La cryptosporidiose est une infection par le protozoaire Cryptosporidium. Le principal symptôme est une diarrhée aqueuse, souvent accompagnée d'autres signes gastro-intestinaux. Habituellement, la maladie guérit spontanément chez le patient immunocompétent, mais peut être persistante et sévère dans le SIDA. Le diagnostic repose sur l'identification des parasites ou de leurs antigènes dans les selles. Le traitement des sujets immunocompétents, lorsqu'il est nécessaire, repose sur le nitazoxanide. En cas de SIDA, le traitement antirétroviral hautement actif et des soins de support sont prescrits; le nitazoxanide peut améliorer les symptômes, mais ne guérit pas l'infection chez les sujets qui ont un SIDA non traité.
(Voir aussi Revue générale des infections intestinales à protozoaires et microsporidies.)
Physiopathologie de la cryptosporidiose
Les cryptosporidies sont des protozoaires intracellulaires obligatoires appartenant aux coccidies qui se multiplient dans les cellules épithéliales de l'intestin grêle de l'hôte vertébré.
Après l'ingestion des oocystes de Cryptosporidium, ceux-ci s'excistent dans le tractus gastro-intestinal et libèrent des sporozoïtes qui parasitent les cellules épithéliales gastro-intestinales. Dans ces cellules, les sporozoïtes se transforment en trophozoïtes, se répliquent et produisent des oocystes.
Deux types d'oocystes sont produits:
Les oocystes à paroi épaisse, qui sont généralement excrétés par l'hôte
Les oocystes à paroi fine qui sont directement impliqués dans l'auto-infection
Les oocystes infectieux à paroi épaisse sont répandus dans la lumière et passent dans les selles de l'hôte infecté; ils sont immédiatement infectieux et peuvent être transmis directement d'une personne à l'autre par voie fécale-orale. Un très petit nombre d'oocystes (p. ex., < 100) suffit à provoquer la maladie, augmentant le risque de transmission interhumaine.
Lorsque les oocystes infectieux sont ingérés par les humains ou un autre hôte vertébré, le cycle recommence.
Image du Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
Les oocystes sont résistants à des conditions hostiles, dont le chlore à des niveaux habituellement utilisés dans les systèmes publics de traitement des eaux et dans les piscines, malgré le respect des niveaux de chlore résiduels recommandés.
Épidémiologie de la cryptosporidiose
Les espèces de Cryptosporidium infectent un large éventail d'animaux. Cryptosporidium parvum et C. hominis (anciennement appelé C. parvum génotype 1) sont responsables de la plupart des cas humains de cryptosporidiose. Des infections par C. felis, C. meleagridis, C. canis, et C. muris ont également été rapportées. L'ingestion d'un nombre relativement faible d'ovocytes peut entraîner une maladie. Les infections résultent de ce qui suit:
L'ingestion de nourriture ou d'eau contaminées par des matières fécales (souvent l'eau des piscines publiques ou privées, les bains chauds, les parcs aquatiques, les lacs ou les ruisseaux)
Contact direct inter-humain
Diffusion zoonotique
La maladie est cosmopolite. La cryptosporidiose est responsable de 0,6 à 7,3% des maladies diarrhéiques dans les pays dotés de systèmes d'assainissement modernes et un pourcentage encore plus élevé dans les zones où les conditions sanitaires sont mauvaises. Aux États-Unis de 2009 à 2017, 444 épidémies de cryptosporidiose ont été signalées, ce qui a entraîné 7465 cas dans 40 États et à Porto Rico. Le nombre de foyers rapportés a augmenté en moyenne de 13% par an. Les principales causes comprennent la déglutition d'eau contaminée dans les piscines ou les aires de jeux aquatiques, le contact avec des bovins infectés et le contact avec des personnes infectées en milieu de garde d'enfants (1). A Milwaukee, dans le Wisconsin, > 400 000 personnes ont été touchées lors d'une épidémie d'origine hydrique en 1993, lorsque l'approvisionnement en eau de la ville a été contaminé par les eaux usées pendant les pluies de printemps et que le fonctionnement du système de filtration ne fonctionnait pas correctement.
