Le reflux gastro-œsophagien correspond au reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Il peut être physiologique ou pathologique. Lorsqu'il est pathologique, il est également connu sous le nom de reflux gastro-œsophagien-maladie. Le reflux gastro-œsophagien maladie est un reflux qui provoque des complications telles qu'une irritabilité, des problèmes respiratoires, et une croissance faible. Le diagnostic est souvent clinique et pourrait comprendre un essai de modification du régime alimentaire ou, dans certains cas, un essai de médicaments antiacides, mais certains nourrissons nécessitent une rx gastro-intestinale haute avec contraste, l'utilisation de sondes pour mesurer le pH et l'impédance œsophagiennes et parfois une endoscopie. Le reflux gastro-œsophagien n'exige qu'une rassurance. Le traitement du reflux gastro-œsophagien-maladie commence par la modification de la prise alimentaire et du positionnement après l'alimentation; certains nourrissons ont besoin de médicaments antiacides tels que les inhibiteurs de la pompe à protons ou des anti-H2. La chirurgie antireflux n'est nécessaire que dans les cas les plus graves.
Un reflux gastro-œsophagien se produit chez presque tous les nourrissons, se manifestant sous forme de rots humides après les repas et/ou de crachats (le renvoi non forcé de lait ou de contenu gastrique dans l'œsophage, le pharynx et la bouche). L'incidence du reflux gastro-œsophagien augmente entre l'âge de 2 mois et 6 mois (probablement en raison d'une augmentation du volume de liquide à chaque alimentation), puis commence à diminuer après 7 mois. Le reflux gastro-œsophagien disparaît chez environ 85% des nourrissons de 12 mois et 95% avant 18 mois. Le reflux gastro-œsophagien maladie, c'est-à-dire, le reflux cause de complications, est beaucoup moins fréquent.
Étiologie du reflux chez le nourrisson
La cause la plus fréquente du reflux gastro-œsophagien maladie chez les nourrissons est similaire à celle du reflux gastro-œsophagien maladie des enfants plus âgés et des adultes:
Le sphincter inférieur de l'œsophage n'empêche pas le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage.
La pression du sphincter inférieur de l'œsophage peut transitoirement diminuer spontanément (relaxation inappropriée), la cause la plus fréquente de reflux, ou après l'exposition à des agents tels que la fumée de cigarette ou la caféine (dans les boissons ou le lait maternel). La pression de base de l'œsophage est normalement négative, alors que la pression de base de l'estomac est positive. La pression du sphincter inférieur de l'œsophage doit dépasser ce gradient de pression pour empêcher le reflux. Les facteurs qui augmentent ou diminuent ce gradient de la pression dans le sphincter inférieur de l'œsophage prédisposent au reflux. Par exemple, le gradient de pression peut augmenter chez les nourrissons suralimentés (un volume de nourriture excessif provoque une augmentation de la pression gastrique) et chez les nourrissons qui ont une maladie pulmonaire chronique (une pression intra-thoracique plus basse augmente le gradient à travers le sphincter inférieur de l'œsophage) et peut augmenter du fait du positionnement (p. ex., s'asseoir augmente la pression intra-abdominale et gastrique).
D'autres causes peuvent comprendre des allergies alimentaires, le plus souvent des allergies au lait de vache. Une cause moins fréquente est la gastroparésie (retard de la vidange de l'estomac), dans lequel la nourriture reste dans l'estomac pendant une longue période de temps, maintenant une pression gastrique élevée qui prédispose au reflux. Rarement, un enfant peut avoir des vomissements récurrents qui simulent un reflux gastro-œsophagien maladie en raison d'une maladie métabolique (p. ex., des défauts du cycle de l'urée, une galactosémie, une intolérance héréditaire au fructose) ou une anomalie anatomique (telle qu'une sténose ou une malrotation du pylore).
Complications du reflux gastro-œsophagien maladie
Les complications du reflux gastro-œsophagien maladie sont essentiellement dues à l'irritation causée par l'acide gastrique et au déficit calorique causé par la régurgitation fréquente de nourriture.
L'acide gastrique peut irriter l'œsophage, le pharynx, le larynx et, en cas d'inhalation, les voies respiratoires. L'irritation de l'œsophage peut diminuer les apports alimentaires à mesure que les nourrissons apprennent à éviter le reflux en mangeant moins. Une irritation œsophagienne significative (œsophagite) peut causer une légère perte de sang chronique, une sténose de l'œsophage et un refus alimentaire. Une irritation du larynx et des voies respiratoires peut entraîner des symptômes respiratoires tels qu'une tachypnée, un wheezing ou un stridor. L'inhalation peut entraîner des pneumonies récurrentes.
