L'immunité peut être obtenue
Activement en utilisant des antigènes (p. ex., vaccins, anatoxines)
De manière passive en utilisant des anticorps (p. ex., antiglobulines, antitoxines).
Une anatoxine est une toxine bactérienne qui a été modifiée pour être non toxique mais qui peut encore stimuler la formation d'anticorps.
Un vaccin est une suspension des bactéries entières (vivantes ou inactivées) ou des bactéries ou des virus fractionnés rendus non pathogènes.
La vaccination a été extrêmement efficace dans la prévention de maladies graves et dans l'amélioration de la santé dans le monde entier. Grâce aux vaccins, des infections qui étaient autrefois très fréquentes et/ou mortelles (p. ex., la variole, la polio, la diphtérie) sont à présent rares ou ont disparu. Cependant, sauf la variole, ces infections se produisent encore dans certaines parties du monde dont le système sanitaire est insuffisant.
Des vaccins efficaces ne sont pas encore disponibles pour de nombreuses infections importantes, dont
La plupart des infections sexuellement transmissibles (p. ex., infection par le VIH, herpès, syphilis, gonococcie, infections à chlamydia)
Les infections transmises par les tiques (p. ex., la maladie de Lyme, l'ehrlichiose et l'anaplasmose, la babésiose)
Beaucoup de maladies tropicales (p. ex., chikungunya)
De nombreuses maladies émergentes (p. ex., infection par le virus West Nile, infection par le virus Zika)
Le 6 octobre 2021, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé l'utilisation généralisée du vaccin RTS,S/AS01 (RTS,S) contre le paludisme chez les enfants en Afrique subsaharienne et dans d'autres régions à risque de transmission du paludisme à Plasmodium falciparum de modéré à élevé (voir WHO: Malaria vaccine implementation programme).
Pour avoir accès au contenu de chaque vaccin (y compris les additifs), se reporter à sa notice.
Vaccins aux États-Unis.
Les recommandations les plus récentes pour les vaccinations de routine aux États-Unis sont disponibles auprès des sites web du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Child and Adolescent Immunization Schedule by Age et l'Adult Immunization Schedule by Age et comme une app mobile gratuite. Pour un résumé des modifications du calendrier vaccinal des adultes 2023, voir Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2023: Changes to the 2023 Adult Immunization Schedule (Voir aussi tableau Vaccins disponibles aux États-Unis).
Malgré les lignes directrices cliniques, certains adultes ne reçoivent pas les vaccins recommandés. Par exemple, en 2019, 62,9% des adultes ont déclaré avoir reçu une vaccination contenant de l'anatoxine tétanique au cours des 10 dernières années, comme en 2018 (voir CDC: Vaccination Coverage among Adults in the United States, National Health Interview Survey, 2019–2020). Les taux de vaccination ont tendance à être plus faibles chez les adultes qui ne sont pas blancs par rapport à ceux qui sont des blancs non hispaniques (1).
Certains vaccins sont recommandés systématiquement à tous les adultes à certains âges s'ils n'ont pas été vaccinés auparavant ou en l'absence de preuve d'une infection antérieure. D'autres vaccins (p. ex., vaccin contre la rage, vaccin bacille Calmette-Guérin [BCG], vaccin contre la typhoïde, vaccin contre la fièvre jaune) ne sont pas systématiquement administrés, et ne sont recommandés qu'à des personnes et dans des circonstances spécifiques.
En mai 2023, la U.S.Food and Drug Administration (FDA) a approuvé 2 vaccins contre le virus respiratoire syncytial (VRS) (RSVPreF3 et RSVpreF) pour la prévention des maladies des voies respiratoires inférieures causées par le VRS. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande aux adultes de ≥ 60 ans de recevoir une dose unique d'un vaccin contre le virus respiratoire syncytial (VRS), avec une prise de décision clinique partagée basée sur des discussions avec leur professionnel de santé (voir CDC: CDC Recommends RSV Vaccine For Older Adults). En août 2023, l'utilisation du RSVpreF a été autorisée chez les femmes enceintes entre 32 et 36 semaines de grossesse pour la prévention des maladies des voies respiratoires inférieures causées par le virus respiratoire syncytial (VRS) chez les nourrissons de la naissance à l'âge de 6 mois (FDA: FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants).
