Dyslipidémie

Les causes primitives sont des mutations génétiques uniques ou multiples qui entraînent soit une surproduction soit une épuration insuffisante des triglycérides ou du cholestérol LDL ou encore une production insuffisante ou une épuration excessive des HDL (voir tableau Dyslipidémies génétiques [primitives]).

De nombreux cas de dyslipidémie chez l'adulte sont secondaires.

La cause secondaire la plus importante de dyslipidémie dans les pays riches est

• Un style de vie sédentaire avec un apport alimentaire excessif en calories, en graisses saturées, en cholestérol et en graisses trans

Les graisses trans sont des acides gras polyinsaturés ou mono-insaturés gras hydrogénés; elles sont utilisées dans certains procédés industriels alimentaires et sont aussi athérogènes que les graisses saturées.

D'autres causes secondaires fréquentes de dyslipidémie comprennent les suivantes

• Diabète sucré

• Maladie rénale chronique

• La cirrhose biliaire primitive et d'autres maladies hépatiques cholestatiques

• Hypothyroïdie

• Abus d'alcool

• Les médicaments, tels que les thiazides, les bêta-bloqueurs, les rétinoïdes, les agents antirétroviraux très actifs, la cyclosporine, le tacrolimus, les progestatifs et les glucocorticoïdes; les œstrogènes oraux ont un effet mixte (ils diminuent le LDL-C et augmentent le HDL-C, mais augmentent également les triglycérides)

Les causes secondaires de taux de cholestérol HDL (HDL-C) bas comprennent le tabagisme, les stéroïdes anabolisants, l'infection par le VIH et le syndrome néphrotique.

Le diabète est une cause secondaire particulièrement importante car les patients ont souvent une association athérogène de triglycérides élevés; de LDL petites et denses élevées; et de diminution des HDL (dyslipidémie diabétique, hyperapo B hypertriglycéridémique). Les patients qui présentent un diabète de type 2 sont particulièrement à risque. L'association peut être une conséquence de l'obésité et/ou d'une mauvaise surveillance du diabète responsable d'une augmentation des acides gras libres, circulants entraînant une augmentation de la production des VLDL (very-low-density lipoprotein). Les VLDL riches en triglycérides transfèrent ensuite les triglycérides et le cholestérol vers les LDL et les HDL, favorisant la formation de LDL riches en triglycérides, de LDL petites et denses et la clairance des HDL riches en triglycérides. La dyslipidémie diabétique est exacerbée par un apport énergétique excessif et par la sédentarité qui caractérisent le mode de vie de nombreux diabétiques de type 2. Les femmes diabétiques sont particulièrement exposées au risque cardiovasculaire de cette forme de dyslipidémie.

Le cholestérol total (TC ou CT), les triglycérides (TG), et le cholestérol HDL (HDL-C) sont mesurés directement. Les concentrations du cholestérol total et des triglycérides reflètent le cholestérol et les triglycérides dans toutes les lipoprotéines circulantes, dont les chylomicrons, les VLDL, IDL (Intermediate-density lipoprotein) les LDL, et les HDL. Les valeurs cholestérol total peuvent varier de 10% et celles des triglycérides de jusqu'à 25% d'un jour à l'autre même en l'absence de la maladie.

Le cholestérol total (TC ou CT) et le cholestérol HDL (HDL-C) peuvent être mesurés chez des patients non à jeun, mais il est préférable de faire les dosages à jeun (habituellement pendant 12 heures) afin de réaliser un profil lipidique plus exact et plus reproductible.

Les dosages doivent être réalisés à distance d'une maladie aiguë car les triglycérides et les lipoprotéines(a) augmentent et le taux de cholestérol diminue dans les états inflammatoires. Les profils lipidiques peuvent aussi varier pendant 30 jours après un infarctus du myocarde aigu; cependant, les résultats obtenus au cours des 24 heures suivant un infarctus du myocarde sont habituellement assez fiables pour guider le traitement hypolipémiant initial.

