L'incontinence des selles est une exonération volontaire ou involontaire de selles dans un endroit inapproprié chez un enfant de 4 ans (ou un équivalent en termes de développement) sans anomalie ou maladie organique en dehors d'une éventuelle constipation.
L’encoprésie est un problème courant de l’enfance; elle se produit chez environ 3 à 4% des enfants âgés de 4 ans et la fréquence diminue avec l’âge.
Étiologie de l'incontinence fécale chez l'enfant
L'encoprésie est le plus souvent provoquée par une constipation chez un enfant présentant des facteurs comportementaux et physiques prédisposants. Elle se produit rarement en l'absence de rétention ou de constipation, mais si cela est le cas d'autres processus organiques (p. ex., maladie d’Hirschsprung, maladie cœliaque) ou psychologiques doivent être envisagés.
Physiopathologie de l'incontinence fécale chez l'enfant
La rétention des selles et la constipation entraînent une dilatation du rectum et du côlon sigmoïde, qui conduit à des modifications de la réactivité des muscles et sensibilité des nerfs de la paroi intestinale. Ces modifications diminuent l'efficacité du péristaltisme intestinal et de l'exonération des selles qui entraînera une rétention plus importante encore.
Comme les selles restent dans l'intestin, l'eau est absorbée, ce qui durcit les selles, rendant leur évacuation plus difficile et plus douloureuse. Des selles molles peuvent alors fuir autour des selles durcies, entraînant un débordement par trop-plein. Les enfants sont généralement incapables de contrôler le débordement en raison de l'impact sur la sensibilité du rectum lié à l'étirement. Dans la plupart des cas, le débordement est involontaire et non intentionnel.
Des fuites et un contrôle inefficace des intestins conduit à des accidents de selles.
Diagnostic de l'incontinence des selles chez l'enfant
Bilan clinique
Tout processus organique qui induit une constipation (1, 2) peut aboutir à une encoprésie et doit donc être envisagé.
Dans les cas les plus fréquentes d'encoprésie, l'anamnèse et l'examen clinique permettent d'identifier toute cause organique. Cependant, si d'autres préoccupations surviennent, d'autres tests diagnostiques (p. ex., rx de l'abdomen, rarement une biopsie de la paroi rectale et encore plus rarement une étude de la motricité intestinale) peuvent être envisagés.
Un examen rectal digital chez l'enfant coopératif peut être utile pour exclure d'autres troubles ainsi que pour évaluer la sensibilité recto-anale comme indicateur de la sensibilité des nerfs rectaux et anaux.
Dans les cas prolongés ou compliqués, la manométrie anorectale peut permettre d'établir un diagnostic précis.
Références pour le diagnostic
1. Koyle MA, Lorenzo AJ: Management of defecation disorders. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3317–3329.
2. Benninga M: Evaluation of constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 121–130.
Traitement de l'incontinence fécale chez l'enfant
Éducation et démystification (pour les soignants et l'enfant)
Évacuation du fécalome
Traitement d'entretien (p. ex., mesures comportementales et alimentaires, traitement laxatif)
Sevrage lent des laxatifs avec poursuite des mesures comportementales et alimentaires
(Voir aussi the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition's 2014 recommendations for the evaluation and treatment of functional constipation in infants and children.)
Tout trouble sous-jacent sera traité. En l'absence de toute pathologie spécifique sous-jacente, on s'attache à traiter les symptômes (1). Le traitement initial implique d'éduquer les parents/tuteurs et l'enfant en ce qui concerne la physiologie de l'encoprésie, d'arrêter de blâmer l'enfant et de les informer sur leurs réactions émotionnelles. L'objectif suivant est de supprimer tout fécalome.
La constipation peut être soulagée par divers protocoles et agents (voir tableau Traitement de la constipation chez l'enfant); le choix dépend de l'âge de l'enfant et d'autres facteurs. Le polyéthylène glycol (PEG) avec des électrolytes, parfois associés à un laxatif stimulant (p. ex., bisacodyl ou séné), ou une séquence de lavements au phosphate de sodium plus un protocole de 2 semaines d'agents oraux (p. ex., comprimés de bisacodyl) et de suppositoires sont souvent utilisés. Les lavements au phosphate de sodium sont contre-indiqués chez l'enfant de moins de 2 ans.
