Le Surgical Care Improvement Project (SCIP) a été initié en 2005 dérivé du projet Surgical Infection Prevention (SIP). Reconnu comme un partenariat américain sur plusieurs années, le projet visait à réduire la morbidité et la mortalité périopératoires.
Les lignes directrices du SCIP ont été adoptées et publiées dans le Specifications Manual for Joint Commission National Quality Core Measures (Specifications Manual). Ce manuel en constante évolution a été créé par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) et la Joint Commission. Malgré la multitude d'organismes participants et le but noble du projet, des preuves récentes ont remis en question l'association de l'observance des mesures de processus avec de bons résultats chirurgicaux.
Les recommandations générales du SCIP (Specifications Manual for Joint Commission National Quality Core Measures) sont les suivantes:
Glycémie contrôlée à 6 h du matin chez les patents en chirurgie cardiaque.
Utiliser des tondeuses ou des méthodes dépilatoires, pas une lame, pour enlever les poils du site chirurgical immédiatement avant la chirurgie.
Enlever les sondes urinaires au cours des 2 premiers jours qui suivent l'opération, sauf lorsque requis par des circonstances cliniques particulières.
Standardiser les choix d'antibiotiques en fonction du type de chirurgie et des facteurs liés au patient (voir Specifications Manual: Prophylactic Antibiotic Regimen Selection For Surgery et voir aussi le tableau Protocoles antibiotiques pour certaines procédures chirurgicales).
Au 31 décembre 2015, les hôpitaux accrédités par la Joint Commission sont tenus de suivre les Oryx® Performance Measurement Initiative by The Joint Commission à des fins de remboursement; cependant, presque tous les hôpitaux continuent de s'appuyer sur le protocole SCIP comme bonne pratique clinique et pour développer des normes de qualité internes.
Les soins périopératoires sont fonction des recommandations individuelles et générales. Beaucoup de médicaments peuvent interagir avec les médicaments anesthésiques ou avoir des effets néfastes pendant ou après la chirurgie. Ainsi, avant l'intervention, les médicaments pris par le patient sont souvent passés en revue et une décision est prise quant à ceux qui doivent être administrés le jour de l'intervention.
Récemment, les protocoles ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ont été développés et validés dans le but de standardiser les soins périopératoires et d'améliorer les résultats chirurgicaux globaux pour diverses spécialités chirurgicales (voir ERAS Society).
Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires
Dans la plupart des cas, les antiplaquettaires (p. ex., aspirine) sont arrêtés 5 à 7 jours avant l'intervention. Cependant, chez les patients porteurs de stents coronariens, l'arrêt du traitement antiplaquettaire, qu'il s'agisse d'aspirine ou d'un double traitement antiplaquettaire, augmente le risque de thrombose des stents coronaires, qui peut être fatale. Ce risque peut l'emporter sur le risque de saignement chirurgical, et les décisions concernant les protocoles à un ou deux agents doivent être individualisés avec la participation d'une équipe multidisciplinaire. Les facteurs à prendre en compte comprennent le type de stent (nu ou à élution médicamenteuse), le temps écoulé depuis la pose, le type de chirurgie, et si une procédure élective (non urgente) peut être reportée jusqu'à ce que les périodes de risque accru soient passées (1).
Sauf pour certaines procédures mineures, la warfarine est arrêtée pendant 5 jours avant la chirurgie; l'INR au moment de la chirurgie doit être ≤ 1,5. Les patients qui sont à risque important d'accident embolique (p. ex., les patients qui ont des antécédents d'embolie pulmonaire ou de fibrillation auriculaire avec des antécédents d'accident vasculaire cérébral) reçoivent un anticoagulant à courte durée d'action tel que de l'héparine de bas poids moléculaire après l'arrêt de la warfarine (appelée relais d'anticoagulation, voir Thrombose veineuse profonde). Parce qu'il faut jusqu'à 5 jours pour la warfarine pour obtenir une anticoagulation thérapeutique, elle peut être commencée le jour de la chirurgie ou après la chirurgie à moins que le risque d'hémorragie post-opératoire soit élevé. Les patients doivent recevoir une anticoagulation intermédiaire jusqu'à ce que l'INR ait atteint l'objectif thérapeutique.