Les valeurs du cholestérol LDL (LDL-C) sont le plus souvent calculées comme la quantité de cholestérol non contenue dans les HDL et les VLDL. Le cholestérol VLDL est estimé par triglycérides ÷ 5 parce que la concentration du cholestérol dans les VLDL représente habituellement 1/5 du total des lipides dans la particule. Ainsi, la formule de Friedewald estime le LDL-C comme suit:

La valeur calculée du cholestérol LDL intègre le cholestérol non HDL et non chylomicron, dont celui des LDL et de la lipoprotéine (a) [Lp(a)].

Chez les patients qui ont des taux de TG élevés, les erreurs d'estimation des VLDL-C sont amplifiées tout en utilisant le facteur constant de 5. L'équation de Martin-Hopkins peut être utilisée pour obtenir une estimation plus fiable du LDL-C. Le facteur constant de 5 est remplacé par un nouveau facteur basé sur les valeurs du cholestérol non HDL-C et des valeurs des triglycérides (TG) du patient (1). Le nouveau facteur est un facteur ajustable qui est basé sur les taux de cholestérol non HDL et des taux de triglycérides du patient et qui provient d'un tableau. Les équations de Friedewald et de Martin-Hopkins ont été développées et validées chez les patients à jeun avec des taux sériques de TG < 400 mg/dL (< 4,5 mmol/L).

L'équation de Martin-Hopkins est la suivante:

Le cholestérol LDL (LDL-C) peut également être dosé directement par ultracentrifugation plasmatique, qui sépare les chylomicrons et les fractions de VLDL du HDL-C et du LDL-C ou par dosage immunoenzymatique. La mesure directe peut être utile chez certains patients qui ont des triglycérides élevés, mais ces mesures directes ne sont pas habituellement nécessaires.

Chez certains patients, des tests lipidiques supplémentaires doivent être effectués.

Les taux de Lp(a) et de protéine C réactive doivent être mesurés en cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse prématurée, de maladie cardiovasculaire (même en cas de taux de lipides à faible risque; voir tableau Taux de cholestérol et risque cardiovasculaire), ou des taux élevés de LDL-C réfractaires au traitement médicamenteux. Les taux de Lp(a) peuvent également être mesurés directement en cas de cholestérol LDL (LDL-C) faiblement augmenté pour déterminer si un traitement médicamenteux est nécessaire.

Les mesures du nombre de particules de LDL ou d'apoprotéine B-100 (apo B) sont utiles chez les patients qui ont des TG élevés et un syndrome métabolique. L'apo B fournit des informations similaires au nombre de particules LDL, car il y a une molécule d'apo B pour chaque particule de LDL. La mesure de l'apoprotéine B comprend toutes les particules athérogènes, y compris les résidus et la Lp(a).

La valeur de l'Apo B reflète tous le cholestérol non HDL-C (dans les VLDL, IDL et LDL) et est plus prédictive du risque de coronaropathie que le LDL-C. Le cholestérol non-HDL (Cholestérol total − HDL-C) est également plus prédictif du risque de coronaropathie que le LDL-C, en particulier en cas d'hypertriglycéridémie.

Une recherche de causes secondaires de dyslipidémie doit être effectuée chez la plupart des patients qui présentent une dyslipidémie récemment diagnostiquée et répétée lorsqu'une composante du profil lipidique s'est aggravée pour une raison non expliquée. Ces examens comprennent des mesures de

• Créatinine

• La glycémie à jeun et/ou le taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1C)

• Enzymes hépatiques

• TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)

• Protéine urinaire

1. 1. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, et al: Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA 310(19):2061-2068, 2013. doi:10.1001/jama.2013.280532

La plupart des médecins recommandent le dépistage par les 2012 National Heart Lung and Blood Institute Guidelines (1) comme suit

• Enfants présentant des facteurs de risque (p. ex., diabète, hypertension, antécédents familiaux d'hyperlipidémie grave ou de coronaropathie prématurée): profil lipidique à jeun une fois entre 2 et 8 ans

• Enfants sans facteur de risque: profil lipidique à jeun ou non, une fois avant la puberté (habituellement entre 9 et 11 ans) et une autre fois entre 17 et 21 ans

Les adultes sont dépistés à l'âge de 20 ans (2, 3) et tous les 5 ans par la suite.

Un âge pour l'arrêt du dépistage n'a pas été établi, mais des preuves sont en faveur d'un dépistage des patients jusqu'à 80 ans et au-delà, en particulier s'ils ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (4).