Les enfants, les voyageurs dans des pays étrangers, les patients immunodéprimés et le personnel médical soignant les patients infectés sont exposés à un risque notable de cryptosporidiose. Des épidémies sont observées dans les crèches. Le petit nombre d'oocystes nécessaires pour provoquer une infection, l'excrétion prolongée d'oocystes, la résistance des oocystes à la chloration, et leur petite taille soulèvent des inquiétudes au sujet des piscines utilisées par les enfants en couches.
Une diarrhée chronique sévère due à une cryptosporidiose est relativement grave en cas de SIDA, en particulier ceux qui n'ont pas reçu de traitement antirétroviral.
Référence épidémiologique
1. Gharpure R, Perez A, Miller AD, et al: Cryptosporidiosis Outbreaks—United States, 2009-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68:568-72, 2019.
Symptomatologie de la cryptosporidiose
La période d'incubation de la cryptosporidiose est d'environ 1 semaine et la maladie apparaît chez > 80% des personnes infestées. Le début est généralement brutal, avec une diarrhée aqueuse, des crampes abdominales et, moins couramment, nausées, anorexie, fièvre. Les symptômes persistent habituellement pendant 2 à 3 semaines, rarement ≥ 1 mois puis s'atténuent. L'excrétion fécale des oocystes peut continuer pendant plusieurs semaines après la disparition des symptômes. L'excrétion asymptomatique des oocystes est fréquente chez les enfants vivant dans les pays où l'hygiène est déficiente. La cryptosporidiose est également associée à la dénutrition chez l'enfant vivant dans des zones où les conditions sanitaires sont mauvaises.
Chez l'hôte immunodéprimé, le début peut être plus progressif, mais la diarrhée est en général plus sévère. Sans correction du déficit immunitaire sous-jacent, l'infection peut persister et entraîner une diarrhée et réfractaire. Des pertes liquidiennes > 5 à 10 L/jour ont été rapportées chez certains patients atteints de SIDA. L'intestin est le site d'infection habituel de l'hôte immunodéprimé; cependant, d'autres organes (p. ex., les voies biliaires, le pancréas, les voies respiratoires) peuvent être concernés.
Diagnostic de la cryptosporidiose
Dosage immunoenzymatique des antigènes dans les selles ou par sondes moléculaires pour l'ADN du parasite
Examen microscopique des selles (des techniques spéciales sont nécessaires)
La mise en évidence des oocystes acido-résistants dans les selles confirme le diagnostic de cryptosporidiose, mais les méthodes conventionnelles d'examens des selles (c'est-à-dire, test systématique de recherche des "œufs et des parasites dans les selles") sont peu fiables. L'excrétion des oocystes est intermittente et la répétition des examens de selles est nécessaire. Plusieurs techniques de concentration améliorent le rendement. Les oocystes de Cryptosporidium peuvent être identifiés au moyen d'un microscope à contraste de phase ou à l'aide de colorations spécifiques de Ziehl-Neelsen ou de Kinyoun modifiées. L'immunofluorescence à l'aide d'anticorps monoclonaux spécifiques marqués permet une plus grande sensibilité et spécificité.
La recherche d'antigènes de Cryptosporidium dans les selles par une technique de dosage immunoenzymatique est plus sensible que les examens microscopiques visant à déceler les oocystes.
Des tests ADN sensibles et spécifiques pour la détection et la spéciation de C. parvum et de C. hominis sont disponibles.
Une biopsie intestinale peut mettre en évidence les Cryptosporidium dans les cellules épithéliales.
