Le traitement du syndrome coronarien aigu est destiné à soulager le patient, à interrompre le processus de thrombose, à corriger l'ischémie, à limiter la taille de l'infarctus, à réduire la charge de travail cardiaque et à prévenir et traiter les complications. Un syndrome coronarien aigu est une urgence médicale; le pronostic dépend largement par la rapidité du diagnostic et du traitement. Le traitement est simultanément conduit avec le diagnostic. Le traitement comprend la revascularisation (avec intervention coronarienne percutanée, le pontage aorto-coronarien ou la thérapie fibrinolytique) et un traitement médicamenteux pour le syndrome coronarien aigu et la coronaropathie sous-jacente.
Les médicaments utilisés dépendent du type de syndrome coronarien aigu et comprennent
Aspirine et/ou clopidogrel (le prasugrel ou le ticagrelor sont des alternatives au clopidogrel si aucun traitement fibrinolytique n'a été réalisé)
bêta-Bloqueur
Inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa possible chez certains patients subissant une intervention coronarienne percutanée et en cas de lésions à haut risque (p. ex., charge de thrombus élevée, pas de reperfusion)
Héparine (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) ou bivalirudine (en particulier chez les patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) à risque élevé de saignements)
Nitroglycérine IV (sauf si infarctus du myocarde à faible risque, non compliqué)
Fibrinolytiques chez certains patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) lorsqu'un cathétérisme et une intervention coronarienne percutanée ne sont pas disponibles
Inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) (dès que possible)
Statines
Les médicaments antiagrégants plaquettaires et antithrombotiques, qui évitent la formation de caillots, sont utilisés en routine. Les médicaments anti-ischémiques (p. ex., bêta-bloqueurs, nitroglycérine IV) sont fréquemment associés, en particulier en cas de douleur thoracique ou d'HTA (voir tableau Médicaments des coronaropathies).
Les fibrinolytiques doivent être utilisés en l'absence de contre-indication en cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et d'indisponibilité immédiate d'une intervention coronarienne percutanée mais ils aggravent le pronostic de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI).
La douleur thoracique peut être traitée par la nitroglycérine ou parfois la morphine. La nitroglycérine est préférée à la morphine qui doit être utilisée à bon escient (p. ex., si un patient présente une contre-indication à la nitroglycérine ou a des douleurs malgré un traitement maximal par la nitroglycérine). La nitroglycérine est initialement administrée par voie sublinguale, suivie d'une perfusion IV continue si nécessaire. La morphine 2 à 4 mg IV, répétée toutes les 15 min à la demande, est très efficace, mais elle a une action dépressive respiratoire, peut réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur. Des preuves suggèrent également que la morphine interfère avec certains inhibiteurs du récepteur P2Y12. Un grand essai rétrospectif a montré que la morphine pouvait augmenter la mortalité chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde (1, 2). L'hypotension et la bradycardie secondaires à la morphine peuvent habituellement être jugulées en surélevant les membres inférieurs.
La pression artérielle est normale ou légèrement augmentée chez la plupart des patients à l'arrivée aux urgences; la pression artérielle baisse progressivement pendant les heures suivantes. L'HTA permanente nécessite un traitement à base d'antihypertenseurs, de préférence de la nitroglycérine IV, pour abaisser la pression artérielle et réduire la charge de travail du cœur. Une grave hypotension ou d'autres signes de choc sont des signes péjoratifs qui doivent être traités de manière intensive avec un remplissage IV et parfois des drogues vasopressives.
Références
1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Médicaments antiplaquettaires
L'aspirine, le clopidogrel, le ticagrelor, le prasugrel, la ticlopidine et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa sont des exemples de médicaments anti-plaquettaires. On administre à tous les patients 160 à 325 mg d'aspirine (sans revêtement entérique), en l'absence de contre-indication (p. ex., saignement actif mettant en jeu le pronostic vital), au début des troubles et 81 mg 1 fois/jour indéfiniment par la suite. Mâcher la 1ère dose avant de la déglutir en accélère l'absorption. L'aspirine réduit la mortalité à court et à long terme (1).
Si l'aspirine ne peut pas être prise, on peut utiliser le clopidogrel 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou la ticlopidine 250 mg par voie orale 2 fois/jour. Le clopidogrel a largement remplacé la ticlopidine du fait du risque de neutropénie à la ticlopidine et de la nécessité de contrôler régulièrement la numération des GB.
Patients qui ne subissent pas une revascularisation
En cas de syndrome coronarien aigu pour lequel une intervention n'est pas possible ou recommandée, l'aspirine et le clopidogrel (o ticagrelor) sont administrés en association pendant au moins 12 mois. En général, la crainte est que la posologie et la durée du traitement antiagrégant plaquettaire diminuent le risque de thrombose coronaire mais augmentent le risque de saignement.