Les patients qui ont des antécédents familiaux importants de maladie cardiaque, de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie avant 55 ans (chez l'homme) ou 65 ans (chez la femme) sans facteurs de risque connus, tels que LDL élevées, tabagisme, diabète ou obésité, ou des antécédents familiaux connus de Lp(a) élevée, doivent également être dépistés en mesurant les taux de Lp(a).

1. 1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. 2011.

2. 2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005

3. 3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

4. 4. Kleipool EE, Dorresteijn JA, Smulders YM, et al: Treatment of hypercholesterolaemia in older adults calls for a patient-centred approach. Heart 106(4):261-266, 2020. doi:10.1136/heartjnl-2019-315600

Le principal objectif du traitement de la dyslipidémie est la prévention de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, dont les syndromes coronariens aigus, les accidents vasculaires cérébraux, les accidents ischémiques transitoires ou la maladie artérielle périphérique présumée être provoquée par l'athérosclérose. Le traitement est indiqué chez tous les patients présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (prévention secondaire) et chez certains qui en sont exempts (prévention primaire).

Le traitement des enfants est controversé car il n'existe aucune preuve que la réduction des taux de lipides au cours de l'enfance prévienne efficacement les maladies cardiaques à l'âge adulte. En outre, la sécurité et l'efficacité du traitement hypolipidémiant à long terme chez l'enfant sont inconnues. Cependant, l'American Academy of Pediatrics (AAP) recommande un traitement chez certains enfants ayant des taux élevés de cholestérol LDL (LDL-C). Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote doivent être traités à partir de 8 à 10 ans. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale homozygote doivent recevoir une alimentation particulière, des médicaments, et souvent une aphérèse des LDL pour prévenir les décès prématurés; le traitement est débuté dès que le diagnostic est posé.

Les options thérapeutiques dépendent du type de l'anomalie lipidique bien que différentes anomalies lipidiques coexistent souvent. Chez certains patients, une seule anomalie peut nécessiter plusieurs traitements; chez d'autres, un traitement unique peut être adéquat pour plusieurs anomalies. Le traitement doit toujours comprendre le traitement de l'hypertension et du diabète et le sevrage tabagique. Le traitement doit également comprendre une faible dose quotidienne d'aspirine chez les patients âgés de 40 à 79 ans présentant un faible risque de saignement et un risque d'infarctus du myocarde à 10 ans ou de décès par coronaropathie ≥ 20%. En général, les options thérapeutiques sont les mêmes chez l'homme et la femme.

Pour tous les individus, la prévention de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse nécessite un accent sur un mode de vie sain pour le cœur, en particulier un régime alimentaire et de l'exercice. D'autres options pour abaisser le cholestérol LDL (LDL-C) dans tous les groupes d'âge comprennent les médicaments, les compléments alimentaires, les interventions procédurales. Un grand nombre de ces options permettent de traiter d'autres anomalies lipidiques.

Les modifications du régime alimentaire permettent de maintenir un poids corporel idéal et procurent d'autres avantages. Ces modifications comprennent

• Diminution de l'apport en graisses saturées et en cholestérol

• Augmenter la proportion de fibres alimentaires et de glucides complexes

La consultation d'un diététicien est souvent utile.

L'activité physique abaisse le cholestérol LDL (LDL-C) chez certains sujets et est également essentielle pour maintenir un poids normal.

Les modifications alimentaires et l'exercice doivent être utilisés chaque fois que possible, mais les lignes directrices de l'American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) recommandent également d'utiliser un traitement médicamenteux dans certains groupes de patients après discussion des risques et avantages de la thérapie par les statines (1).

Pour le traitement médicamenteux de l'adulte,, le 2018 AHA/ACC Guideline recommande le traitement par une statine pour 4 groupes de patients, dont ceux présentant l'une des caractéristiques suivantes:

• Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique

• LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L)

• Age de 40 à 75 ans, avec diabète et LDL cholestérol de 70 à 189 mg/dL (1,8 à 4,9 mmol/L)

• Âge de 40 à 75 ans, avec un cholestérol LDL 70-189 mg/dL (1,8-4,9 mmol/L) et le risque estimé à 10 ans de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ≥ 7,5%

Le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse est estimé en utilisant les équations d'évaluation des risques de cohorte. Ce calculateur de risque est basé sur le sexe, l'âge, la race, le cholestérol total et le taux de cholestérol HDL (HDL-C), la pression artérielle systolique (et si la pression artérielle est en cours de traitement), le diabète et le tabagisme.

