La rosacée est une maladie chronique inflammatoire caractérisée par la survenue de rougeur du visage (bouffées vasomotrices), de télangiectasies, d'un érythème, de papules, de pustules et, dans les cas sévères, d'un rhinophyma. Le diagnostic repose sur l'aspect clinique et la distribution caractéristiques. Le traitement dépend de la gravité et comprend le métronidazole topique, les antibiotiques topiques et oraux, l'ivermectine topique, et rarement l'isotrétinoïne et la chirurgie, en cas de rhinophyma sévère.
La rosacée touche le plus souvent des patients âgés de 30 à 50 ans, à peau claire, en particulier d'origine irlandaise ou Nord européenne, mais elle affecte également les patients à peau plus foncée chez qui elle est probablement sous-diagnostiquée.
Étiologie de la rosacée
L'étiologie de la rosacée est inconnue, mais certaines associations proposées comprennent
Contrôle vasomoteur anormal
Diminution du drainage veineux facial
Augmentation des acariens folliculaires (Demodex folliculorum)
Augmentation de l'angiogenèse, expression de la ferritine, et espèces oxygénées réactives
Dysfonction des peptides antimicrobiens (p. ex., cathélicidine)
Le régime alimentaire ne joue aucun rôle cohérent, mais certains agents (p. ex., amiodarone, corticostéroïdes topiques et nasaux, doses élevées de B6 et B12) peuvent aggraver la rosacée.
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Symptomatologie de la rosacée
La rosacée est limitée à la face et au scalp et se manifeste en 4 phases:
Prérosacée
Vasculaire
Inflammatoire
Tardive
Dans la phase prérosacée, le patient décrit des bouffées de chaleur érythémateuses qui sont embarrassantes, souvent accompagnées de picotements désagréables. Les facteurs médiateurs fréquemment rapportés de ces poussées éruptives comprennent l'exposition au soleil, le stress émotionnel, le climat froid ou chaud, l'alcool, les aliments épicés, l'effort, le vent, les cosmétiques, les bains chauds et les boissons chaudes. Ces symptômes persistent au cours des autres phases de l'affection.
Dans la phase vasculaire, le patient développe un érythème et un œdème facial avec de multiples télangiectasies, dues probablement à une instabilité vasomotrice persistante.
Vient ensuite fréquemment une phase inflammatoire au cours de laquelle se développent des papules et des pustules stériles (raison du nom d'acné de l'adulte de la rosacée).
La phase tardive (que développent certains patients), est caractérisée par une hyperplasie des tissus des joues et du nez (rhinophyma) provoquée par une inflammation des tissus, un dépôt de collagène et une hyperplasie des glandes sébacées.
Les phases de la rosacée sont habituellement séquentielles. Certains patients développent directement la phase inflammatoire sans passer par les premiers stades. Le traitement peut favoriser le retour de la rosacée à une phase précédente. La progression vers le stade tardif n'est pas une fatalité.
La rosacée oculaire précède ou accompagne souvent la rosacée du visage et se manifeste par une association de blépharoconjonctivite, d'iritis, de sclérite et de kératite, provoquant un prurit, une sensation de corps étranger, un érythème et un œdème de l'œil.
Diagnostic de la rosacée
Bilan clinique
Le diagnostic de rosacée repose sur l'aspect caractéristique; il n'existe pas de tests diagnostiques spécifiques. L'âge d'apparition et l'absence de comédons permettent de distinguer de l'acné rosacée.
Le diagnostic différentiel de rosacée se posera avec l'acné vulgaire, le lupus érythémateux disséminé, la sarcoïdose, les photodermatites et les éruptions médicamenteuses (iodures et bromures en particulier), les granulomes cutanés et la dermite périorale.
Traitement de la rosacée
Éviter les déclencheurs
Envisager des antibiotiques topiques ou oraux ou de l'acide azélaïque ou de l'ivermectine topique
En cas d'éruption ou d'érythème persistant, envisager la brimonidine topique ou l'oxymétazoline
Pour les cas rebelles, envisager l'isotrétinoïne par voie orale
En cas de rhinophyma, envisager une dermabrasion et l'excision des tissus
En cas de télangiectasie, envisager un traitement par laser ou électrocoagulation
Le traitement initial de la rosacée implique l'évitement des facteurs déclenchants (notamment par l'utilisation d'un écran solaire). Les antibiotiques et/ou l'acide azélaïque peuvent être utilisés en cas de maladie inflammatoire. L'objectif du traitement est de contrôler les symptômes et non de guérir. Voir the Canadian 2016 clinical practice guidelines for rosacea.