Références générales
1. Lu PJ, Hung MC, Srivastav A, et al: Surveillance of Vaccination Coverage Among Adult Populations - United States, 2018. MMWR Surveill Summ 70(3):1-26, 2021. Publié le 14 mai 2021. doi:10.15585/mmwr.ss7003a1
Administration des vaccins
Les vaccins doivent être administrés exactement comme recommandé sur la notice. La non-conformité ou d'autres facteurs peuvent entraîner des modifications du calendrier vaccinal de chaque patient; pour la plupart des vaccins, l'intervalle entre une série de doses peut être allongé sans perte d'efficacité. Si une série vaccinale (p. ex., contre l'hépatite B ou le papillomavirus humain) est interrompue, les médecins doivent administrer la dose recommandée suivante la fois suivante où se présentera le patient, à condition que l'intervalle recommandé entre les doses soit dépassé. Ils ne doivent pas redémarrer la série (c'est-à-dire, par la dose 1).
Les vaccins injectables sont habituellement administrés en IM à mi-hauteur de la face latérale de la cuisse (chez le nourrisson et l'enfant très jeune) ou dans le muscle deltoïde (chez l'enfant d'âge scolaire et l'adulte). Certains vaccins sont administrés en sous-cutané. Pour des détails sur l'administration de vaccins, voir the General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration de l'Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP), Administering Vaccines to Adults de l'Immunization Action Coalition, et du CDC: Administer the Vaccine(s).
En cas de lymphœdème des membres supérieurs (p. ex., les patientes atteintes d'un cancer du sein), la meilleure pratique consiste à utiliser l'autre bras ou un autre site.
Une lésion de l'épaule liée à l'administration du vaccin (SIRVA) peut être provoquée par l'injection non intentionnelle d'un vaccin dans les tissus et les structures situés sous le muscle deltoïde de l'épaule (1).
Les médecins doivent mettre en place un processus de vérification du statut vaccinal des patients à chaque visite afin que les vaccins soient administrés selon les recommandations. Les patients (ou tuteurs) doivent être encouragés à garder un historique (écrit ou électronique) de leurs vaccinations et partager cette information avec les nouveaux praticiens et les établissements de soins pour s'assurer que les vaccinations sont à jour.
Pièges à éviter
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Administration simultanée de différents vaccins
A de rares exceptions près, l'administration simultanée de vaccins est sûre, efficace et pratique; il est particulièrement recommandé lorsque les enfants peuvent être indisponibles pour les vaccinations à venir ou dans le cas des adultes qui ont besoin de plusieurs vaccins avant un voyage international. Une exception est représentée par l'administration simultanée du vaccin antipneumococcique conjugué et du vaccin conjugué contre le méningocoque MenACWY-D (Menactra) aux enfants qui ont une asplénie fonctionnelle ou anatomique; ces vaccins ne doivent pas être administrés au cours de la même consultation; ils doivent être administrés à ≥ 4 semaines d'intervalle.
L'administration simultanée peut impliquer des vaccins combinés (voir tableau Vaccins disponibles aux États-Unis) ou l'utilisation de ≥ 1 vaccins à un seul antigène. En outre, plusieurs vaccins peuvent être administrés en même temps sur plusieurs sites d'injection et avec des seringues différentes.
Si des vaccins à virus vivant (p. ex., varicelle et ROR [rougeole, oreillons, rubéole]) ne sont pas administrés dans le même temps, ils doivent être administrés à ≥ 4 semaines d'intervalle.