Le risque accru sur une vie (mesuré à l'aide du calculateur de risque de l'AHA/ACC) est important parce que le risque à 10 ans peut être faible chez les patients jeunes, mais chez ceux-ci le risque à long terme doit être pris en compte.

Lorsqu'ils envisagent d'administrer une statine, les médecins peuvent également prendre en compte d'autres facteurs, dont

• LDL-C ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L)

• Antécédents familiaux d'hypercholestérolémie familiale ou de maladie cardiovasculaire prématurée (c'est-à-dire, âge d'apparition < 55 ans chez les apparentés au 1er degré de sexe masculin, ou chez les femmes de < 65 ans apparentées au 1er degré)

• Protéine C réactive à haute sensibilité ≥ 2 mg/L (≥ 19 nmol/L)

• Score calcique artériel coronarien ≥ 300 unités Agatston (ou ≥ 75e percentile pour la population du patient)

• Index cheville-bras < 0,9

• Risque accru sur la vie

Les statines sont le traitement de choix pour la réduction des LDL-C car des preuves ont démontré qu'elles réduisaient la morbidité et la mortalité cardiovasculaires (2). D'autres classes de médicaments hypolipémiants ne sont pas le premier choix pour le traitement de l'élévation du LDL-C parce qu'elles n'ont pas démontré une efficacité équivalente dans la diminution de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

Les statines inhibent l'hydroxyméthylglutaryl CoA réductase, une enzyme clé de la synthèse du cholestérol, entraînant une régulation positive des récepteurs LDL avec une augmentation de l'épuration des LDL. Elles réduisent le cholestérol LDL (LDL-C) jusqu'à 60%, et augmentent modérément le cholestérol HDL (HDL-C) et diminuent faiblement les triglycérides. Les statines semblent aussi diminuer l'inflammation intra-artérielle et/ou systémique en stimulant la production d'oxyde nitrique endothélial et pourraient exercer d'autres effets bénéfiques.

Le traitement par statines est classé comme d'intensité élevée, moyenne ou faible et est administré en fonction du groupe de traitement et de l'âge (voir tableau Statines pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses). Le choix de la statine dépend des co-morbidités du patient, d'autres médicaments, des facteurs de risque d'événements indésirables, de l'intolérance aux statines, du coût et de la préférence du patient.

Les effets indésirables sont rares mais comprennent une élévation des enzymes hépatiques et une myosite ou une rhabdomyolyse. Les élévations des enzymes hépatiques sont rares et la toxicité hépatique grave est extrêmement rare. Des symptômes ou des effets indésirables graves impliquant des muscles se produisent chez jusqu'à 10% des patients qui prennent des statines et ceux-ci peuvent être dose-dépendants. Les symptômes musculaires peuvent survenir sans élévation de l'enzyme musculaire (p. ex., créatine kinase). Les effets indésirables sont plus fréquents chez les patients âgés, les patients qui présentent plusieurs troubles et les patients qui prennent plusieurs médicaments. Chez certains patients, le changement d'une statine pour une autre ou la diminution de la posologie (après un arrêt temporaire du médicament) améliore la tolérance. La toxicité musculaire est plus fréquente lorsque certaines statines sont associées à des médicaments qui inhibent le cytochrome P3A4 (p. ex., macrolides, antifongiques azolés, cyclosporine) ou aux fibrates, en particulier le gemfibrozil. Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse et l'allaitement.

En cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, la réduction du risque augmente avec la diminution des taux de LDL-C. Ainsi, le traitement initial est une statine à la dose maximale tolérée pour abaisser le cholestérol LDL (LDL-C) de > 50% (traitement à haute intensité). Dans le cas des patients atteints de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse à très haut risque (p. ex., ceux qui ont une récente infarctus du myocarde ou angor instable ou qui ont des comorbidités à haut risque telles qu'un diabète), un taux de LDL-C > 70 mg/dL (> 1,2 mmol/L) malgré un traitement par statine maximale doit inciter à ajouter de l'ézétimibe ou un inhibiteur de PCSK9 (p. ex., évolocumab, alirocumab). Ces thérapies se sont avérées réduire les événements cardiovasculaires indésirables majeurs en association avec le traitement par les statines dans de grands essais cliniques (3, 4).

