Les produits de contraste radio-opaques sont souvent utilisés en radiologie et en radioscopie pour mettre en évidence la frontière entre tissus de radio-opacité similaires. La plupart des produits de contraste sont à base d'iode.
Les produits de contraste iodés peuvent être
Ionique
Non ionique
Les produits de contraste ioniques sont des sels et sont hyperosmolaires par rapport au sang. Les produits de contraste ioniques ne doivent pas être utilisés pour la myélographie ou pour des injections pouvant diffuser dans le canal médullaire (en raison de possibles effets neurotoxiques) ou l'arbre bronchique (du fait du risque d'œdème du poumon).
Les produits de contraste non ioniques sont de faible osmolarité (ils sont cependant hyperosmolaires par rapport au sang) ou iso-osmolaires (de même osmolarité que le sang). De nouveaux produits de contraste non ioniques sont à présent systématiquement utilisés dans presque tous les établissements de soins parce qu'ils ont moins d'effets indésirables.
Les réactions les plus graves aux produits de contraste sont
Les réactions de type allergique
Les néphropathies secondaires à l’injection de produit de contraste (lésions rénales après injection intra-vasculaire d'un produit de contraste)
Réactions allergiques aux produits de contraste
La réaction varie en gravité:
Légère (p. ex., toux, prurit, congestion nasale)
Modérée (p. ex., dyspnée, wheezing, petites modifications du pouls ou de la PA)
Grave (p. ex., détresse respiratoire, troubles du rythme tels que bradycardie, convulsions, choc, arrêt cardiorespiratoire)
Le mécanisme est anaphylactoïde (voir Anaphylaxie); les facteurs de risque sont les suivants:
Antécédent de réaction à des agents de contraste injectés
Asthme
Allergies
Le traitement commence par l'arrêt de l'injection du produit de contraste.
En cas de réactions légères ou modérées, la diphenhydramine 25 à 50 mg IV est habituellement efficace.
Le traitement des réactions sévères dépend du type de réaction et peut comprendre une oxygénothérapie, de l'adrénaline, des perfusions IV et éventuellement de l'atropine (en cas de bradycardie).
Chez les patients à risque élevé de réactions aux produits de contraste, une imagerie qui ne nécessite pas de produit de contraste iodé doit être utilisée. Si un produit de contraste est nécessaire, un produit non ionique doit être utilisé et les patients prémédiqués avec de la prednisone (50 mg par voie orale 13 heures, 7 heures, et 1 heure avant l'injection du contraste) et de la diphenhydramine (50 mg IV, IM, ou par voie orale 1 heure avant l'administration du produit de contraste). Si une imagerie immédiate est nécessaire, les patients peuvent recevoir de la diphénhydramine 50 mg IV, IM ou par voie orale 1 heure avant l'injection du produit de contraste et de l'hydrocortisone 200 mg IV toutes les 4 heures jusqu'à ce que l'examen soit effectué, de préférence en repoussant l'imagerie, si possible, jusqu'à ce que au moins 2 de doses d'hydrocortisone aient été administrées (voir American College of Radiology Manual on Contrast Media).
Néphropathie secondaire à l’injection de produit de contraste
En cas de néphropathie induite par un produit de contraste, la créatinine sérique commence généralement à augmenter au cours des 24 heures suivant l'administration du contraste IV; elle culmine entre le 3e et le 5e jour et retourne à la ligne de base en 7 à 10 jours.
Les facteurs de risque habituels sont les suivants:
Insuffisance rénale préexistante (créatinine élevée)
Diabète sucré, en particulier en cas de maladie rénale chronique associée
Âge > 70 ans
Utilisation d'autres médicaments néphrotoxiques
Déshydratation
Chez le patient à risque de développer une lésion rénale aiguë après avoir reçu des produits de contraste iodés intravasculaires, les mesures suivantes doivent être envisagées:
Réduction de la dose de produit de contraste
Utilisation d'un agent iso-osmolaire
Hydratation
De nombreux protocoles d'hydratation existent. Un protocole suggère une administration de sérum physiologique à raison de 100 mL par heure pendant une durée de 6 à 12 heures avant l'administration de produit de contraste poursuivie pendant 4 à 12 heures après l'injection de produit de contraste (voir American College of Radiology Manual on Contrast Media).
L'administration de N-acétylcystéine a été largement étudiée et n'a pas été démontrée efficace pour prévenir la néphropathie induite par les produits de contraste (1).
Acidose lactique
Les patients qui prennent de la metformine et qui développent une lésion rénale aiguë après administration de produit de contraste sont à risque d'acidose lactique. Si le patient a une maladie rénale chronique avec un taux de filtration glomérulaire estimé < 30 mL/min/1,73 m², a déjà une lésion rénale aiguë, ou subi un cathétérisme artériel avec un risque d'embolie des artères rénales, la metformine doit être suspendue pendant 48 heures après l'administration de contraste et n'est reprise que si la fonction rénale est évaluée et jugée satisfaisante. La metformine elle-même ne présente pas de risque de développement de la néphropathie induite par le contraste (voir American College of Radiology Manual on Contrast Media).
De nombreux protocoles traitant des agents de contraste et des réactions sont spécifiques et continuellement mis à jour, il est important de discuter de ces détails avec le service d'imagerie.
Pièges à éviter
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Référence
1. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al: Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med 378(7):603-614, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1710933