Référence pour l'administration des vaccins
1. Barnes MG, Ledford C, Hogan K: A "needling" problem: Shoulder injury related to vaccine administration. J Am Board Fam Med 25(6):919–922, 2012. doi: 10.3122/jabfm.2012.06.110334
Risques, précautions et groupes à risque élevé
Les restrictions et précautions sont des pathologies qui augmentent le risque d'une réaction indésirable à un vaccin ou qui compromettent la capacité d'un vaccin à produire une immunité. Ces pathologies sont généralement temporaires le vaccin peut donc être administré plus tard. Parfois, la vaccination reste indiquée même quand une contre-indication existe parce que les effets protecteurs du vaccin l'emportent sur le risque d'une réaction indésirable au vaccin.
Les contre-indications sont des pathologies qui augmentent le risque d'une réaction indésirable grave. Un vaccin ne doit pas être administré en cas de contre-indication.
Allergie
Pour de nombreux vaccins, la seule contre-indication est une réaction allergique grave (p. ex., réaction anaphylactique) au vaccin ou à un de ses composants.
L'allergie aux œufs est fréquente aux États-Unis. Certains vaccins produits dans des systèmes de culture cellulaire, dont la plupart des vaccins contre la grippe, contiennent des traces d'antigènes d'œufs; ainsi, l'utilisation de ces vaccins chez les patients allergiques aux œufs est un sujet de préoccupation. Les lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour la vaccination contre la grippe (considérées comme généralisable à d'autres vaccins dérivés des œufs) indiquent que bien que des réactions bénignes puissent survenir, de graves réactions allergiques (c'est-à-dire, une anaphylaxie) sont rares, et la vaccination par le vaccin antigrippal inactivé n'est contre-indiquée que chez les sujets qui ont présenté une anaphylaxie après une dose antérieure d'un vaccin contre la grippe ou d'une composante du vaccin, dont des protéines d'œuf.
Les autres recommandations aux patients ayant des antécédents d'allergie aux œufs sont les suivantes:
Urticaire uniquement après une exposition aux œufs: les patients doivent recevoir un vaccin antigrippal adapté à leur âge.
Autres réactions aux œufs (p. ex., angiœdème, détresse respiratoire, vertiges, vomissements récidivants et réactions nécessitant de l'adrénaline ou un autre traitement d'urgence): les patients peuvent recevoir un vaccin antigrippal adapté à leur âge. En cas d'utilisation d'un vaccin à base d'œufs tel que le vaccin antigrippal inactivé ou le vaccin antigrippal vivant atténué, le vaccin doit être administré dans un cadre médical et supervisé par un professionnel de santé qui peut reconnaître et gérer les réactions allergiques graves.
NOTE: une réaction allergique grave antérieure au vaccin antigrippal, quel que soit le composant suspecté d'être responsable de la réaction, constitue une contre-indication à la future administration du vaccin.
Syndrome de Guillain-Barré
Les patients qui ont développé un syndrome de Guillain-Barré au cours des 6 semaines suivants une vaccination précédente contre la grippe ou la diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire (DTaP) peuvent recevoir le vaccin si les avantages de la vaccination sont jugés supérieurs aux risques. Par exemple, dans le cas des patients qui ont développé le syndrome après une dose de DTaP (DTCa), on peut envisager de leur administrer une dose de vaccin si une épidémie de coqueluche se produit; cependant, de telles décisions doivent être prises en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses.
L'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ne considère plus qu'une anamnèse de syndrome de Guillain-Barré soit une contre-indication à l'emploi du vaccin conjugué contre le méningocoque, même s'il reste indiqué comme précaution dans la notice (voir CDC: Meningococcal Vaccines Safety Information).
Fièvre ou autre maladie aiguë
Une fièvre élevée (température importante > 39° C) ou une maladie grave sans fièvre exigent de repousser la vaccination, sauf en cas d'infections mineures, comme un rhume banal (même avec un fébricule). Cette précaution évite la confusion des manifestations de la maladie sous-jacente et des effets indésirables possibles du vaccin et empêche la superposition des effets indésirables du vaccin sur la maladie sous-jacente. La vaccination est reportée jusqu'à ce que la maladie guérisse, si possible.
Grossesse
La grossesse est une contre-indication au vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole), au vaccin intranasal contre la grippe (vivant), au vaccin contre la varicelle-zona et à d'autres vaccins contenant des virus vivants.
