculaires montrent qu'il y a différentes espèces:
E. histolytica (pathogènes)
E. dispar (simple commensal non pathogène, plus fréquent)
E. moshkovskii (moins fréquent, pathogénicité incertaine)
E. bangladeshi (moins fréquent, pathogénicité incertaine)
L'amibiase, due à E. histolytica, est observée plus fréquemment dans les régions où les conditions socio-économiques et hygiéniques sont mauvaises. Le parasite est présent dans le monde entier, mais la plupart des infections surviennent en Amérique centrale et dans l'Ouest de l'Amérique du Sud, en Afrique occidentale et du Sud et dans le sous-continent indien. Dans les pays où la nourriture et l'eau sont disponibles (p. ex., États-Unis), la plupart des cas se produisent chez les immigrants récents et les voyageurs revenant de régions d'endémie.
Chaque année dans le monde, on estime que 50 millions de sujets développent une amibiase intestinale ou une localisation extra-intestinale, responsable d'environ 100 000 décès.
Physiopathologie de l'amibiase
Entamoeba spp existe sous 2 formes:
Trophozoïte
Kyste
Le trophozoïte mobile, qui se nourrit de bactéries et de tissus, se multiplie, colonise la lumière et la muqueuse du côlon et, parfois, envahit les tissus et les organes. Les trophozoïtes prédominent dans les selles liquides mais ils sont rapidement détruits dans le milieu extérieur et, s'ils sont ingérés, ils sont détruits par les sucs gastriques. Certains trophozoïtes dans la lumière colique se transforment en kystes qui sont excrétés avec les selles.
Les trophozoïtes d'E. histolytica peuvent adhérer à la muqueuse intestinale et lyser les cellules épithéliales et les polynucléaires et macrophages du côlon provoquant une dysenterie avec présence de sang et mucus dans les selles. Les trophozoïtes sécrètent également des enzymes, les protéases, qui, dégradant le milieu extra-cellulaire, permettent la pénétration des trophozoïtes dans la paroi intestinale et au-delà. Les trophozoïtes pénètrent dans les ramifications de la veine porte et atteignent le foie où ils produisent des abcès nécrotiques. L'infection peut se propager directement à partir du foie vers le poumon droit et la plèvre ou plus rarement, par la circulation sanguine vers les poumons, le cerveau, la peau et d'autres organes.
Les kystes prédominent dans les selles moulées et sont résistants à la destruction en milieu extérieur. Ils peuvent être transmis soit directement d'un individu à l'autre, soit indirectement par la nourriture ou l'eau et les mains sales. L'amibiase peut également se transmettre sexuellement par contact oro-anal.
Symptomatologie de l'amibiase
La plupart des sujets atteints d'amibiase sont asymptomatiques, mais émettent de façon chronique des kystes dans les selles.
Les symptômes qui se produisent lors de l'invasion tissulaire dans le côlon se développent habituellement 1 à 3 semaines après l'ingestion de kystes et comprennent
Diarrhée et constipation intermittentes
Flatulence
Douleurs abdominales crampes
Une douleur sourde au niveau du foie ou du côlon ascendant et une fièvre peuvent survenir et les selles peuvent contenir du mucus et du sang.
Dysenterie amibienne
La dysenterie amibienne, fréquente sous les tropiques, se manifeste par des épisodes répétés de selles semi-liquides qui contiennent souvent du sang, du mucus et des trophozoïtes vivants. Les signes abdominaux vont d'une légère sensibilité à la douleur abdominale franche accompagnés de fièvre élevée et de symptômes systémiques toxiques. Une douleur abdominale à type de spasme accompagne fréquemment la colite amibienne. Parfois, une colite fulminante compliquée par un mégacôlon toxique ou une péritonite peut se développer.
Entre les rechutes, les symptômes s'estompent, se limitant à des crampes récurrentes et à des selles diarrhéiques ou très molles, mais un amaigrissement et une anémie peuvent apparaître. Des symptômes évoquant une appendicite peuvent survenir. La chirurgie, dans ce cas, peut favoriser une propagation péritonéale des amibes.
Infection chronique amibienne du colon
L'infection amibienne chronique du colon peut simuler une maladie intestinale inflammatoire et se manifester par une diarrhée intermittente non dysentérique avec douleurs abdominales, mucus, flatulences et perte de poids. L'infection chronique peut également se manifester sous la forme de masses palpables et sensibles ou de lésions annulaires (amœbomes), au niveau du caecum et du côlon ascendant. L'amibome peut être confondu avec un carcinome du côlon ou un abcès pyogène.