Les médicaments non statines ont également une place dans l'abaissement des LDL-C (voir tableau Médicaments hypolipidémiants non statines). Le 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies fournit des conseils aux médecins sur le rôle des thérapies non statines dans la prévention primaire et secondaire de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (5). Les statines sont généralement des médicaments de première intention, mais chez les patients présentant une intolérance aux statines, ou chez ceux qui ne sont pas en mesure d'atteindre les taux cibles de cholestérol LDL (LDL-C) malgré l'utilisation de statines, des médicaments non statines sont utilisés.

L'inhibiteur de l'adénosine triphosphate citrate lyase, l'acide bempédoïque qui altère la synthèse du cholestérol dans le foie et augmente les récepteurs de LDL. Il abaisse le LDL-C de 15 à 17% (6, 7). L'acide bempédoïque est particulièrement utile en cas d'effets indésirables musculaires associés aux statines, car il ne provoque pas de douleur ou de faiblesse musculaire. Il peut être utilisé en monothérapie ou en complément d'autres traitements hypolipidémiants. Les risques comprennent l'hyperuricémie et la rupture de tendons.

Les chélateurs des acides biliaires (choléstyramine, colestipol, colésévélam) diminuent la réabsorption intestinale des acides biliaires et entraînent une régulation positive des récepteurs LDL hépatiques dans le but d'épurer du cholestérol circulant pour la synthèse biliaire. Leur effet sur la diminution de la mortalité cardiovasculaire a été établi. Les chélateurs des acides biliaires sont habituellement utilisés en association avec les statines ou avec l'acide nicotinique pour accroître la réduction du cholestérol LDL (LDL-C). Ce sont les médicaments de choix chez les femmes enceintes ou qui prévoient de l'être. Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse car elles peuvent être tératogènes en raison de l'interruption de la synthèse du cholestérol, qui est essentielle au développement du fœtus. Les chélateurs des acides biliaires sont sûrs mais leur utilisation est limitée par des effets indésirables à type de météorisme, de nausées, de crampes et de constipation. Ils peuvent aussi augmenter les triglycérides, ce qui les contre-indique en cas d'hypertriglycéridémie. La cholestyramine, le colestipol et le colésévelam (mais dans une moindre mesure), modifient l'absorption d'autres médicaments, notamment les thiazidiques, les bêta-bloqueurs, la warfarine, la digoxine et la thyroxine, cet effet peut être minimisé par une administration au moins 4 heures avant ou 1 heure après les autres médicaments. Les chélateurs des acides biliaires doivent être pris avec les repas pour augmenter leur efficacité.

Les inhibiteurs de l'absorption intestinale du cholestérol, tels que l'ezetimibe inhibent l'absorption intestinale du cholestérol et du phytostérol. L'ezetimibe diminue habituellement le cholestérol LDL (LDL-C) de 15 à 20% et induit une petite augmentation du HDL et une légère diminution des triglycérides. L'ézétimibe peut être utilisé en monothérapie chez les patients intolérants aux statines ou être associé aux statines en cas d'augmentation persistante du cholestérol LDL (LDL-C) malgré une dose maximale de statine. Les effets indésirables sont peu fréquents.

Les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 (alirocumab, evolocumab) sont disponibles sous forme d'injections sous-cutanées à administrer 1 ou 2 fois/mois. Ces médicaments empêchent la PCSK9 de se fixer aux récepteurs des LDL, ce qui provoque une amélioration de la fonction de ces récepteurs. Le cholestérol LDL (LDL-C) est réduit de 40 à 70%. Un essai basé sur les résultats cardiovasculaires de l'évolocumab et alirocumab a montré une diminution des événements cardiovasculaires chez les patients qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (3).

Le SiRNA ciblant PCSK9 est administré par injection sous-cutanée tous les 6 mois. L'inclisiran inhibe la production de PCSK9 dans le foie, prolongeant ainsi l'activité des récepteurs LDL et abaissant les taux de LDL-C. Bien que le LDL-C soit abaissé, des essais cardiovasculaires sur l'inclisiran sont en cours. L'inclisiran peut être utilisé comme complément au régime alimentaire et au traitement maximal toléré par statines en cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote.