L'Advisory Committee on Immunization Practices recommande de retarder la vaccination par le vaccin contre le papillomavirus humain 9-valent et le vaccin recombinant contre le zona après la grossesse (voir Recommended Adult Immunization Schedule by Medical Condition and Other Indications 2022).
Immunodépression
Les patients immunodéprimés ne doivent, en général, pas recevoir de vaccins contenant des microbes vivants, qui pourraient déclencher des infections sévères voire fatales. Si l'immunodépression est causée par un traitement immunosuppresseur (p. ex., fortes doses de corticostéroïdes [≥ 20 mg de prednisone ou équivalents pendant ≥ 2 semaines], antimétabolites, modulateurs immunitaires, composés alkylants, rayonnements), les vaccins à virus vivants doivent être retardés jusqu'à ce que le système immunitaire récupère après le traitement (l'intervalle de temps est fonction du traitement utilisé). Les patients qui prennent des médicaments immunosuppresseurs pour une grande variété de troubles, que ce soit dermatologiques, gastro-intestinaux, rhumatologiques et pulmonaires, ne doivent pas recevoir de vaccins à virus vivants. En cas de traitement immunosuppresseur à long terme, il convient de discuter des risques et bénéfices de la vaccination et/ou de la revaccination avec un spécialiste des maladies infectieuses.
Pièges à éviter
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Les patients qui ont une infection à VIH doivent généralement recevoir des vaccins inactivés (p. ex., diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire [dcaT], poliomyélite [vaccin antipolio inactivé], Hib) selon les recommandations habituelles. Malgré la mise en garde générale contre les vaccins à virus vivant, les patients qui ont un taux de CD4 ≥ 200/mcL (c'est-à-dire, non gravement immunodéprimés) peuvent recevoir certains vaccins à virus vivants, y compris le vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR). Les patients infectés par le HIV qui n'ont pas reçu de vaccin conjugué contre le pneumocoque ou dont les antécédents de vaccination sont inconnus doivent recevoir du PCV15 ou du PCV20; si le PCV15 est administré, la suite est avec du PPSV23 ≥ 8 semaines après la dose de PCV15.
Asplénie
Les patients splénectomisés sont prédisposés aux infections bactériennes généralisées, principalement dues à des microrganismes encapsulés tels que Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenzae de type b (Hib). Les adultes aspléniques doivent recevoir les vaccins suivants (avant la splénectomie si possible):
Vaccin Hib conjugué: les patients reçoivent une dose unique et aucun rappel.
Vaccin conjugué contre le méningocoque (MenACWY): les patients reçoivent 2 doses espacées d'au moins 8 semaines et un rappel tous les 5 ans.
Vaccin méningococcique B (MenB): les patients reçoivent une série de 2 doses de MenB-4C à 1 mois d'intervalle ou une série de 3 doses de MenB-FHbp à 0, 1 à 2 et 6 mois (si la dose 2 a été administrée au moins 6 mois après la dose 1, la dose 3 n'est pas nécessaire); si la dose 3 a été administrée < 4 mois après la dose 2, une quatrième dose doit être administrée au moins 4 mois après la dose 3; le MenB-4C et le MenB-FHbp ne sont pas interchangeables (c.-à-d., que l'on puisse utiliser le même produit pour toutes les doses en série); 1 dose de rappel de MenB 1 an après les séries primaires et revaccination tous les 2 à 3 ans, si le risque persiste. Grossesse: retarder le MenB jusqu'à après la grossesse, sauf en cas de risque accru et que les avantages de la vaccination l'emportent sur les risques potentiels.
Vaccins pneumococciques conjugués (PCV15 et PCV20) et pneumococciques polysaccharidiques (PPSV23): les patients reçoivent une dose de PCV20 ou une dose de PCV15 suivie d'une dose de PPSV23 s'ils n'ont pas déjà reçu un vaccin antipneumococcique conjugué ou si leurs antécédents de vaccination sont inconnus. Un intervalle minimum de 8 semaines entre le PCV15 et le PPSV23 peut être envisagé chez l'adulte présentant une immunodépression (dont une asplénie congénitale ou acquise), un implant cochléaire ou une fuite de liquide céphalorachidien (LCR).