Symptomatologie du reflux chez le nourrisson
Le principal symptôme du reflux gastro-œsophagien est
Régurgitations fréquentes (crachats, rots mouillés)
Les aidants font souvent référence à ces crachats comme des vomissements, mais ce n'est pas réellement des vomissements, parce que ces crachats ne sont pas dus à des contractions péristaltiques gastriques. Les régurgitations semblent se produire sans effort et ne semblent pas violentes.
Les nourrissons chez lesquels le reflux a provoqué un reflux gastro-œsophagien-maladie ont des symptômes supplémentaires, tels qu'une irritabilité, un refus d'alimentation et/ou des symptômes respiratoires tels qu'une toux ou un wheezing chroniques et parfois un stridor. Beaucoup moins souvent, les nourrissons présentent une apnée intermittente ou des épisodes durant lesquels ils cambrent le dos et tournent la tête d'un côté (syndrome de Sandifer) de façon intermittente. Les nourrissons peuvent ne pas prendre assez de poids ou, moins souvent, ils peuvent perdre du poids. Le reflux gastro-œsophagien-maladie peut provoquer une anémie ferriprive.
Diagnostic du reflux chez les nourrissons
Bilan clinique
Typiquement rx du tractus digestif supérieur
Parfois, mesure du pH ou endoscopie œsophagiens
Les nourrissons qui ont des crachats sans effort, qui grandissent normalement et qui ne présentent aucun autre symptôme (parfois appelés "crachats heureux") ont un reflux gastro-œsophagien physiologique et ne nécessitent aucune autre évaluation.
Les régurgitations étant très fréquentes, de nombreux enfants souffrant de troubles graves ont aussi des régurgitations. Les signes alarmants qui laissent penser que les enfants ont quelque chose d'autre qu'un simple reflux gastro-œsophagien maladie comprennent des vomissements en jet, une distension abdominale, des vomissements contenant du sang ou de la bile, de la fièvre, une prise de poids insuffisante, du sang dans les selles, une diarrhée persistante, une anémie ferriprive, et un développement anormal/retardé ou des manifestations neurologiques (p. ex., bombement de la fontanelle, convulsions, hypotonie, hypertonie). Les nourrissons qui présentent de tels signes nécessitent une évaluation rapide. Les vomissements bilieux chez un nourrisson sont une urgence médicale car ils peuvent représenter un symptôme de malrotation de l'intestin et aboutir à un volvulus du grêle.
Les nourrissons qui ont des vomissements violents répétés ne doivent pas être présumés comme ayant un reflux et doivent être évalués à la recherche d'autres troubles (voir Nausées et vomissements chez le nourrisson et l'enfant) en pratiquant par exemple une échographie pylorique pour évaluer une sténose du pylore ou une imagerie cérébrale pour rechercher des causes d'hypertension intracrânienne (p. ex., une tumeur cérébrale).
L'irritabilité, un symptôme fréquent de reflux gastro œsophagien, a de nombreuses causes, dont des infections et des troubles neurologiques graves, qui doivent être écartés avant de conclure que l'irritabilité est causée par un reflux gastro-œsophagien maladie.
Les nourrissons qui ont des symptômes compatibles avec un reflux gastro-œsophagien maladie, mais sans complications graves peuvent être traités par un essai thérapeutique de médicaments réduisant l'acidité du reflux. Une amélioration ou une disparition des symptômes suggère que le reflux gastro-œsophagien-maladie est bien le diagnostic. Si le nourrisson continue de s'améliorer, d'autres examens seront probablement inutiles. Les nourrissons chez qui on suspecte une allergie alimentaire peuvent également recevoir une formule (hypoallergénique) fortement hydrolysée pendant 2 à 4 semaines pour voir si les symptômes sont causés par une allergie alimentaire.
Les nourrissons qui ne répondent pas à un essai thérapeutique, ou qui présentent des signes de complications du reflux gastro-œsophagien maladie (p. ex., anémie ferriprive), peuvent nécessiter une évaluation plus poussée. Généralement, un TOGD est le premier examen; il peut permettre de diagnostiquer le reflux et également d'identifier des troubles gastro-intestinaux anatomiques causes de la régurgitation. Observer un reflux de baryum dans la partie moyenne ou supérieure de l'œsophage est beaucoup plus significatif que visualiser un reflux uniquement dans l'œsophage distal. Dans le cas de nourrissons présentant une régurgitation quelques heures après avoir mangé, chez qui on suspecte donc une gastroparésie, une scintigraphie liquide de vidange gastrique peut être indiquée.