Des compléments alimentaires peuvent diminuer les taux de cholestérol LDL (LDL-C) dont les fibres et les margarines disponibles dans le commerce contenant des stérols végétaux (sitostéro, campestérol) ou des stanols. Les suppléments de fibres diminuent le taux de cholestérol de plusieurs manières, dont une diminution de l'absorption et une augmentation de l'excrétion. Les suppléments de fibres à base d'avoine peuvent diminuer le cholestérol total jusqu'à 18%. Les stérols et les stanols végétaux diminuent l'absorption du cholestérol en déplaçant le cholestérol des micelles intestinales et peuvent réduire le cholestérol LDL (LDL-C) jusqu'à 10% sans affecter le HDL-C ou les triglycérides.

Les inhibiteurs de la protéine de transfert du cholestérol (CETP) sont une classe de médicaments qui sont à l'étude et qui peuvent simultanément augmenter le HDL-C et abaisser le LDL-C. La protéine de transfert du cholestérol (Cholesterylester transfer protein [CETP]) est une glycoprotéine plasmatique produite par le foie et le tissu adipeux qui circule dans le sang et se lie principalement aux HDL, qui assure le transfert des esters de cholestérol des HDL vers les particules contenant de l'ApoB.

En plus des antécédents familiaux et du diabète, les facteurs de risque chez l'enfant comprennent le tabagisme, l'HTA, un cholestérol HDL (HDL-C) bas (< 35 mg/dL [< 0,9 mmol/L]), l'obésité et la sédentarité.

L'American Heart Association recommande un traitement diététique chez les enfants dont le LDL-C est > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L) (8).

Un traitement médicamenteux est recommandé chez l'enfant de > 8 ans et qui présente l'une des caractéristiques suivantes:

• Mauvaise réponse au traitement diététique, cholestérol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), et pas d'antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

• Cholestérol LDL (LDL-C) ≥ 160 mg/dL (≥ 4,13 mmol/L) et antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce ou ≥ 2 facteurs de risque de maladie cardiovasculaire prématurée

Les médicaments utilisés chez les enfants comprennent de nombreuses statines. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale peuvent nécessiter un second médicament pour obtenir une réduction du cholestérol LDL (LDL-C) d'au moins 50%.

Bien qu'on ne sache toujours pas si les triglycérides sont des facteurs de risque indépendant de pathologie cardiovasculaire, ils sont associés à de multiples troubles métaboliques qui contribuent à une coronaropathie (p. ex., diabète, syndrome métabolique). Il est admis de façon consensuelle que l'abaissement des triglycérides est bénéfique. Il n'existe pas d'objectifs précis mais des taux < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) sont généralement considérés comme souhaitables. Il n'existe pas de recommandations pour le traitement de l'hypertriglycéridémie chez l'enfant.

La stratégie thérapeutique consiste en premier lieu en des modifications du mode de vie, dont l'exercice physique, la perte de poids et la suppression des sucres simples et de l'alcool. La consommation de 2 à 4 portions/semaine de poissons riches en acides gras oméga-3 peut être efficace, mais la quantité d'acides gras oméga-3 ingérée est souvent inférieure aux doses nécessaires; des doses suppléments peuvent être utiles. L'équilibre glycémique doit être étroitement optimisé chez le diabétique. Si ces mesures sont inefficaces, l'administration d'hypolipémiants doit être envisagée. Les patients présentant des triglycérides très élevés (> 1000 mg/dL [> 11 mmol/L]) peuvent devoir débuter le traitement médicamenteux lors du diagnostic pour réduire plus rapidement le risque de pancréatite aiguë.

Les fibrates réduisent les triglycérides d'environ 50%. Ils stimulent la lipoprotein lipase (LPL) en surface de l'endothélium, induisant une augmentation de l'oxydation des acides gras dans le foie et les muscles et une réduction de la synthèse hépatique des VLDL. Ils augmentent également le HDL-C jusqu'à 20%. Les fibrates peuvent avoir des effets indésirables digestifs néfastes à type de dyspepsie et de douleurs abdominales et d'augmentation des transaminases. Ils provoquent rarement une lithiase biliaire. Les fibrates peuvent potentialiser la toxicité musculaire des statines et les effets de la warfarine.

