Bloc auriculoventriculaire

Toutes les ondes P normales sont suivies par des complexes QRS, mais l'intervalle PR est plus long que la normale (> 0,20 seconde, voir figure Bloc auriculoventriculaire du premier degré).

Bloc auriculoventriculaire du premier degré

Dans le bloc du 1er degré, la conduction est ralentie mais reste 1:1. Toutes les ondes P normales sont suivies par des complexe QRS, mais l'espace PR est plus long que normalement (> 0,2 s). Pour le bloc du 3e degré, il n'y a pas de relation entre les ondes P et les complexes QRS et la fréquence des ondes P est supérieure à la fréquence QRS.

Le bloc auriculoventriculaire du 1er degré peut être physiologique chez le patient jeune qui a un tonus vagal élevé de même que chez le sportif bien entraîné. Le bloc auriculoventriculaire du premier degré est rarement symptomatique et aucun traitement n'est nécessaire. Un examen plus approfondi peut être indiqué lorsqu'un bloc auriculoventriculaire du 1er degré accompagne un autre trouble cardiaque ou semble provoqué par des médicaments.

Certaines ondes P normales sont suivies par des complexes QRS alors que d'autres pas. Deux types existent:

• Mobitz type I

• Mobitz type II

Dans le bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type Mobitz I, l'espace PR s'allonge progressivement à chaque battement jusqu'à ce que l'impulsion auriculaire ne soit plus conduite (phénomène de Wenchebach); la conduction nodale auriculoventriculaire normale (PR normal) reprend au battement suivant et la séquence est répétée (voir figure Bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type Mobitz I).

Bloc auriculoventriculaire de type Mobitz type I du 2e degré

L'espace PR s'allonge progressivement à chaque battement jusqu'à ce que l'activité auriculaire ne soit plus conduite et le complexe QRS est manquant (phénomène de Wenchebach); la conduction auriculoventriculaire nodale reprend avec le battement suivant et la séquence est répétée.

Bloc auriculoventriculaire 4:3 Mobitz type I du 2e degré

Image

Image courtesy of L. Brent Mitchell, MD.

Un bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type Mobitz I peut être physiologique chez le patient jeune et le sportif. Le bloc se produit au niveau du nœud auriculoventriculaire chez environ 75% des patients qui présentent un complexe QRS fin et au niveau des régions infranodales (intra- ou sous-hisien [faisceau de His, branches, ou fascicules]) dans le reste des cas. Si le bloc se complète, un échappement jonctionnel fiable prend habituellement le relais. Le traitement n'est donc pas nécessaire à moins que le bloc soit à l'origine d'une bradycardie symptomatique et que des causes transitoires ou réversibles aient été exclues. Le traitement consiste dans l'implantation d'un stimulateur cardiaque qui peut également être utile chez le patient asymptomatique présentant un bloc auriculoventriculaire de 2e degré de type Mobitz I au niveau de régions infranodales, détecté lors d'examens électrophysiologiques réalisés pour d'autres raisons.

Dans le bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type Mobitz II l'espace PR reste constant. Par intermittence, les battements ne sont pas conduits et les complexes QRS disparaissent, habituellement selon des cycles répétés toutes les 3 (bloc 3:1) ou 4 (bloc 4:1) ondes P (voir figure Bloc auriculoventriculaire de type Mobitz type II du 2e degré).

Bloc auriculoventriculaire de type Mobitz type II du 2e degré

L'espace PR reste constant. Les activités auriculaires sont conduites de façon intermittente et les complexes QRS n'apparaissent pas, en général, suivant un cycle de bloc à la 3e (bloc 3:1) ou 4e (bloc 4:1) onde P.

Le bloc auriculoventriculaire de type Mobitz type II du 2e degré est toujours pathologique; le bloc est situé au niveau du faisceau de His chez 20% des patients et au niveau des branches hisiennes dans les autres cas. Le patient peut être totalement asymptomatique ou ressentir des vertiges, présenter des lipothymies voire une syncope, en fonction du nombre de battements bloqués. Le patient présente un risque de développer un bloc auriculoventriculaire de haut degré ou un bloc complet symptomatique. Dans ce cas, le rythme d'échappement a de fortes chances d'être de type ventriculaire et ainsi d'être trop lent et peu susceptible de maintenir une circulation systémique; par conséquent, un stimulateur cardiaque est indiqué.