Maladie amibienne hépatique ou autre extra-intestinale
La maladie amibienne extra-intestinale a pour origine l'infection du côlon. Elle peut toucher n'importe quel organe, mais le plus fréquent est l'abcès du foie.
L'abcès du foie est généralement unique et situé dans le lobe droit. Il peut se manifester chez le patient qui n'a eu aucun symptôme au préalable, il est plus fréquent chez l'homme que chez la femme (entre 7:1 et 9:1), et il peut se développer insidieusement. Les symptômes observés sont une douleur ou une gêne au niveau du foie, irradiant parfois à l'épaule droite, ainsi qu'une fièvre intermittente, une transpiration, des frissons, des nausées, des vomissements, une asthénie et un amaigrissement. L'ictère est inhabituel ou discret quand il existe. Les abcès peuvent se rompre dans l'espace sous-diaphragmatique, la cavité pleurale droite, le poumon droit ou d'autres organes voisins (p. ex., le péricarde).
Des lésions cutanées d'origine amibienne sont parfois observées, en particulier au niveau du périnée et des fesses évoluant en infections chroniques. Elles peuvent aussi apparaître sur des plaies post-traumatiques et opératoires.
Diagnostic de l'amibiase
Infection intestinale: l'examen microscopique des selles et le dosage immunoenzymatique dans les selles, la recherche de l'ADN du parasite dans les selles et/ou les tests sérologiques
Infection extra-intestinale: imagerie et tests sérologiques ou essai thérapeutique d'un amébicide
L'amibiase non dysentérique peut être diagnostiquée à tort comme un syndrome du côlon irritable, une entérite régionale, ou une diverticulite. Une masse du côté droit du côlon peut également être confondue un cancer, une tuberculose, une actinomycose, ou un lymphome.
La dysenterie amibienne peut être confondue avec une shigellose, une salmonellose, une schistosomiase (bilharziose) intestinale ou une rectocolite ulcéro-hémorragique. En cas de dysenterie amibienne, les selles sont habituellement moins liquides et moins fréquentes que celles de la dysenterie bacillaire. De façon caractéristique, elles contiennent du mucus adhérant et des traces de sang. À la différence des selles de la shigellose, de la salmonellose et de la rectocolite ulcéro-hémorragique, les selles amibiennes contiennent peu de globules blancs car les trophozoïtes les lysent.
L'amibiase hépatique et l'abcès amibien du foie doivent être différenciés des autres infections et tumeurs hépatiques. Les patients qui ont un abcès hépatique amibien présentent souvent des douleurs de l'hypochondre droit et de la fièvre. L'abcès hépatique amibien est plus fréquent chez les hommes et les jeunes adultes exposés à des zones endémiques, alors que l'abcès hépatique pyogénique est plus fréquent chez les patients âgés. En outre, les symptômes d'échinococcose sont rares jusqu'à ce que le kyste atteigne 10 cm de diamètre et le carcinome hépatocellulaire n'a habituellement pas d'autres symptômes que ceux causés par une maladie chronique du foie. Cependant, l'imagerie et les examens de laboratoire et la biopsie tissulaire sont souvent nécessaires. Les examens comprennent généralement une numération formule sanguine complète, des examens du foie et une TDM abdominale. Les patients qui ont un abcès hépatique pyogénique ont souvent un décalage vers la gauche du nombre de globules blancs, une concentration élevée de la bilirubine sérique, des antécédents de calculs biliaires et un diabète sucré. L'abcès amibien du foie n'entraîne généralement pas de décalage vers la gauche du nombre de globules blancs ou d'élévation de la bilirubine sérique.
La mise en évidence de trophozoïtes et/ou de kystes amibiens dans les selles ou les tissus est en faveur du diagnostic d'amibiase intestinale; cependant, E. histolytica pathogènes sont morphologiquement identiques aux autres amibes non pathogènes telles qu'E. dispar, ainsi qu'E. moshkovskii et E. bangladeshi, dont la pathogénicité est incertaine. Les tests immunologiques qui détectent les antigènes d'E. histolytica dans les selles sont sensibles et spécifiques et permettent de confirmer le diagnostic. Des tests spécifiques de détection de l'ADN de E. histolytica par PCR sont disponibles dans les laboratoires de diagnostic de référence et ont une très grande sensibilité et spécificité.