Si le diagnostic reste incertain ou si persiste encore la question de savoir si le reflux est en fait la cause de symptômes tels qu'une toux ou un wheezing, un gastro-entérologue pédiatrique peut pratiquer des tests à l'aide de sondes à pH ou d'impédance œsophagiennes (voir pH-Métrie ambulatoire). Les aidants enregistrent l'apparition des symptômes (manuellement ou en utilisant un marqueur d'événement sur la sonde); les symptômes sont ensuite corrélés aux événements de reflux détectés par la sonde. Une sonde pH peut aussi évaluer l'efficacité de la thérapie de suppression acide. Une sonde d'impédance permet de détecter les reflux non acides de même que les reflux acides et est nécessaire car certains patients peuvent encore avoir un reflux, même lorsque l'acide a été correctement tamponné par les médicaments et que le reflux n'est pas acide.
Une endoscopie digestive haute et des biopsies sont parfois effectuées pour diagnostiquer une infection ou une allergie alimentaire et détecter et quantifier l'importance de l'œsophagite. Une laryngotrachéobronchoscopie peut être effectuée pour détecter une inflammation du larynx ou des nodules des cordes vocales. Auparavant, la présence de macrophages chargés en lipides et/ou de pepsine dans les aspirations bronchiques était supposée permettre de diagnostiquer le reflux et l'inhalation. Cependant, les macrophages chargés en lipides sont à présent considérés comme sans intérêt et la mesure de la pepsine a une faible sensibilité et spécificité.
Traitement du reflux chez les nourrissons
Modification des tétées
Positionnement
Parfois, traitement antisécrétoire gastrique
Rarement la chirurgie
Pour les nourrissons atteints de reflux gastro-œsophagien, le seul traitement nécessaire est de rassurer les soignants sur le fait que les symptômes sont normaux et qu'ils disparaîtront.
Les nourrissons qui ont un reflux gastro-œsophagien maladie nécessitent un traitement, en commençant généralement par des mesures conservatrices.
Modification des tétées
Tétées épaissies
Tétées plus petites et plus fréquentes
Parfois une formule hypoallergénique
Dans le cas des nourrissons allaités, modifier le régime alimentaire de la mère
Dans un premier temps, la plupart des médecins recommandent de revoir les techniques d'alimentation appropriées (p. ex., le volume des tétées, les rots appropriés, le positionnement); si la correction de la technique n'est pas suffisante, les repas peuvent être épaissis en ajoutant 10 à 15 mL (1/2 à 1 cuillère à soupe) de céréales de riz à 30 mL de formule. La formule épaissie semble provoquer moins de reflux, en particulier lorsque le nourrisson est maintenu en position verticale pendant 20 à 30 min après avoir été nourri. Une formule épaissie peut ne pas circuler correctement à travers la tétine, il peut ainsi souvent s'avérer nécessaire d'agrandir son orifice afin de permettre un écoulement adéquat.
Donner des tétées plus petites et plus fréquentes permet de maintenir basse la pression dans l'estomac en réduisant son volume, permettant ainsi une meilleure vidange, ce qui minimise souvent l'importance du reflux. Cependant, il est important de maintenir une quantité de formule appropriée/24 heures pour assurer une croissance adéquate. En outre, faire faire des rots au nourrisson tous les 1 à 2 mL ingérés peut diminuer la pression gastrique en expulsant l'air que l'enfant avale.
En cas d'échec des mesures conservatrices, une formule hypoallergénique doit être utilisée chez les nourrissons nourris au lait artificiel pendant 2 à 4 semaines, car ces nourrissons peuvent avoir une allergie alimentaire. Une formule hypoallergénique (formules protéiques hydrolysées) peut même être utile pour les nourrissons qui n'ont pas d'allergie alimentaire en améliorant la vidange gastrique.
L'allergie aux protéines du lait de vache peut survenir chez les nourrissons allaités et être une cause de reflux gastro-œsophagien-maladie. Un essai consistant à faire que la mère suive un régime strict sans protéines de lait de vache pendant plusieurs semaines peut être utile. Si les symptômes ne répondent pas, il est recommandé de consulter un gastro-entérologue.
Tous les enfants doivent être tenus à l'écart de la caféine et de la fumée de tabac.
Positionnement
Après l'alimentation, les nourrissons sont maintenus en position verticale non assise pendant 20 à 30 min (le fait d'être assis, comme dans un siège de bébé, augmente la pression gastrique et n'est pas utile).
Pour dormir, le positionnement latéral gauche et l'élévation de la tête du berceau ne sont plus recommandés pour des raisons de sécurité. Indépendamment de la présence ou non d'un reflux, la seule position de sommeil recommandée pour les nourrissons est le décubitus dorsal, qui a été démontré réduire le risque de syndrome de mort subite du nourrisson et d'autres morts liées au sommeil.