Dans le bloc auriculoventriculaire du 2e degré de haut grade, chaque 2e onde P (ou plus) est bloquée (voir figure Bloc auriculoventriculaire du 2e degré [grade élevé]).

Bloc auriculoventriculaire du 2e degré (haut grade)

Chaque seconde onde P est bloquée dans cet exemple de bloc auriculoventriculaire du 2e degré.

Chez les patients qui ont un bloc auriculoventriculaire du 2e degré de haut grade, la distinction entre le bloc auriculoventriculaire de type Mobitz I et le bloc auriculoventriculaire de type Mobitz II est difficile car 2 ondes P ne sont jamais conduites d'affilée. Le risque d'un bloc auriculoventriculaire complet est difficile à prévoir et un stimulateur cardiaque est habituellement indiqué.

Le patient qui présente toute forme de bloc auriculoventriculaire du 2e degré et une cardiopathie sous-jacente doit être considéré comme un candidat à l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent à moins qu'il n'existe une cause transitoire ou réversible à l'origine du bloc.

Le bloc cardiaque est complet dans le bloc auriculoventriculaire du 3e degré (voir figure Bloc auriculoventriculaire du 3e degré).

Bloc auriculoventriculaire du 3e degré

Il n'y a pas de relation entre les ondes P et les complexes QRS (dissociation auriculoventriculaire) dans le bloc auriculoventriculaire du 3e degré. La fréquence de l'onde P est supérieure à la fréquence des complexes QRS. Le rythme sous-jacent est ici un rythme d'échappement jonctionnel avec des complexes QRS étroits et une fréquence d'environ 65 battements/min.

Il n'y a plus aucune transmission électrique entre les oreillettes et les ventricules et donc aucune relation entre les ondes P et les complexes QRS (dissociation auriculoventriculaire). La fonction cardiaque est maintenue par un rythme d'échappement jonctionnel ou ventriculaire. Les rythmes d'échappement apparaissant au-dessus de la bifurcation du faisceau de His produisent des complexes QRS fins, des fréquences cardiaques régulières et stables et relativement rapides (> 40 battements/minute) et des symptômes légers (p. ex., fatigue, vertiges, intolérance à l'effort). Les rythmes d'échappement apparaissant en dessous de la bifurcation du faisceau de His produisent des complexes QRS plus larges, des fréquences cardiaques plus lentes et moins fiables et des symptômes plus sévères (p. ex., présyncope, syncope, insuffisance cardiaque). Les signes cliniques comprennent ceux de la dissociation auriculoventriculaire tels que des ondes jugulaires perceptibles (ondes canons a), des variations tensionnelles et des variations du 1er bruit cardiaque (B1). Le risque de syncope ou de mort subite par asystolie est plus important en cas de rythmes d'échappement lents.

Un stimulateur cardiaque est nécessaire chez la plupart des patients. Lorsque le bloc est provoqué par des médicaments antiarythmiques, l'arrêt du médicament peut être efficace, bien qu'une électrostimulation temporaire puisse être nécessaire. Un bloc causé par un infarctus du myocarde inférieur aigu reflète habituellement une dysfonction nodale et peut répondre à l'atropine ou se résoudre spontanément en quelques jours. Un bloc provoqué par un infarctus du myocarde antérieur reflète habituellement une nécrose myocardique étendue impliquant le système de His-Purkinje et nécessite une stimulation immédiate par voie veineuse avec si nécessaire une stimulation externe provisoire. Une régression spontanée du bloc peut survenir mais nécessite une réévaluation à distance de la conduction auriculoventriculaire nodale et infranodale (p. ex., étude électrophysiologique, épreuve d'effort, holter de 24 heures).

La plupart des patients présentant un bloc auriculoventriculaire du 3e degré congénital ont un rythme d'échappement jonctionnel qui assure une fréquence cardiaque raisonnable mais ces patients demandent un stimulateur cardiaque définitif avant d'atteindre d'âge mûr. Plus rarement, le patient qui a un bloc auriculoventriculaire congénital a un rythme d'échappement lent et nécessite la pose rapide d'un stimulateur cardiaque définitif dès le plus jeune âge, parfois même pendant la petite enfance.