L'insuffisance veineuse chronique consiste en une altération du retour veineux, entraînant parfois une gêne du membre inférieur, un œdème et des anomalies cutanées. Le syndrome post-thrombotique (postphlébitique) est une insuffisance veineuse chronique symptomatique après thrombose veineuse profonde. Les causes d'insuffisance veineuse chronique sont des troubles qui entraînent une hypertension veineuse, habituellement due à des lésions veineuses ou à une incompétence des valvules veineuses, comme cela se produit p. ex., après une thrombose veineuse profonde. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et l'échographie veineux. Le traitement est la compression, le soin des plaies et dans de rares cas la chirurgie. La prévention nécessite un traitement approprié de la thrombose veineuse profonde et le port de bas de contention.
Les estimations de la prévalence de l'insuffisance veineuse chronique varient considérablement, reflétant les différences entre les populations étudiées (1). Le syndrome post-thrombotique peut affecter jusqu'à 50% des patients présentant une thrombose veineuse profonde et peut avoir un effet important sur la qualité de vie. Le syndrome post-thrombotique peut être de gravité variable, allant d'un léger gonflement de la jambe à des ulcères veineux débilitants; 20 à 35% des patients développeront une maladie modérée à sévère. Le syndrome post-thrombotique est plus fréquent chez les patients qui ont une thrombose veineuse profonde plus étendue, comme ceux qui ont une atteinte des veines fémorales et/ou ilio-fémorales communes (2).
Références générales
1. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018;164:100-109. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
Étiologie de l'insuffisance veineuse chronique
Le retour veineux des membres inférieurs fait appel à la contraction des muscles du mollet pour entraîner le sang des sinusoïdes IM (soléaires) et des veines du muscle gastrocnémien à l'intérieur et dans des veines profondes. Les valvules veineuses dirigent le sang vers les veines en aval vers le cœur. L'insuffisance veineuse chronique se produit lorsqu'une obstruction veineuse (p. ex., en cas de thrombose veineuse profonde), une insuffisance valvulaire veineuse ou une réduction de la contraction des muscles entourant les veines (p. ex., consécutivement à une immobilité), réduisent le débit veineux et augmentent la pression veineuse (hypertension veineuse).
L'accumulation de liquide dans les membres inférieurs (p. ex., dans l'insuffisance cardiaque droite) peut également être un facteur contributif en provoquant une hypertension veineuse. L'hypertension veineuse prolongée entraîne un œdème, une inflammation et une hypoxie tissulaires, cause des symptômes. La pression peut être transmise aux veines superficielles si les valvules des veines perforantes qui relient les veines superficielles et profondes sont inefficaces.
Le facteur de risque le plus fréquent d'insuffisance veineuse chronique est la
Thrombose veineuse profonde
D'autres facteurs de risque sont
Traumatisme
Grand âge
Assis ou debout pendant de longues périodes
Grossesse
Les cas idiopathiques sont souvent secondaires à des antécédents de thrombose veineuse profonde occulte.
Le syndrome post-thrombotique correspond à une insuffisance veineuse chronique symptomatique après une thrombose veineuse profonde. Les facteurs de risque du syndrome post-thrombotique après thrombose veineuse profonde sont la thrombose proximale, la récidive homolatérale, un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 22 kg/m2. L'âge, le sexe féminin et le traitement par œstrogènes sont également associés au syndrome.
Symptomatologie de l'insuffisance veineuse chronique
L'insuffisance veineuse chronique cliniquement évidente peut ne pas causer de symptôme mais provoque toujours des signes; le syndrome post-thrombotique provoque toujours des symptômes. Les deux troubles sont une source de préoccupation et peuvent reproduire les symptômes d'une thrombose veineuse profonde aiguë et toutes deux peuvent induire une réduction significative de l'activité physique et de la qualité de vie.
Les symptômes comprennent une sensation de lourdeur, de pesanteur, une gêne, des crampes, une fatigabilité et des paresthésies des jambes; ces symptômes s'aggravent debout ou en marchant et sont soulagés par le repos et l'élévation. Le prurit peut accompagner des modifications de la peau. Les signes forment un continuum: aucun signe au niveau des veines variqueuses (rare) jusqu'à l'œdème et à la dermatite de stase au niveau des jambes et des chevilles, avec ou sans ulcération (voir tableau Classification clinique de l'insuffisance veineuse chronique). Le mollet peut être douloureux lorsqu'il est comprimé.