Les tests sérologiques sont positifs dans
Environ 95% des patients qui ont un abcès hépatique amibien
> 70% des personnes atteintes d'une infection intestinale active
10% des porteurs asymptomatiques
Le test immunoenzymatique est le test sérologique le plus utilisé. Les titres d'anticorps peuvent confirmer l'infection par E. histolytica, mais ils peuvent persister pendant des mois ou des années, ce qui rend impossible la différenciation aiguë de l'infection passée chez les résidents des zones à forte prévalence de l'infection. Ainsi, les tests sérologiques sont utiles lorsqu'une précédente infection est considérée comme moins probable (p. ex., parmi les sujets qui voyagent dans des zones endémiques).
Infection amibienne intestinale
L'identification des amibes intestinales peut nécessiter l'examen de 3 à 6 prélèvements de selles et des méthodes de concentration (voir tableau Types de prélèvement et de techniques de diagnostic microscopique des infections parasitaires). Les antibiotiques, les antiacides, les antidiarrhéiques, les lavements et les produits de contraste rx intestinaux peuvent gêner la récupération des parasites. Ces produits ne doivent donc pas être administrés tant que les selles n'ont pas été examinées. E. histolytica est morphologiquement indiscernable de E. dispar, d'E. moshkovskii, et d'E. bangladeshi mais peut être distingué d'un certain nombre d'amibes non pathogènes au microscope, dont E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana et Iodamoeba bütschlii. Les analyses moléculaires basées sur la PCR et les tests immunoenzymatiques de dosage des antigènes fécaux sont plus sensibles et permettent de différencier E. histolytica des autres amibes.
Chez les patients symptomatiques, la sigmoïdoscopie ou la coloscopie peuvent montrer des modifications inflammatoires non spécifiques ou des lésions muqueuses caractéristiques en forme de flacon, qui doivent être aspirées, et l'aspirat doit être testé à la recherche de trophozoïtes et au moyen de tests spécifiques des antigènes d'E. histolytica ou des tests d'ADN. La biopsie des lésions dans la région rectosigmoïdienne peut également montrer des trophozoïtes intratissulaires.
Infection amibienne du foie
L'infection extra-intestinale amibienne est plus difficile à diagnostiquer. Le résultat de l'examen des selles est habituellement négatif et il est rare de retrouver des trophozoïtes dans le pus. En cas de suspicion d'abcès du foie, une échographie, une TDM ou une IRM doivent être pratiquées. Ils ont une sensibilité similaire; aucune technique rx ne permet cependant de différencier avec certitude les abcès amibiens des abcès à pyogènes.
L'aspiration à l'aiguille est réservée aux éléments suivants:
Ceux qui sont probablement dus à des champignons ou à des bactéries pyogènes
Ceux dont la rupture semble imminente
Les sujets qui répondent mal à la pharmacothérapie
Les abcès contiennent un matériau semi-liquide, épais, allant du jaune au marron-chocolat. La biopsie par aspiration peut ramener du tissu nécrosé, mais les trophozoïtes sont difficiles à retrouver dans le contenu de l'abcès et les kystes amibiens sont absents.
Un essai thérapeutique à l'aide d'amoébicides constitue souvent l'outil de diagnostic le plus utile contre l'abcès amibien du foie.
Pièges à éviter
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Traitement de l'amibiase
Initialement, métronidazole, tinidazole ou parfois nitazoxanide
Iodoquinol, paromomycine ou furoate de diloxanide pour l'éradication du kyste
Contre les symptômes gastro-intestinaux et l'amibiase extra-intestinale, l'un des traitements suivants est utilisé:
Métronidazole par voie orale 500 à 750 mg 3 fois/jour chez l'adulte (12 à 17 mg/kg 3 fois/jour chez l'enfant) pendant 7 à 10
Tinidazole 2 g par voie orale 1 fois/jour chez les adultes (50 mg/kg [maximum 2 g] par voie orale 1 fois/jour chez les enfants de > 3 ans) pendant 3 jours pour les symptômes gastro-intestinaux légers à modérés, 5 jours pour les symptômes gastro-intestinaux graves et 3 à 5 jours en cas d'abcès hépatique amibien
Le métronidazole et le tinidazole ne doivent pas être administrés aux femmes enceintes. Il faut éviter l'alcool en raison d'un effet Antabuse (disulfirame) de ces médicaments. En termes d'effets indésirables gastro-intestinaux, le tinidazole est généralement mieux toléré que le métronidazole.