Des doses supplémentaires peuvent être administrées en fonction de l'appréciation clinique.
Transplantation
Avant de subir une transplantation d'organes, les patients doivent recevoir tous les vaccins indiqués. Les patients qui ont subi une transplantation de cellules hématopoïétiques autogéniques ou allogéniques doivent être considérés comme non immunisés et ils doivent recevoir de nouvelles doses de tous les vaccins indiqués. La prise en charge de ces patients est complexe, et les décisions de vaccination de ces patients doivent impliquer la consultation d'un hématologue-oncologue et d'un spécialiste des maladies infectieuses.
Utilisation de produits sanguins
Les vaccins microbiens vivants ne doivent pas être administrés en même temps que du sang ou des transfusions de plasma ou des immunoglobulines; ces produits pouvant perturber la synthèse des anticorps désirés. Idéalement, les vaccins vivants microbiens doivent être administrés 2 semaines avant ou 6 à 12 semaines après les immunoglobulines.
Les vaccins microbiens vivants comprennent:
Bacille Calmette-Guérin (BCG) vivant (pour la tuberculose)
Vaccin contre le choléra
Vaccin anti-grippal
Vaccin contre la rougeole-oreillons-rubéole (ROR)
Vaccin contre la rougeole/les oreillons/la rubéole/la varicelle
Polio (préparation orale uniquement; n'est plus autorisée ou disponible aux États-Unis)
Vaccin antirotavirus
Vaccin contre la variole et la variole simienne (Mpox), vivants, non réplicatif
Vaccin contre la typhoïde
Le vaccin contre le virus varicelle-zoster (n'est plus disponible aux États-Unis)
Vaccin contre la fièvre jaune
Sécurité des vaccins
Aux États-Unis, la sécurité des vaccins est assurée par deux systèmes de surveillance: le CDC et la U.S. Food and Drug Administration (FDA) Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) et le Vaccine Safety Datalink (VSD).
VAERS est un programme de sécurité coparrainé par la FDA et le Centers for Disease Control and Prevention (CDC); VAERS recueille les rapports de patients qui estiment qu'ils ont été victime d'un événement indésirable après une vaccination récente. Les praticiens sont également tenus de déclarer certains événements qui se produisent après la vaccination et peuvent signaler des événements, même s'ils ne sont pas certains que ces événements sont liés au vaccin. Des rapports VAERS proviennent de tout les États des États-Unis et permettent une évaluation rapide de problèmes de sécurité potentiels. Cependant, les rapports VAERS peuvent ne montrer que des associations temporelles entre la vaccination et l'événement indésirable présumé; ils ne prouvent pas un lien de causalité. Ainsi, les rapports VAERS doivent être ultérieurement évalués par d'autres méthodes. Une de ces méthodes utilise le Vaccine Safety Datalink (VSD), qui utilise les données de 11 grandes organisations de soins. Les données comprennent l'administration d'un vaccin (noté dans le dossier médical, dans le cadre des soins de routine), ainsi que l'anamnèse ultérieure, dont les événements indésirables. Contrairement au VAERS, le Vaccine Safety Datalink (VSD) comprend des données provenant de patients à qui on a administré un vaccin donné et de patients à qui le vaccin n'a pas été administré. Par conséquent, le Vaccine Safety Datalink (VSD) peut permettre de distinguer les effets indésirables réels de symptômes et troubles qui ont eu lieu par hasard après la vaccination et donc de déterminer l'incidence réelle des événements indésirables.
Néanmoins, de nombreux parents restent préoccupés par la sécurité des vaccins pour enfants et leurs éventuels effets indésirables (notamment l'autisme). Ces préoccupations ont conduit certains parents à refuser que leurs enfants reçoivent un ou tous les vaccins recommandés (voir Hésitation vaccinale). Par conséquent, les épidémies de maladies rendues rares par la vaccination (p. ex., la rougeole, la coqueluche) sont de plus en plus fréquentes chez les enfants non vaccinés en Amérique du Nord et en Europe.