La dermatite de stase veineuse consiste en un érythème, une hyperpigmentation, une induration, une ectasie veineuse, une lipodermatosclérose (panniculite sous-cutanée fibreuse), une lichénification et des ulcères de stase veineuse. L'érythème peut être difficile à apprécier sur une peau foncée.
Des ulcères de stase veineuse peuvent se développer spontanément ou après grattage ou traumatisme cutané. Ils se produisent généralement au niveau de la malléole interne, tendent à être superficiels et humides et peuvent être malodorants (en particulier lorsqu'ils sont mal soignés) ou douloureux. Ils ne pénètrent pas l'aponévrose profonde. En revanche, les ulcères secondaires à l'artériopathie périphérique exposent finalement les tendons ou l'os.
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Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Les œdèmes des jambes tendent à être unilatéraux ou asymétriques; l'œdème bilatéral symétrique résulte le plus souvent d'un trouble systémique (p. ex., insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie) ou est associé à certains médicaments (p. ex., inhibiteurs calciques).
En général, en l'absence de soins appropriés des membres inférieurs, le patient qui présente des manifestations d'insuffisance veineuse chronique ou un syndrome post-thrombotique risque une aggravation vers des formes plus avancées.
Diagnostic de l'insuffisance veineuse chronique
Bilan clinique
Échographie pour éliminer une thrombose veineuse profonde
Le diagnostic est habituellement basé sur l'anamnèse et l'examen clinique. Un système de codification clinique qui distingue 5 symptômes (douleur, crampes, pesanteur, prurit, paresthésies) et 6 signes cliniques (œdème, hyperpigmentation, induration, ectasies veineuses, rougeur, douleur à la compression du mollet) selon une échelle de 0 (absent ou minimal) à 3 (grave) est de plus en plus reconnu comme un instrument diagnostique standard (1). Les scores de 5 à 14 à l'occasion de 2 consultations séparées de ≥ 6 mois indiquent une maladie faible à modérée et les scores ≥ 15 indiquent une atteinte sévère.
L'échodoppler des membres inférieurs permet d'exclure ou de confirmer une thrombose veineuse profonde de façon fiable. L'absence d'œdème et une réduction de l'indice cheville-bras permettent d'évoquer l'artériopathie périphérique plutôt que l'insuffisance veineuse chronique et le syndrome post-thrombotique.
Référence pour le diagnostic
1. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009;7(5):884-888. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
Traitement de l'insuffisance veineuse chronique
Sus-décalage
Compression à l'aide de pansements, de bas et/ou de dispositifs pneumatiques
Traitements topiques
Traitement de l'infection secondaire, quand elle est présente
Certains spécialistes considèrent que la perte de poids, l'exercice régulier et la diminution des apports alimentaires en sodium peuvent être bénéfiques en cas d'insuffisance veineuse chronique bilatérale. Cependant, toutes ces interventions sont difficiles à mettre en œuvre.
L'élévation de la jambe au-dessus du niveau de l'oreillette droite diminue l'hyperpression et l'œdème veineux et est indiquée chez tous les patients, et doit être réalisée au minimum 3 fois/jour pendant ≥ 30 min. Cependant, la plupart des patients ne peuvent adhérer à ce schéma pendant la journée, de manière fiable.
La compression est recommandée en traitement et prévention des effets de l'insuffisance veineuse chronique (c'est-à-dire, œdème, ulcères veineux) et est indiquée chez tous les patients. Bien que les données soient contradictoires quant à savoir si les bas de contention préviennent le syndrome post-thrombotique, ils réduisent les symptômes de gonflement, les douleurs et la sensation d'oppression qui peuvent survenir après une thrombose veineuse profonde (1).