Après l'évacuation, une consultation de suivi doit être tenue d'évaluer si l'évacuation a été un succès, que le problème des salissures a été résolu et d'établir un plan de maintenance. Ce plan comprend des encouragements à maintenir l'évacuation régulière des selles (habituellement par des laxatifs osmotiques/lubrifiants) et des mesures comportementales pour favoriser l'évacuation des selles. Il existe de nombreuses options de traitement laxatif d'entretien (voir tableau Traitement de la constipation chez l'enfant), mais le PEG sans électrolytes est utilisé le plus souvent, généralement 1 à 2 doses de 17 g/jour titrées pour être efficaces (p. ex., une à deux selles semi-molles par jour). Parfois, un laxatif stimulant peut également être poursuivi en fin de semaine pour provoquer l'évacuation des selles supplémentaires.
Les stratégies comportementales comprennent des moments structurés pour s'asseoir aux toilettes (p. ex., asseoir les enfants sur les toilettes 5 à 10 min après chaque repas pour profiter du réflexe gastrocolique). Si les enfants ont des accidents lors de certains moments de la journée, ils doivent aller aux toilettes immédiatement avant ces périodes. De petites récompenses sont souvent utiles pour inciter les enfants à coopérer. Par exemple, donner aux enfants des autocollants à placer sur un tableau à chaque fois qu'ils sont assis sur les toilettes (même en l'absence de production de selles) peut augmenter l'observance à un projet. Un programme par étapes est souvent utilisé dans lequel les enfants reçoivent de petites récompenses (p. ex., des autocollants) pour s'être assis sur le siège des toilettes et des récompenses plus importantes en cas d'observance constante. Il peut être nécessaire de changer la récompense au fil du temps afin de maintenir l'intérêt des enfants pour le programme.
Une orientation vers un thérapeute comportemental ou un psychologue pour enfants expérimenté dans le traitement des enfants atteints d'encoprésie peut être nécessaire lorsque les méthodes initiées par le soignant sont infructueuses. Ces spécialistes recommandent fortement aux soignants frustrés par l'incontinence et les comportements de souillures fécales d'éviter de punir l'enfant ou de montrer leur déception à l'enfant du fait de ces manques de progrès ou du fait de toute régression ultérieure après progrès. Les thérapeutes comportementaux et les psychologues pour enfants mettent également les soignants en garde contre des compliments trop positifs; au lieu de cela, ils mettent l'accent sur des louanges proportionnées et des commentaires neutres en fonction du niveau de réussite de l'enfant.
Dans la phase d'entretien, les séances régulières de fréquentation des toilettes sont encore nécessaires pour encourager l'évacuation des selles avant que la sensation de besoin ne soit ressentie. Cette stratégie diminue le risque de rétention des selles et permet au rectum de revenir à sa taille normale; améliorant la réactivité musculaire et la sensibilité nerveuse. Pendant la phase d'entretien, l'éducation des parents et de l'enfant concernant la fréquentation des toilettes est essentielle au succès du programme.
Des consultations de suivi régulières sont nécessaires pour prodiguer des conseils et un soutien continu. La rééducation intestinale est un long processus qui peut prendre plusieurs mois ou années et comprend le sevrage lent des laxatifs une fois les symptômes disparus et les encouragements continus à la séance de toilette. Les rechutes se produisent souvent pendant le sevrage du traitement d'entretien, il est donc important de fournir un soutien et des conseils en continu au cours de cette phase.
L'encoprésie peut se reproduire dans les périodes de stress ou de transition, donc les membres de la famille doivent être préparés à cette possibilité. Les taux de succès sont affectés par des facteurs physiques et psychosociaux, mais les taux de guérison à 1 an vont jusqu'à 50% et ceux à 5 et 10 ans sont d'environ 50-80% (2).
La base du traitement est l'éducation familiale, le nettoyage et l'entretien de l'intestin et un soutien continu.
Références pour le traitement
1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.
2. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al: Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 58(2):258–274, 2014. doi: 10.1097/MPG.0000000000000266
Points clés
L'encoprésie est le plus souvent causée par une constipation chez l'enfant présentant des facteurs prédisposants physiques et comportementaux qui interagissent entre eux.
Dans les cas les plus fréquentes d'encoprésie, l'anamnèse et l'examen clinique permettent d'identifier toute cause organique.
Tout processus organique qui induit une constipation peut aboutir à une encoprésie et doit donc être envisagé.
Le traitement passe par l'éducation, le soulagement de la constipation et le sevrage lent des laxatifs avec poursuite des mesures comportementales et alimentaires.
Le fécalome peut être traité par divers protocoles et agents.
Les stratégies comportementales comprennent des moments structurés pour aller aux toilettes.
L'encoprésie peut se reproduire dans les périodes de stress ou de transition, donc les membres de la famille doivent être préparés à cette possibilité.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Recommendations for the evaluation and treatment of functional constipation in infants and children (2014)