Traitement antisécrétoire gastrique
Trois classes de médicaments ont été utilisées chez les nourrissons souffrant de reflux gastro-œsophagien maladie qui ne répondent pas à la modification de l'alimentation et du positionnement:
Médicaments promoteurs de la motilité
Les sociétés nord-américaines et européennes de spécialité recommandent d'administrer un inhibiteur de la pompe à protons aux nourrissons et aux enfants atteints de reflux gastro-œsophagien (1). Si des inhibiteurs de la pompe à protons ne sont pas disponibles ou ne peuvent pas être utilisés, un anti-H2 peut être administré. Ces médicaments ne sont pas recommandés pour le traitement de simples pleurs/détresse et/ou d'une régurgitation visible. Un inhibiteur de la pompe à protons typique utilisé est le lansoprazole par voie orale 1 fois/jour. Chez les nourrissons répondeurs, le médicament est poursuivi pendant plusieurs mois, puis diminué et arrêté.
Les médicaments procinétiques sont théoriquement bénéfiques en accélérant la vidange gastrique et en réduisant ainsi le volume du contenu gastrique et le temps pendant lequel le contenu est présent pour être reflué. Les agents possibles sont le baclofène, le béthanéchol, la dompéridone, l'érythromycine et le métoclopramide. Les sociétés nord-américaines et européennes de spécialité recommandent de ne pas utiliser les médicaments de promotilité en traitement de première intention, bien que le baclofène puisse être essayé avant la chirurgie chez les nourrissons qui ne répondent pas aux médicaments bloqueurs de l'acide (1). Parmi les autres agents, le béthanéchol, la dompéridone et le métoclopramide ne sont pas recommandés en raison de leur potentiel d'effets indésirables. Chez les nourrissons qui ont une gastroparésie, l'érythromycine à faible dose peut être utilisée pour accélérer la vidange gastrique (2). Certains utilisent l'amoxicilline/acide clavulanique pour ses propriétés de promotilité, mais cela n'est pas inclus dans les lignes directrices des sociétés spécialisées d'Amérique du Nord et d'Europe.
Chirurgie
Les nourrissons qui ont des complications graves ou potentiellement mortelles d'un reflux qui ne répond pas au traitement médical peuvent être orientés vers un traitement chirurgical.
Le principal type de chirurgie antireflux est la fundoplication. Dans cette procédure, la partie supérieure de l'estomac est enroulée autour de l'œsophage distal pour resserrer les sphincters inférieurs de l'œsophage.
La fundoplication peut être très efficace pour soigner le reflux, mais elle présente plusieurs complications. Elle peut provoquer des douleurs lorsque les nourrissons vomissent (p. ex., au cours d'une gastro-entérite aiguë), et si la fundoplication est trop serrée, les nourrissons peuvent avoir une dysphagie. En cas de dysphagie, la plicature peut être dilatée par endoscopie.
Certaines causes anatomiques de reflux/vomissements peuvent également être corrigées chirurgicalement.
Références pour le traitement
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 66(3):516-554, 2018. doi: 10.1097/MPG.0000000000001889
2. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG: Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther 21(2):120-32, 2016. doi: 10.5863/1551-6776-21.2.120
Points clés
La plupart des reflux des nourrissons ne provoque pas d'autres symptômes ou de complications et se résout spontanément avant l'âge de 12 à 18 mois.
Le reflux gastro-œsophagien maladie est diagnostiqué lorsque le reflux provoque des complications telles qu'une œsophagite, des symptômes respiratoires (p. ex., toux, stridor, wheezing, apnée), une anémie ferriprive ou un retard de croissance.
Les médecins recommandent de prescrire un essai thérapeutique de modifications de l'alimentation et de positionnement après l'alimentation si les symptômes du reflux gastro-œsophagien maladie sont légers.
Envisager d'effectuer des tests tels qu'une série de rx du tractus gastro-intestinal supérieur avec contraste, une scintigraphie de la vidange gastrique, des sondes pH œsophagiennes ou une endoscopie chez les nourrissons présentant des symptômes de reflux gastro-œsophagien maladie plus graves ou pour lesquels un essai thérapeutique n'est pas utile.
Si la réponse au traitement n'est pas satisfaisante, envisager une gastroparésie et mesurer la vidange gastrique en utilisant une scintigraphie de vidange gastrique.
La suppression de la sécrétion acide par un inhibiteur de la pompe à protons ou un bloqueur-H2 ou peut être utile chez les enfants atteints de reflux gastro-œsophagien maladie significatif.
La plupart des nourrissons qui ont un reflux gastro-œsophagien-maladie répondent à un traitement médical, mais quelques-uns nécessitent un traitement chirurgical.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines (2018)