Les statines peuvent être utilisées en cas d'hypertriglycéridémie < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) si une élévation du cholestérol LDL (LDL-C) est également présente; les statines peuvent réduire à la fois les LDL et les triglycérides par le biais d'une réduction des VLDL. Les fibrates sont les médicaments de choix lorsque les triglycérides sont augmentés isolément.

Les acides gras oméga-3 à hautes doses (1 à 6 g/jour d'acide eicosapentaénoïque [EPA] et l'acide docosahexaénoïque [DHA]) peuvent être efficaces pour abaisser la triglycéridémie. Les acides gras oméga-3 EPA et DHA sont les composés actifs présents dans l'huile de poisson ou les gélules d'oméga-3. Les effets indésirables comprennent des éructations et des diarrhées. Ces effets peuvent être atténués en administrant les gélules d'huile de poisson au moment des repas à doses fractionnées (p. ex., 2 ou 3 fois/jour). Les acides gras oméga-3 peuvent être un adjuvant utile d'autres traitements. La prescription d'acides gras oméga-3 est indiquée en cas de taux de triglycérides > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).

L'inhibiteur d'Apo CIII (un inhibiteur antisens de l'apo CIII), volanesorsen, est dans certains pays. Il abaisse les taux de triglycérides chez les patients qui ont des taux de triglycérides très élevés, y compris les sujets qui ont un déficit en lipoprotéine lipase. Il est administré par injection hebdomadaire.

Bien que les taux de HDL-C élevés soient un prédicteur d'un risque cardiovasculaire plus faible, on ne sait pas si les traitements destinés à augmenter les taux de cholestérol HDL (HDL-C) diminuent le risque de décès. Les lignes directrices du Third Report of the NCEP Expert Panel du NCEP définissent un HDL-C bas comme étant < 40 mg/dL [< 1,04 mmol/L]; les lignes directrices ne spécifient pas de niveau cible pour le HDL-C et recommandent des interventions pour élever le HDL-C seulement après que les objectifs de LDL-C aient été atteints (9). Les traitements de réduction du cholestérol LDL (LDL-C) et de la TG augmentent souvent le HDL-C et les 3 objectifs peuvent parfois être atteints simultanément.

Il n'existe pas de recommandations spécifiques concernant le traitement des diminutions du cholestérol HDL (HDL-C) chez l'enfant.

Le traitement comprend des modifications d'hygiène de vie telle qu'une augmentation de l'activité physique et une perte de poids. L'alcool élève le cholestérol HDL (HDL-C) mais n'est pas recommandé comme traitement du fait de ses nombreux effets indésirables. Les médicaments peuvent élever les taux lorsque les modifications du style de vie seules sont insuffisantes, mais il est certain que l'augmentation des taux de HDL-C réduit la mortalité.

L'acide nicotinique (nicotinamide) est le composé le plus efficace pour augmenter le HDL-C. Son mécanisme d'action est inconnu, mais il semble augmenter la production de cholestérol HDL (HDL-C) et inhiber l'épuration du cholestérol HDL (HDL-C); il pourrait également mobiliser le cholestérol des macrophages. Le nicotinamide diminue également les triglycérides à des doses de 1500 à 2000 mg/jour et, aussi le cholestérol LDL (LDL-C). Le nicotinamide provoque des flushs des prurits et des nausées; la prémédication par de l'aspirine à faible dose peut éviter ces effets indésirables. Les préparations à libération prolongée provoquent moins de flush. Cependant, la plupart des médicaments dérivés du nicotinamide à libération lente en vente libre en pharmacie ne sont pas recommandés; une exception est le nicotinamide polygel à libération lente. Le nicotinamide peut provoquer des élévations d'enzymes hépatiques et parfois une insuffisance hépatique, une résistance à l'insuline, une hyperuricémie et une goutte. Il peut aussi augmenter l'homocystéinémie. L'association de fortes doses de niacine avec des statines peut accroître le risque de myopathie. Chez les patients dont les taux de cholestérol LDL (LDL-C) sont normalisés et les taux de HDL cholestérol restent bas, l'association de nicotinamide avec un traitement par statine peut s'avérer efficace en prévention cardiovasculaire. Chez les patients traités par des statines pour réduire le cholestérol LDL (LDL-C) à < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacine ne semble pas avoir d'avantage supplémentaire et peut entraîner des effets indésirables accrus, y compris un AVC ischémique.