Le métronidazole en crème (à 1%), lotion (à 0,75%), ou gel (à 0,75%) et l'acide azélaïque en crème à 20%, appliqués 2 fois/jour sont tout aussi efficaces; le peroxyde de benzoyle à 2,5% sous toute forme (p. ex., gel lotion, crème) appliqué 1 ou 2 fois/jour, peut être utilisé pour améliorer le contrôle. Des alternatives moins efficaces comprennent la lotion de sulfacétamide de sodium à 10%/soufre à 5%; la solution, gel ou lotion de clindamycine à 1%; et la solution d'érythromycine à 2%, tous appliqués 2 fois/jour. La minocycline mousse à 1,5% peut également être appliquée 1 fois/jour. De nombreux patients doivent être traités indéfiniment pour maintenir un contrôle sur le long terme. L'ivermectine topique crème à 1% est également efficace dans le traitement des lésions inflammatoires de la rosacée.
Les antibiotiques oraux sont indiqués en cas de papules ou pustules multiples et de rosacée oculaire; les options sont la doxycycline 50 à 100 mg 2 fois/jour, la tétracycline 250 à 500 mg 2 fois/jour, la minocycline 50 à 100 mg 2 fois/jour, l'érythromycine 250 à 500 mg 2 fois/jour, et 250 mg d'azithromycine 1 fois/jour ou divers régimes posologiques alternés ou différés. La dose doit être réduite à la plus petite dose qui contrôle les symptômes, une fois une réponse obtenue. Les doses infra-antimicrobiennes de doxycycline (40 mg 1 fois/jour dans une préparation contenant 30 mg de doxycycline à libération immédiate et 10 mg à libération prolongée) sont efficaces contre l'acné et la rosacée.
Un érythème persistant ou un flush peuvent être traités par un gel à 0,33% à la brimonidine, un alpha-2-agoniste sélectif adrénergique appliqué 1 fois/jour ou avec la crème à 1% d'oxymétazoline hydrochlorure principalement agoniste d'alpha-1a appliquée 1 fois/jour (1).
Les cas rebelles peuvent être sensibles à l'isotrétinoïne par voie orale.
Les techniques de traitement du rhinophyma comprennent la dermabrasion, l'ablation au laser, et l'exérèse de tissu; les résultats esthétiques sont bons.
Les techniques de traitement de la télangiectasie comprennent le laser et l'électrocoagulation.
Référence pour le traitement
1. Baumann L, Goldberg DJ, Stein Gold L, et al: Pivotal trial of the efficacy and safety of oxymetazoline cream 1.0% for the treatment of persistent facial erythema associated with rosacea: Findings from the second REVEAL trial. J Drugs Dermatol 17(3):290–298, 2018. PMID: 29537447
Points clés
Envisager une rosacée en cas de bouffées de chaleur érythémateuses faciales, avec ou sans picotements, souvent déclenchées par l'exposition au soleil, le stress émotionnel, le climat froid ou chaud, l'alcool, les aliments épicés, l'effort, le vent, les cosmétiques, les bains chauds ou les boissons chaudes.
Diagnostiquer la rosacée sur son aspect typique (p. ex., érythème et œdème facial central avec ou sans pustule, papule, ou télangiectasies multiples).
Traiter la rosacée par l'évitement des déclencheurs; traiter l'inflammation, selon la gravité, par des antibiotiques topiques et/ou l'acide azélaïque, des antibiotiques oraux, l'isotrétinoïne ou l'ivermectine topique.
Envisager d'utiliser la brimonidine ou l'oxymétazoline en cas d'érythème ou flush persistants.
La dermabrasion et l'excision des tissus pour rhinophyma donnent de bons résultats cosmétiques.
Évoquer le laser ou l'électrocoagulation pour les télangiectasies.
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