Patients subissant une revascularisation
Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, une dose de charge de clopidogrel (300 à 600 mg par voie orale 1 fois), de prasugrel (60 mg par voie orale 1 fois) ou de ticagrelor (180 mg par voie orale 1 fois) améliore les résultats (2).
Certains administrent un inhibiteur de la GP IIb/IIIa en cas d'intervention coronarienne percutanée à tous les patients à haut risque (p. ex., ceux qui présentent une élévation marquée des marqueurs cardiaques, un score de risque TIMI ≥ 4, ou des symptômes persistants en dépit d'un traitement médicamenteux adapté) en cas de forte charge thrombotique. L'inhibiteur de la GP IIb/IIIa est poursuivi pendant 6 à 24 heures et une coronarographie est effectuée avant la fin de la perfusion. Les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa ne sont pas recommandés chez les patients traités par fibrinolytiques. L'abciximab, tirofiban et eptifibatide semblent avoir une efficacité équivalente et le choix du médicament dépend d'autres facteurs (p. ex., coût, disponibilité, familiarité).
Dans le cas des patients chez qui un stent est posé pour une revascularisation, l'aspirine est poursuivie indéfiniment. Le clopidogrel 75 mg par voie orale, 1 fois/jour, le prasugrel 10 mg par voie orale 1 fois/jour ou le ticagrélor 90 mg par voie orale 2 fois/jour doit être utilisé pendant au moins 1 mois si le stent est en métal nu. Les patients qui sont porteurs d'un stent à élution médicamenteuse après un syndrome coronarien aigu ont un risque prolongé de thrombose et tirent profit d'au moins 12 mois de clopidogrel (ou de prasugrel ou de ticagrélor).
Références pour les médicaments antiplaquettaires
1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 68 (10): 1082–115, 2016.
2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
Médicaments anticoagulants
On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu, sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active ou utilisation programmée de streptokinase ou d'anistréplase). Le choix de la molécule est complexe.
Les patients à haut risque d'embolie systémique (p. ex., fibrillation auriculaire avec score CHA2DS2VASc ≥ 2) nécessitent également un traitement à long terme par un anticoagulant oral (p. ex., warfarine, dabigatran, apixaban, rivaroxaban). Le passage aux anticoagulants oraux doit commencer 48 heures après la résolution des symptômes ou l'intervention coronarienne percutanée.
Héparine non fractionnée
L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser parce qu'elle nécessite de fréquents (toutes les 6 heures) ajustements pour atteindre un temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé (aTCA) de 1,5 à 2 fois la valeur du contrôle. Chez les patients qui vont subir une angiographie, une adaptation posologique supplémentaire est requise pour atteindre un temps de coagulation activé (TCA) de 200 à 250 s si le patient est traité par un inhibiteur de la GP IIb/IIIa et 250 à 300 s si aucun inhibiteur de GP IIb/IIIa n'est administré. Cependant, si un saignement se développe après le cathétérisme, les effets de l'héparine non fractionnée sont plus courts et peuvent être inversés (en arrêtant rapidement la perfusion de l'héparine et en administrant du sulfate de protamine).
Héparine de bas poids moléculaire
L'héparine de bas poids moléculaire a une meilleure biodisponibilité, et est administrée en fonction du poids sans surveillance du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA) et titration de la dose; elle présente moins de risque de thrombopénie induite par l'héparine. En cas de syndrome coronarien aigu, elles peuvent présenter un bénéfice en termes de complications par rapport à l'héparine non fractionnée. Parmi les héparines de bas poids moléculaire, l'énoxaparine semble supérieure à la daltéparine et à la nadroparine. Cependant, l'énoxaparine peut entraîner un risque supérieur de saignement chez les patients de > 75 ans et qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et ses effets ne sont pas totalement réversibles par la protamine.
Choix de l'héparine
Ainsi, de nombreuses recommandations proposent d'utiliser l'héparine de bas poids moléculaire (p. ex., l'énoxaparine) plutôt que l'héparine non fractionnée en cas d'angor instable ou de NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) et chez les patients de < 75 ans atteints de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) non traités par intervention coronarienne percutanée.
En revanche, l'héparine non fractionnée est recommandée quand une intervention coronarienne percutanée est pratiquée en urgence (p. ex., les patients qui ont un STEMI [infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST]), quand un pontage aortocoronarien est indiqué dans les 24 heures, et quand les patients sont à haut risque de complications hémorragiques (p. ex., antécédents d'hémorragie gastro-intestinale dans les derniers 6 mois) ou clairance de la créatinine < 30 mL/min. Des études en cours doivent permettre de clarifier le choix entre l'héparine non fractionnée et l'héparine de bas poids moléculaire.
Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, l'héparine n'est plus recommandée après la procédure sauf si les patients sont à haut risque d'événement thrombo-embolique (p. ex., les patients qui présentent un infarctus du myocarde antérieur étendu, un thrombus connu du ventricule gauche, une fibrillation auriculaire) parce que la fréquence des événements ischémiques a diminué depuis que les interventions utilisent des stents et des antiagrégants plaquettaires. Chez les patients ne subissant pas d'intervention coronarienne percutanée, l'héparine est poursuivie pendant 48 heures (ou plus si les symptômes persistent).
Alternatives à l'héparine
Les difficultés avec les héparines (incluant les complications hémorragiques, le risque d'une thrombopénie induite par l'héparine, et, avec l'héparine non fractionnée, la nécessité d'ajustements de dosages) ont conduit à la recherche de meilleurs anticoagulants.
Les inhibiteurs directs de la thrombine, la bivalirudine et l'argatroban, peuvent avoir une incidence moindre de saignements graves et de meilleurs résultats, en particulier en cas d'insuffisance rénale (l'hirudine, un autre inhibiteur direct de la thrombine, semble causer davantage de saignements que d'autres médicaments). L'inhibiteur du facteur Xa, le fondaparinux, réduit la mortalité et les récidives d'infarctus chez les patients présentant un NSTEMI qui subissent une intervention coronarienne percutanée sans augmentation des saignements, mais il peut aboutir à des résultats beaucoup moins favorables que ceux de l'héparine non fractionnée chez les patients présentant un STEMI. Bien que l'utilisation systématique de ces anticoagulants ne soit pas actuellement recommandée, ils doivent être utilisés à la place de l'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire en cas d'antécédents connus ou suspectés de thrombopénie induite par l'héparine.
La bivalirudine est un anticoagulant acceptable en cas d'intervention coronarienne percutanée primaire et de risque élevé de saignement et elle est recommandée en cas d'antécédents connus ou de suspicion d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine. Dans l'angor instable et le NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST), on peut utiliser n'importe lequel de ces médicaments à la dose de 0,1 mg/kg IV suivis par une perfusion de 0,25 mg/kg/h. En cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST), la dose initiale est de 0,75 mg/kg IV suivie de 1,75 mg/kg/h.
bêta-Bloqueurs
Ces médicaments sont recommandés à moins d'être contre-indiqués (p. ex., bradycardie, trouble de conduction cardiaque [bloc], hypotension ou asthme), en particulier chez le patient à haut risque. Les bêta-bloqueurs réduisent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et le besoin en oxygène. La taille de la nécrose détermine largement la performance cardiaque après la guérison. L'administration orale de bêta-bloqueurs dans les premières heures améliore le pronostic en réduisant l'aire de nécrose, le risque de récidive, l'incidence de la fibrillation ventriculaire et le risque de décès (1).
La fréquence cardiaque et la pression artérielle doivent être soigneusement surveillées pendant le traitement bêta-bloqueur. La posologie est diminuée en cas de bradycardie ou d'hypotension. Des effets indésirables excessifs peuvent être traités par isoprotérénol IV (un agoniste bêta-adrénergique), à la dose de 1 à 5 mcg/min.
Référence pour les bêta-bloqueurs
1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.
Nitrates
Un dérivé nitré à courte durée d'action, la nitroglycérine, permet de réduire le travail cardiaque chez certains patients. La nitroglycérine dilate les veines, les artères et les artérioles, réduisant la précharge et la post-charge du ventricule gauche. Par conséquent, les besoins myocardiques en oxygène sont diminués, ce qui réduit l'ischémie.
La nitroglycérine IV est recommandée pendant les 24 à 48 premières heures en cas d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde antérieur étendu, de gêne thoracique persistante ou d'HTA. La pression artérielle ne doit pas être abaissée à < 110 à 120 mmHg de systolique; les patients qui restent symptomatiques à cette pression artérielle doivent bénéficier d'une intervention coronarienne percutanée d'urgence plutôt que d'une réduction supplémentaire de la pression artérielle.
Une utilisation plus longue peut être bénéfique chez les patients présentant une douleur thoracique récidivante ou un œdème pulmonaire. Chez le patient à haut risque, la nitroglycérine, administrée dans les premières heures de l'infarctus du myocarde, réduit l'extension de la nécrose et la mortalité à court et probablement à long terme. La nitroglycérine n'est pas systématiquement administrée aux patients à faible risque qui présentent des infarctus du myocarde non compliqués.