Les fibrates augmentent le HDL-C. Les fibrates peuvent diminuer le risque cardiovasculaire chez les patients présentant des TG > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) et le cholestérol HDL (HDL-C) < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L).

L'approche habituelle chez les patients qui ont des taux élevés de Lp(a) est d'abaisser le cholestérol LDL (LDL-C) de façon agressive. L'aphérèse des LDL a été utilisée pour abaisser la Lp(a) chez les patients ayant des taux de Lp(a) élevés et une maladie vasculaire évolutive.

La limite supérieure de la normale pour la Lp(a) est d'environ 30 mg/dL (75 nmol/L), mais les valeurs sont plus élevées chez les Afro-américains. Il existe peu de données pour guider le traitement d'une Lp(a) élevée ou pour démontrer l'efficacité d'un traitement. Le nicotinamide est le seul médicament qui diminue directement la Lp(a); il peut abaisser la Lp(a) jusqu'à > 20%. Il existe plusieurs thérapies à base d'ARN qui abaissent les taux de Lp(a) et sont en développement clinique.

Le traitement de la dyslipidémie diabétique doit toujours comporter des modifications du mode de vie et des statines pour diminuer le cholestérol LDL (LDL-C). Pour diminuer le risque de pancréatite, les fibrates peuvent être utilisés pour abaisser les triglycérides lorsque les taux sont > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). La capacité de la metformine d'abaisser les triglycérides peut être un critère de choix thérapeutique lors du traitement du diabète parmi les hypoglycémiants oraux. Certaines thiazolidinediones (TZD) augmentent à la fois les HDL-C et les LDL-C. Certaines thiazolidinediones diminuent également les triglycérides. Ces agents antihyperglycémiants ne doivent pas être préférés aux hypolipémiants pour traiter les anomalies lipidiques chez les patients diabétiques mais peuvent s'avérer utiles en complément. Les patients qui ont des taux de triglycérides très élevés et dont le contrôle glycémique est médiocre peuvent bénéficier d'une meilleure réponse à l'insuline qu'aux hypoglycémiants oraux.

Le traitement d'une dyslipidémie en cas d'hypothyroïdie, de maladie rénale chronique, de maladie hépatique ou d'association de ces maladies relève d'abord du traitement des maladies sous-jacentes, la correction des anomalies lipidiques n'intervenant qu'en 2e lieu. Les anomalies lipidiques observées en cas de fonction thyroïdienne normale basse (taux de TSH normaux hauts) s'améliorent sous traitement hormonal substitutif. La réduction de la posologie ou l'arrêt des médicaments qui provoquent des dyslipidémies doit être évoquée.

Les taux de lipides doivent être surveillés périodiquement après le début du traitement. Aucune donnée ne précise les intervalles de surveillance, mais la mesure des taux de lipides 2 à 3 mois après le début ou le changement de traitement, et 1 ou 2 fois/an lorsque les taux sont stables, est une pratique habituelle.

Une toxicité hépatique et musculaire sévère avec l'utilisation de statines est observée chez 0,5 à 2% des utilisateurs. La surveillance systématique des taux d'enzymes hépatiques n'est pas nécessaire et la mesure systématique de la créatine kinase (CK) n'est pas utile pour prévoir l'apparition d'une rhabdomyolyse. Les taux des enzymes musculaires ne doivent pas être contrôlés régulièrement à moins que les patients présentent des myalgies ou d'autres symptômes musculaires. Si des lésions musculaires induites par les statines sont suspectées, les statines sont arrêtées et les CK doivent être mesurées. En cas de symptômes musculaires persistants une dose plus faible ou une statine différente peut être essayée. Si les symptômes ne se résorbent pas en 1 à 2 semaines après l'arrêt de la statine, une autre cause des symptômes musculaires doit être recherchée (p. ex., une pseudo-polyarthrite rhizomélique).

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