L'une des principales inquiétudes des parents est que les vaccins augmentent le risque d'autisme. Les raisons citées comprennent
Un lien possible entre le vaccin combiné rougeole-oreillons-rubéole et l'autisme (voir Vaccin ROR et autisme)
La possibilité que le thimérosal (thiomersal) puisse être cause d'autisme (le thimérosal est un conservateur à base de mercure utilisé dans certains vaccins, voir Thimérosal et autisme)
Utilisation de plusieurs vaccins simultanément, selon les recommandations
En 1998, un bref rapport paru dans The Lancet postulait un lien entre le virus de la rougeole dans le vaccin ROR et l'autisme. Cette étude a suscité un vif intérêt de la part des médias du monde entier et de nombreux parents ont commencé à douter de l'innocuité du vaccin ROR. Cependant, The Lancet a retiré le rapport parce qu'il contenait de graves failles scientifiques; de nombreuses études ultérieures de grande envergure n'ont observé aucune preuve en faveur d'une association entre l'utilisation des vaccins et le risque d'autisme (1). L'US Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee a repris des études épidémiologiques (publiées et non publiées) pour déterminer si les vaccins contre la rougeole-oreillons-rubéole et les vaccins contenant du thimérosal (thiomersal) seraient causes d'autisme afin d'identifier les mécanismes biologiques possibles d'un tel effet; en se basant sur des preuves, ce groupe a rejeté une relation causale entre ces vaccins et l'autisme (2).
Certaines des préoccupations concernant l'autisme et les vaccins de l'enfance concernaient les constituants du vaccin. Le thimérosal (thiomersal), un conservateur, était au centre de certaines de ces préoccupations, bien que le vaccin ROR n'ait jamais contenu de thimérosal. Actuellement, pratiquement tous les vaccins administrés aux enfants aux États-Unis sont exempts de thimérosal (thiomersal). De petites quantités de thimérosal (thiomersal) continuent à être utilisées dans des flacons multidoses de vaccin contre la grippe et dans plusieurs vaccins destinés à l'adulte. Pour information sur les vaccins qui contiennent de faibles taux de mercure ou de thimérosal (thiomersal), consulter le site web de la Food and Drug Administration (Thimerosal and Vaccines). Le thimérosal (thiomersal) est également présent dans de nombreux vaccins utilisés dans les pays en développement.
Comme pour tout traitement, les médecins doivent discuter avec leurs patients des risques et des avantages relatifs des vaccins recommandés (3). En particulier, les médecins doivent veiller à ce que les parents de leurs patients soient conscients des graves effets possibles (y compris la mort) des maladies infantiles évitables par la vaccination telles que la rougeole, les infections à Hib ou la coqueluche et ils se doivent de discuter des préoccupations que peuvent avoir les parents concernant la vaccination de leurs enfants. Les références pour ces discussions comprennent le CDC: Talking with Parents about Vaccines for Infants et le Parents' Guide to Childhood Immunizations.
Références pour la sécurité des vaccins
1. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48(4):456-461, 2009. doi: 10.1086/596476
2. Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee: Immunization safety review: Vaccines and autism. Washington DC, National Academies Press, 2004.
3. Spencer JP, Trondsen Pawlowski RH, Thomas S: Vaccine adverse events: Separating myth from reality. Am Fam Physician 95(12):786–794, 2017. PMID: 28671426
Vaccination des voyageurs
La vaccination peut être nécessaire pour voyager dans des régions où les maladies infectieuses sont endémiques (voir tableau Vaccins pour les voyages internationaux). Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) peut fournir cette information; un service téléphonique (1-800-232-4636 [CDC-INFO]) et le site web (Travelers' Health) sont disponibles 24 heures/24.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention: Current immunization schedules
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Vaccine-Specific Recommendations
ACIP: Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2023 including Changes to the 2023 Adult Immunization Schedule
ACIP: General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration
Children's Hospital of Philadelphia: Vaccine Education Center
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Vaccine schedules in all countries in the EU/EEA