Les bandages élastiques sont initialement utilisés jusqu'à résolution de l'œdème et des ulcères et à la stabilisation de la taille de la jambe; des bas de contention du commerce sont ensuite utilisés. Les bas qui procurent une pression circonférentielle de 20 à 30 mmHg sont indiqués en cas de veines variqueuses plus petites et d'insuffisance veineuse chronique modérée; 30 à 40 mmHg sont indiqués en cas de veines variqueuses plus importantes et de maladie modérée à grave. Rarement, des pressions de compression plus élevées (p. ex., > 40 mmHg) peuvent être utilisées mais peuvent ne pas être tolérées à long terme.
Les bas doivent être portés dès le réveil, avant que l'œdème ne s'aggrave avec l'activité et doivent exercer une pression maximale aux chevilles et progressivement moins importante en amont. L'observance de ce traitement est variable; de nombreux patients considèrent les bas irritants, gênants ou inesthétiques; de nombreux patients peuvent avoir des difficultés à les mettre.
La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui, gonfle et dégonfle cycliquement des jambières en plastique creuses. La compression pneumatique intermittente fournit une compression externe, expulsant le sang et les liquides des jambes. La compression pneumatique intermittente permet de traiter efficacement le syndrome post-thrombotique et les ulcères de stase veineuse graves, mais peut ne pas être plus efficace que la compression fournie par les bas de contention et est beaucoup moins pratique pour les patients s'ils doivent les utiliser de manière continue.
Les soins locaux sont importants pour la prise en charge des ulcères de stase veineuse. Lorsqu'une botte d'Unna (bandages imprégnés d'oxyde de zinc) est correctement appliquée, couverte par des pansements compressifs et changée une fois/semaine, presque tous les ulcères guérissent. Les pansements occlusifs (p. ex., hydrocolloïdes tels que le chlorure d'aluminium) fournissent un milieu humide pour la cicatrisation des plaies et favorisent la croissance de nouveaux tissus; ils peuvent être utilisés pour des ulcères accompagnés d'une exsudation légère à modérée, mais ils ont probablement peu d'avantages par rapport à une botte d'Unna. Les pansements secs sont absorbants, ce qui les rend plus indiqués en cas d'exsudats importants.
Les médicaments n'ont pas de rôle dans le traitement de l'insuffisance veineuse chronique, bien que l'on administre à de nombreux patients de l'aspirine, des corticostéroïdes locaux, des diurétiques pour les œdèmes ou des antibiotiques.
La ligature veineuse chirurgicale (p. ex., stripping, reconstruction valvulaire) est également généralement inefficace. La greffe de peau autologue ou de peau créée à partir de kératinocytes épidermiques ou de fibroblastes dermiques peut présenter une option chez les patients présentant des ulcères de stase réfractaires à toutes les autres mesures (2); cependant, il existe un risque que le greffon se réulcère, en particulier en cas d'hypertension veineuse persistante.
Références pour le traitement
1. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359]. Circulation 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
2. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(1):CD001737. Publié le 31 janvier 2013. doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
Prévention de l'insuffisance veineuse chronique
La prévention primaire de l'insuffisance veineuse chronique implique une anticoagulation adéquate après une thrombose veineuse profonde et l'utilisation de bas de contention jusqu'à 2 ans après une thrombose veineuse profonde ou le traumatisme veineux d'un membre inférieur. Cependant, une méta-analyse d'essais randomisés comparant les bas de contention au placebo (c'est-à-dire, aucun ou des bas de compression simulés) n'a pas montré de réduction significative du syndrome post-thrombotique (1).
Les modifications du style de vie (p. ex., la perte de poids, l'exercice régulier, la réduction du sodium alimentaire) peuvent diminuer le risque en diminuant la pression veineuse au niveau des membres.
Référence pour la prévention
1. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 2016;3(6):e293-e300. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Points clés
Les modifications cutanées vont d'une peau normale ou de veines légèrement ectasiques à la dermatite de stase et à l'ulcération sévères.
Les symptômes sont plus fréquents en cas de syndrome post-thrombotique et comprennent des lourdeurs, des douleurs et des paresthésies.
Le diagnostic repose sur l'inspection, mais les patients doivent effectuer une échographie pour écarter une thrombose veineuse profonde.
Le traitement consiste dans l'élévation et la compression; les médicaments et la chirurgie sont généralement inefficaces.