Fibrinolytiques
Le ténectéplase (TNK), l'altéplase (rTPA), le retéplase (rPA), la streptokinase et l'anistréplase (complexe activateur anisoylate du plasminogène, APSAC), tous administrés en IV, sont activateurs du plasminogène. Ils transforment le plasminogène à simple chaîne en plasminogène à chaîne double, doué d'activité fibrinolytique. Ils ont des caractéristiques et des protocoles d'utilisation différents (voir tableau Médicaments fibrinolytiques IV) et ne sont appropriés que chez certains patients qui ont un STEMI.
Le ténectéplase et le retéplase sont le plus souvent recommandés en raison de leur simplicité d'administration; le ténectéplase est administré en un seul bolus de 5 s et le retéplase en un double bolus à 30 min de distance. Le temps d'administration et les erreurs de préparation du médicament sont diminués par rapport à d'autres fibrinolytiques. Le ténectéplase, comme l'altéplase, induit un risque modéré d'hémorragie intracrânienne, il a un meilleur pourcentage de recanalisation que d'autres fibrinolytiques, et est coûteux. Le rétéplase a le risque le plus élevé d'hémorragie intracrânienne et un taux de recanalisation similaire à celui du ténectéplase, de plus il est onéreux.
La streptokinase (actuellement non disponible aux USA) peut entraîner des réactions allergiques, en particulier lorsqu'elle a été utilisée antérieurement et elle doit être administrée par perfusion en 30 à 60 min; cependant, elle a une faible incidence d'hémorragie intracérébrale et est relativement peu coûteuse. L'anistreplase, analogue de la streptokinase, est autant allergène et légèrement plus chère, mais peut être administrée sous forme de bolus. Aucun de ces thrombolytiques n'exige l'administration concomitante d'héparine. Pour les deux derniers, le pourcentage de recanalisation est plus faible qu'avec d'autres activateurs de plasminogène. En raison de la possibilité de réactions allergiques, ce médicament ne doit pas être administré à nouveau aux patients qui ont déjà reçu de la streptokinase ou de l'anistréplase.
L'altéplase est administrée en dose de charge ou en accéléré pendant 90 min. L'altéplase associée à de l'héparine IV améliore la perméabilité, n'est pas allergisante et a un pourcentage de recanalisation plus élevé que d'autres fibrinolytiques.
Contre-indications au traitement fibrinolytique
Il existe de nombreuses contre-indications absolues et relatives au traitement fibrinolytique. En général, la présence de saignements actifs ou d'une pathologie dans laquelle les saignements pourraient mettre la vie en danger constituent une contre-indication absolue. Les contre-indications au traitement fibrinolytique sont énumérées dans le tableau Contre-indications au traitement fibrinolytique.
Autres médicaments des syndromes coronariens aigus
Les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) semblent réduire la mortalité de l'infarctus du myocarde, en particulier en cas d'infarctus antérieur, d'insuffisance cardiaque ou de tachycardie. Les effets bénéfiques sont les plus manifestes chez le patient exposé aux risques les plus élevés, tôt pendant la convalescence. Les inhibiteurs de l'ECA sont administrés > 24 heures après la fin du traitement thrombolytique et, compte tenu de leur effet bénéfique continu, ils peuvent être prescrits comme traitement au long cours.
Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent représenter une alternative efficace en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA (p. ex., du fait d'une toux). Actuellement, ils ne sont pas utilisés en traitement de première intention après l'infarctus du myocarde. Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'insuffisance rénale, la sténose bilatérale de l'artère rénale et une allergie connue.
Les statines (inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase) ont longtemps été utilisés pour la prévention des coronaropathies et du syndrome coronarien aigu, mais il n'y a pas de preuve qu'elles aient également des avantages à court terme, tels que stabiliser la plaque, faire régresser la dysfonction endothéliale, réduire la thrombogénicité et l'inflammation. Ainsi, tous les patients ne présentant pas de contre-indications (p. ex., myopathie induite par une statine, dysfonctionnement hépatique) doivent recevoir une statine à la dose maximale tolérée le plus tôt possible après un syndrome coronarien aigu, quel que soit leur taux de lipides sériques.
Les inhibiteurs de PCSK-9 (évoluabab, alirocumab) sont utilisés chez les patients qui ne sont pas à des niveaux cibles de LDL-C. Ils sont utilisés seuls ou en association avec d'autres traitements hypolipidémiants (p. ex., statines, ézétimibe) dans le cas des adultes qui ont une hyperlipidémie primitive (dont l'hypercholestérolémie familiale)