Le nitazoxanide est une alternative efficace contre l'amibiase intestinale non invasive (500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 3 jours pris avec de la nourriture), mais son efficacité contre les maladies invasives n'est pas connue; par conséquent, il ne doit être utilisé que si d'autres traitements sont contre-indiqués (1, 2).
Le traitement des patients présentant des symptômes digestifs significatifs doit comprendre une réhydratation par des liquides et des électrolytes et d'autres mesures de support.
Bien que le métronidazole, le tinidazole et le nitazoxanide soient actifs contre les kystes de E. histolytica, ils ne permettent pas de les éradiquer. Par conséquent, un deuxième médicament oral est utilisé pour éradiquer les kystes résiduels dans l'intestin.
Les options pour l'éradication du kyste sont
Iodoquinol 650 mg par voie orale 3 fois/jour après les repas chez l'adulte (10 à 13 mg/kg [maximum 2 g/jour] par voie orale 3 fois/jour chez l'enfant) pendant 20 jours
Paromomycine 8 à 11 mg/kg par voie orale 3 fois/jour aux repas pendant 7 jours
Diloxanide furoate 500 mg par voie orale 3 fois/jour chez l'adulte (7 mg/kg par voie orale 3 fois/jour chez l'enfant) pendant 10 jours
Le furoate de diloxanide n'est pas disponible aux États-Unis mais peut être obtenu auprès de certaines pharmacies spécialisées.
La pathogénicité de E. moshkovskii et E. bangladeshi est incertain. Ils ont été identifiés dans les selles, principalement chez des enfants qui ont ou n'ont pas de diarrhée dans les régions pauvres où la nourriture et l'eau sont contaminées. Les tests moléculaires de diagnostic pour les identifier ne sont disponibles que dans des environnements de recherche. Le traitement optimal est inconnu, mais elles sont susceptibles de répondre aux médicaments utilisés pour E. histolytica.
Le patient asymptomatique qui élimine des kystes d' E. histolytica doit être traité par la paromomycine, l'iodoquinol, le fluorate de diloxanide (voir plus haut pour les doses) pour prévenir le développement de maladies invasives et la propagation ailleurs dans le corps et vers d'autres sujets.
Le traitement n'est pas nécessaire pour E. dispar ou les infections par E. moshkovskii et E. bangladeshi asymptomatiques tant qu'on n'en sait pas plus sur leur pathogénicité.
Références pour le traitement
1. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, et al: Nitazoxanide in the treatment of amoebiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 101(10):1025-31, 2007. doi: 10.1016/j.trstmh.2007.04.001
2. Escobedo AA, Almirall P, Alfonso M, et al: Treatment of intestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child 94(6):478-82, 2009. doi: 10.1136/adc.2008.151852
Prévention de l'amibiase
Pour prévenir l'amibiase, la contamination de l'alimentation et de l'eau par les selles humaines doit être évitée; un problème compliqué en raison l'incidence élevée des porteurs asymptomatiques. Il faut éviter de consommer les aliments crus, y compris les salades et les légumes, l'eau et la glace potentiellement contaminés dans les régions d'hygiène insuffisante. L'ébullition de l'eau tue les kystes d'E. histolytica. L'efficacité de la désinfection chimique avec des composés contenant de l'iode ou du chlore dépend de la température de l'eau et de la quantité de débris organiques qu'elle contient. Les filtres portables procurent divers degrés de protection.
Des études sont en cours sur le développement d'un vaccin, mais aucun n'est encore disponible.
Points clés
E. histolytica est souvent asymptomatique, mais peut provoquer des symptômes intestinaux, une dysenterie ou des abcès du foie.
Diagnostiquer une infection intestinale amibienne en utilisant des tests de recherche des antigènes dans les selles, des tests moléculaires pour l'ADN ou par microscopie.
Diagnostiquer un abcès amibien par échographie, TDM ou IRM ou des tests sérologiques lesquels sont les plus utiles lorsqu'une précédente infection est considérée comme peu probable (p. ex., chez les voyageurs en zones d'endémie) ou un essai thérapeutique d'un amoebicide.
Traiter par le métronidazole ou le tinidazole pour éliminer les trophozoïtes amibiens, puis par de l'iodoquinol ou de la paromomycine pour tuer les kystes dans l'intestin.