Traitement de la cryptosporidiose
Nitazoxanide en l'absence de SIDA et avec une infection persistante
Traitement antirétroviral en cas de SIDA; le nitazoxanide peut améliorer les symptômes, mais ne guérit pas l'infection en cas de SIDA
Chez l'adulte immunocompétent, la cryptosporidiose guérit généralement de façon spontanée. Pour les infections persistantes ou graves, le nitazoxanide oral peut être utilisé; les doses recommandées, administrées pendant 3 jours, sont:
Âge de 1 à 3 ans: 100 mg 2 fois/jour
De 4 à 11 ans: 200 mg 2 fois/jour
Âge ≥ 12 ans: 500 mg 2 fois/jour
Aucun médicament n'a prouvé son efficacité chez les patients immunodéprimés. Chez les patients infectés par le VIH, la reconstitution immunitaire avec traitement antirétroviral est la clé. Le nitazoxanide (500 à 1000 mg 2 fois/jour) pendant 14 jours ou plus a réduit les symptômes chez l'adulte qui ont une numération des CD4 > 50/mcL. La paromomycine ou une association de paromomycine et d'azithromycine, peut être essayée pour diminuer la diarrhée et la malabsorption récalcitrante des médicaments antimicrobiens, qui peut se produire dans la cryptosporidiose chronique (1).
Des mesures de soutien, une réhydratation orale ou parentérale et une hyperalimentation peuvent être nécessaires chez les patients immunodéprimés présentant une maladie grave.
Référence pour le traitement
1. Pantenburg B, Cabada MM, White AC Jr: Treatment of cryptosporidiosis. Expert Rev Anti Infect Ther 7(4):385-91, 2009. doi: 10.1586/eri.09.24
Prévention de la cryptosporidiose
La prévention de la cryptosporidiose nécessite
Traitement public efficace de l'eau
Des préparations alimentaires hygiéniques
Précautions particulières lors d'un voyage international
Une hygiène fécale-orale appropriée
Lavage minutieux des mains après contact avec des selles humaines et animales
Ne pas avaler l'eau en nageant dans les lacs, les rivières, les ruisseaux, l'océan, les piscines et les bains à remous
Pratiques sexuelles plus sures
Prendre des précautions particulières lors de voyages dans des zones où les conditions sanitaires sont mauvaises
Des recommandations spécifiques pour le grand public et les sujets immunodéprimés du fait d'un SIDA ou d'autres causes sont disponibles auprès du Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les matières fécales sont très contagieuses en cas de cryptosporidiose; des précautions de manipulation strictes des selles doivent être observées. Des lignes directrices spéciales de biosécurité sont proposées pour la manipulation des prélèvements biologiques. L'ébullition de l'eau potentiellement contaminée pendant 1 min (3 min à > 2000 m d'altitude) est la méthode de décontamination la plus fiable; seuls les filtres ayant des pores d'une taille ≤ 1 micromètre (spécifiés "1 micron absolu" ou certifiés par la norme NSF/ANSI International Standard No. 53 ou No. 58) permettent d'éliminer les kystes de Cryptosporidium.
Points clés
La cryptosporidiose se propage facilement, parce que l'excrétion fécale des oocystes persiste pendant des semaines après la disparition des symptômes, un très petit nombre d'oocystes sont nécessaires à l'infection, et les oocystes sont difficiles à éliminer par filtration conventionnelle de l'eau et sont résistants à la chloration.
La diarrhée avec des crampes est généralement auto-limitée, mais elle peut être grave et permanente en cas de SIDA.
Diagnostiquer par la recherche d'antigènes de Cryptosporidium dans les selles par une technique de dosage immunoenzymatique et l'examen microscopique des selles. Ce dernier est moins sensible et nécessite des techniques spécialisées (p. ex., microscopie à contraste de phase, coloration acido-résistante).
Pour les personnes sans SIDA, utiliser nitazoxanide si les symptômes persistent.
Traiter les sujets qui ont un SIDA par des antirétroviraux; les symptômes peuvent s'atténuer lorsque le système immunitaire s'améliore sous l'effet du traitement antirétroviral.
Le nitazoxanide peut améliorer les symptômes mais ne guérit pas l'infection en cas de SIDA.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
US Department of Health and Human Services: Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Cryptosporidium Prevention & Control: Includes recommendations intended to help prevent and control cryptosporidiosis in the general public
