Les troubles du cycle de l'urée se manifestent par une hyperammoniémie en situation de catabolisme ou de charge en protéines.
Il existe de nombreux types de troubles du cycle de l'urée et connexes (voir le tableau), ainsi que beaucoup d'autres troubles du métabolisme des acides aminés et des acides organiques. Voir aussi Prise en charge du patient chez qui on suspecte une maladie métabolique héréditaire.
Les maladies primaires du cycle de l'urée comprennent le déficit en carbamyl-phosphate synthétase (CPS), le déficit en ornithine transcarbamylase (OTC), le déficit en argininosuccinate synthétase (citrullinémie), le déficit en argininosuccinate lyase (acidurie argininosuccinique), le déficit en arginase (argininémie) et le déficit en N-acétylglutamate synthétase (NAGS). Plus le déficit enzymatique est "proximal" sur le cycle et plus l'hyperammoniémie est sévère; ainsi, la gravité de la maladie est, dans l'ordre décroissant, déficit en NAGS, déficit en CPS, déficit en OTC, citrullinémie, acidurie argininosuccinique et argininémie.
L'hérédité pour toutes les maladies du cycle de l'urée est autosomique récessive, sauf le déficit en OTC, qui est lié à l'X.
Symptomatologie des troubles du cycle de l'urée
Les manifestations cliniques vont de formes modérées (p. ex., retard de croissance, handicap intellectuel et hyperammoniémie intermittente) à des formes sévères (p. ex., détérioration mentale, coma et décès). Les manifestations chez les porteurs de déficit en OTC pour le sexe féminin vont d'un retard de croissance, un retard du développement, des anomalies psychiatriques et des hyperammoniémies intermittentes (en particulier post-partum) à un phénotype semblable à celui des garçons atteints (c'est-à-dire des vomissements récidivants, une irritabilité, une léthargie, un coma hyperammoniémique, un œdème cérébral, une spasticité, un handicap intellectuel, des convulsions et la mort).
Diagnostic des troubles du cycle de l'urée
Profils d'acides aminés sériques
Le diagnostic des troubles du cycle de l'urée repose sur le profil des acides aminés. Par exemple, une ornithine élevée indique un déficit en CPS ou un déficit en OTC, alors qu'une citrulline élevée indique une citrullinémie. Le dosage de l'acide orotique permet de distinguer le déficit en CPS du déficit en OTC, car l'accumulation de carbamyl phosphate en cas de déficit en OTC induit son métabolisme alternatif vers l'acide orotique. Les tests génétiques peuvent confirmer le diagnostic.
Traitement des troubles du cycle de l'urée
Restriction des apports alimentaires en protéines
Supplémentation en arginine ou en citrulline
Phénylbutyrate de sodium
Possible transplantation hépatique
Le traitement des troubles du cycle de l'urée consiste en une restriction des apports alimentaires en protéines qui doit cependant apporter les acides aminés nécessaires à la croissance, au développement et à un turnover protéique normal.
L'arginine devient un élément capital du traitement. Elle assure un apport suffisant en intermédiaires du cycle de l'urée pour favoriser l'incorporation de plus d'azote dans ces intermédiaires, dont chacun est facilement excrété. L'arginine est également un stimulant de la synthèse d'acétylglutamate. Des études récentes suggèrent que la citrulline orale est plus efficace que l'arginine en cas de déficit en OTC.
Le traitement complémentaire comprend le benzoate de sodium, le phénylbutyrate ou le phénylacétate, qui en conjuguant la glycine (benzoate de sodium) et la glutamine (phénylbutyrate et phénylacétate) constitue un "évacuateur d'azote."
Malgré ces progrès thérapeutiques, beaucoup de maladies du cycle de l'urée restent difficiles à traiter et la transplantation hépatique est finalement nécessaire pour de nombreux patients. Le moment de la transplantation hépatique est capital. Idéalement, le nourrisson doit grandir jusqu'à un âge où la transplantation sera moins risquée (> 1 an), mais il est important de ne pas attendre et permettre l'apparition d'un épisode d'hyperammoniémie intercurrente (souvent associée à la maladie) cause de lésions irréparables au système nerveux central.
Plus d'information
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Online Mendelian Inheritance in Man® (OMIM®) database: informations complètes sur la localisation des gènes, les molécules et les chromosomes