Corticostéroïdes
Certains patients peuvent nécessiter des corticostéroïdes supplémentaires pour prévenir des réponses inadéquates au stress périopératoire qui peuvent se produire s'ils ont pris > 5 mg de prednisone par jour (ou une dose équivalente d'un autre corticostéroïde) pendant > 3 semaines au cours de l'année écoulée. Une couverture par des corticostéroïdes par des doses de stress empiriques est également souvent administrée lorsque la dose et la durée du traitement par corticostéroïdes sont inconnues. Cependant, la question de savoir si les corticostéroïdes sont nécessaires est à présent remise en doute. Les corticostéroïdes sont inutiles pour des interventions mineures.
Diabète
Le jour de la chirurgie, les patients qui présentent un diabète insulino-dépendant reçoivent habituellement 1/3 de leur habituelle dose d'insuline le matin. Les patients qui prennent des antidiabétiques oraux reçoivent la moitié de leur dose habituelle. Si possible, la chirurgie est faite tôt dans la journée. L'anesthésiste surveille la glycémie pendant l'intervention et adapte les apports en dextrose et insuline. Une surveillance étroite par glycémies capillaires est maintenue durant toute la période péri-opératoire. Dans les suites post-opératoires immédiates, de l'insuline est administrée selon une échelle de graduation. Le protocole habituel d'insulinothérapie à domicile n'est pas redémarré avant que le patient ne reprenne un régime alimentaire normal. Les hypoglycémiants oraux sont habituellement redémarrés lorsque le patient sort de l'hôpital.
Dépendance à une drogue
Les patients dépendants (drogue ou alcool) peuvent présenter un syndrome de sevrage pendant la période périopératoire. Les alcooliques doivent recevoir des benzodiazépines (p. ex., chlordiazépoxide, diazépam, lorazépam) à visée préventive dès leur admission. Les toxicomanes aux opiacés peuvent recevoir des antalgiques opiacés; pour soulager la douleur, ils peuvent exiger des doses plus importantes que les patients qui ne sont pas dépendants. Exceptionnellement, les toxicomanes aux opiacés requièrent la prescription de méthadone pour prévenir le sevrage en période périopératoire.
Maladies du cœur
En cas de maladie coronarienne ou d'insuffisance cardiaque connues, le cardiologue doit effectuer une évaluation pré-opératoire et une stratification du risque. Si les patients ne sont pas médicalement optimisés, ils doivent subir des examens complémentaires avant toute intervention chirurgicale non urgente.
Maladie pulmonaire
Les épreuves fonctionnelles respiratoires préopératoires peuvent permettre de quantifier le degré de la maladie obstructive, restrictive ou réactive des voies respiratoires. La fonction pulmonaire doit être optimisée en ajustant soigneusement l'utilisation et les doses d'inhalateurs, d'autres médicaments et les techniques de libération des voies respiratoires.
Autres médicaments qui contrôlent les maladies chroniques
La plupart des médicaments pour le traitement des troubles chroniques, en particulier les médicaments cardiovasculaires (dont les antihypertenseurs) doivent être maintenus pendant la totalité de la période péri-opératoire. La plupart des médicaments par voie orale qui doivent être poursuivis peuvent être administrés en prémédication avec un peu d'eau le jour de l'intervention. Les autres médicaments peuvent devoir être administrés par voie parentérale ou repris en post-opératoire. Les taux sériques des anticonvulsivants doivent être vérifiés avant l'opération en cas de troubles convulsifs.
Tabagisme
On préconise aux fumeurs d'arrêter de fumer le plus tôt possible avant toute intervention thoracique ou abdominale. Plusieurs semaines d'arrêt du tabac sont nécessaires pour restaurer les mécanismes ciliaires. La spirométrie incitative doit être utilisée avant et après l'intervention.
Voies respiratoires supérieures
Avant l'intubation, les dentiers doivent être retirés. Dans l'idéal, les patients doivent remettre leur dentier à un membre de leur famille, avant d'entrer en salle de pré-anesthésie. Les patients doivent toujours être évalués par l'anesthésiste avant une intervention nécessitant une intubation.
Liste de contrôle préprocédurale
En salle d'opération, avant que la procédure ne commence, un temps au cours duquel l'équipe confirme plusieurs facteurs importants est indispensable:
Identité du patient
Vérification de la procédure correcte et de l'emplacement et du côté du site opératoire
Disponibilité de tous les équipements nécessaires
Vérification de l'administration de la prophylaxie indiquée (p. ex., antibiotiques, anticoagulants, bêta-bloqueurs)
Référence
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944
