Sevrage de la ventilation artificielle

L'interruption du support ventilatoire se réalise, non pas en réduisant progressivement le niveau de la ventilation assistée (sevrage) mais en identifiant et en traitant systématiquement les facteurs responsables de l'insuffisance respiratoire.

(Voir aussi Revue générale de la ventilation artificielle.)

Une fois que les facteurs déclenchants de l'insuffisance respiratoire ont été éliminés, le ventilateur n'est plus nécessaire. Cependant, si les facteurs déclenchants sont encore présents ou que l'amélioration est incomplète, la diminution de l'assistance respiratoire retarde la guérison. Il est acquis que les essais de ventilation spontanée journaliers sur une pièce en T réduisent la durée de la ventilation artificielle par rapport à la diminution progressive de la fréquence respiratoire en utilisant la ventilation assistée contrôlée intermittente. En outre, un essai clinique comparant un essai de 2 heures "plus exigeant" avec une pièce en T à un essai de compression sous pression "moins exigeant" de 30 minutes, a démontré une augmentation des taux d'extubation réussie avec ventilation de pression sans augmentation du risque de ré-intubation (1).

Dès que le patient n'est plus en état de choc, qu'il a une saturation artérielle correcte avec une fraction inhalée d'oxygène (FiO2) ≤ 0,5, une pression expiratoire positive (PEP) ≤ 7,5 cm H2O et ne semble pas avoir de difficultés respiratoires (p. ex., ventilation-minute > 20 L/min), un essai d'une journée en ventilation spontanée est tenté en utilisant une pièce en T ou une ventilation en pression positive continue de 5 cm H2O.

Les patients qui peuvent ventiler spontanément respirent généralement lentement et profondément et non plus rapidement et superficiellement. Cette observation a été formalisée comme l'indice de respiration rapide superficielle (le rapid shallow breathing (RSB) index), déterminé en divisant la fréquence respiratoire du patient sans aide (en respirations/min) par le volume courant (en L). Une valeur < 105 suggère que la ventilation spontanée est probablement efficace, bien qu'une mesure isolée ne soit pas parfaitement prédictive de succès (2).

La décision d'extubation d'un patient après un essai de respiration spontanée n'est plus basée sur l'utilisation de l'indice de respiration rapide superficielle et on se vase davantage sur le bilan clinique effectué au cours de l'essai, complété par la mesure des gaz du sang artériel. Les patients qui vont bien pendant un bref essai de respiration spontanée de 1 à 2 heures et qui ont des gaz du sang artériel favorables sont de bons candidats à l'extubation. La décision d'extubation est une décision distincte de la décision d'arrêter l'assistance ventilatoire et nécessite une évaluation de l'état mental du patient et des réflexes de protection des voies respiratoires, ainsi que de la perméabilité des voies respiratoires.

Les sédatifs et les opiacés peuvent prolonger la ventilation mécanique. Ces drogues peuvent s'accumuler et provoquer une sédation prolongée, gênant les tentatives de sevrage même lorsque la cause de l'insuffisance respiratoire a été corrigée. Le niveau de sédation doit être continuellement évalué et le sevrage progressif des sédatifs doit commencer dès que possible. Des protocoles de sevrage peuvent être utilisés ou une simple interruption journalière peut être pratiquée. La perfusion est interrompue jusqu'à ce que le patient soit réveillé et obéisse aux ordres ou jusqu'à ce qu'il ait besoin d'une nouvelle sédation en cas d'agitation, de désynchronisation du respirateur ou de dysrégulation physiologique. Si la sédation est toujours nécessaire, elle est reprise à la moitié de la posologie précédente et titrée selon les besoins. Plusieurs études ont montré que la durée moyenne de ventilation mécanique est réduite dans les établissements de soins qui utilisent de façon quotidienne des "vacances de sédation" ou d'autres protocoles de sédation, ainsi que des essais quotidiens de respiration spontanée.