Le carcinome à cellules rénales est le cancer rénal le plus fréquent. Les symptômes peuvent comprendre une hématurie, des douleurs de l'hypochondre, une masse palpable et une fièvre d'origine inconnue. Cependant, les symptômes sont souvent absents, de sorte que le diagnostic est généralement suspecté sur des signes de découverte fortuite. Le diagnostic est confirmé par la TDM ou l'IRM et parfois la biopsie. Le traitement précoce des cancers est chirurgical et par une thérapie ciblée, ou un traitement expérimental ou palliatif en cas de cancer évolué.
Le carcinome à cellules rénales est un adénocarcinome et représente 90 à 95% des tumeurs rénales malignes primitives. Les tumeurs rénales primaires moins fréquentes sont le carcinome transitionnel (ou carcinome urothélial), la tumeur de Wilms (le plus souvent chez l'enfant), et le sarcome.
Aux États-Unis, près de 81 800 nouveaux cas de carcinome à cellules rénales et d'autres tumeurs rénales et 14 890 décès (estimations de 2023) se produisent chaque année (1). Le carcinome à cellules rénales est plus fréquent chez l'homme (le rapport homme:femme est d'environ 2:1). Les sujets qui ont un carcinome à cellules rénales sont habituellement diagnostiqués entre 65 et 74 ans. Les facteurs de risque sont les suivants:
Le tabagisme, qui double le risque
L'obésité
Une prise excessive de phénacétine
Maladie kystique rénale acquise chez les patients dialysés
L'exposition à certains produits de contraste rx-opaques, à l'amiante, au cadmium, aux produits de tannage du cuir et aux dérivés du pétrole
Certains syndromes familiaux, en particulier la maladie de von Hippel–Lindau et la sclérose tubéreuse
Le carcinome à cellules rénales tend à entraîner la formation de thrombus dans la veine rénale, qui s'étend parfois à la veine cave. L'envahissement tumoral de la paroi de la veine rénale est rare. Le carcinome à cellules rénales métastase le plus souvent aux ganglions, aux poumons, aux glandes surrénales, au foie, au cerveau et aux os.
Références générales
1. American Cancer Society: Key statistics about kidney cancer. Consulté le 10 septembre, 2023.
Symptomatologie du cancer du rein
Les symptômes n'apparaissent habituellement que tard, lorsque la tumeur est déjà d'un volume conséquent et est métastatique. Les signes d'appel sont par ordre de fréquence l'hématurie, macroscopique ou microscopique, les douleurs de l'hypochondre, la présence d'une masse palpable et une fièvre d'origine inconnue. D'autres symptômes non spécifiques peuvent comprendre une fatigue, une perte de poids et une satiété précoce. Parfois, il existe une HTA par ischémie segmentaire ou compression pédiculaire. Des syndromes paranéoplasiques sont observés chez près de 20% des patients. Une polyglobulie peut résulter d'une activité érythropoïétine accrue. Cependant, une anémie peut être également observée. L'hypercalcémie est fréquente et peut nécessiter un traitement. Thrombocytose, cachexie ou amylose secondaire peuvent se développer.
Diagnostic du cancer rénal
TDM avec injection de produit de contraste ou IRM
© Springer Science+Business Media
Le plus souvent, une masse rénale est détectée fortuitement lors d'une imagerie abdominale ou spinale (p. ex., une TDM, une échographie, une IRM) effectuée pour d'autres raisons. Sinon, le diagnostic est suggéré par les données cliniques et confirmé par une TDM abdominale avant ou après l'injection de produit de contraste ou par l'IRM. (Voir Imagerie génito-urinaire). Une masse rénale, augmentée par un produit de contraste, suggère fortement un carcinome à cellules rénales. La TDM et l'IRM fournissent également des renseignements sur l'extension locale et l'envahissement ganglionnaire et veineux. L'IRM fournit des données supplémentaires relatives à l'extension à la veine rénale et à la veine cave et remplace la cavographie. L'échographie et l'UIV peuvent montrer une masse, mais fournissent moins d'informations sur les caractéristiques de la masse et l'extension de la maladie que la TDM ou l'IRM.
Les tumeurs non cancéreuses et cancéreuses peuvent souvent être distinguées radiologiquement, mais parfois une biopsie ou la chirurgie est nécessaire pour confirmer le diagnostic. La biopsie à l'aiguille n'est pas suffisamment sensible lorsque les résultats sont équivoques; elle n'est recommandée que lorsque le diagnostic aurait une incidence sur le choix du traitement, comme en cas de lésion infiltrante plutôt que de tumeur circonscrite, lorsque la tumeur rénale peut être la métastase d'un autre cancer connu ou parfois pour confirmer un diagnostic avant une chimiothérapie des métastases ou un traitement systémique de masses rénales métastatiques.
L'angio-TDM tridimensionnelle, l'angio-TDM ou l'angio-IRM sont utilisées avant l'intervention chirurgicale, en particulier avant une tumorectomie rénale, afin de définir la nature du carcinome à cellules rénales, pour essayer de déterminer plus précisément le nombre d'artères rénales et afin de délimiter la distribution vasculaire. (Voir Imagerie génito-urinaire). Ces techniques d'imagerie ont pratiquement remplacé l'aortographie et l'angiographie sélective de l'artère rénale.
Une rx thorax et un bilan hépatique sont essentiels. Si la rx thorax est anormale, une TDM du thorax est effectuée. Si la phosphatase alcaline est élevée, la scintigraphie osseuse est nécessaire. L'ionogramme sanguin, l'urée sanguine, la créatinine et la calcémie sont mesurés. L'urée et la créatinine sériques ne sont pas anormales, à moins que les deux reins ne soient pathologiques.
La PET/TDM au fluorodésoxyglucose (FDG) n'est pas systématiquement effectuée dans la plupart des carcinomes à cellules rénales, mais elle peut être utile pour la classification par stade en pré-opératoire des tumeurs à haut risque et pour évaluer la réponse aux thérapies systémiques dans la maladie métastatique. Un nouvel agent d'imagerie PET, le zirconium-89 (89Zr)-déféroxamine (DFO)-girentuximab, peut identifier le carcinome rénal à cellules claires (ccRCC) avec une sensibilité et une spécificité élevées (1).
© Springer Science+Business Media
Classification par stades
Les renseignements qui découlent du bilan rendent possible la classification préliminaire par stade. Le système TNM (tumeur, ganglion [node], métastase) a été affiné (voir tableaux AJCC/TNM classification par stade du carcinome à cellules rénales et Définitions TNM du carcinome à cellules rénales). Au moment du diagnostic, le carcinome à cellules rénales est localisé chez 45% des patients, localement invasif chez environ 33% et étendu à des organes à distance chez 25% des patients.
Référence pour le diagnostic
1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040
Traitement du cancer du rein
En cas de carcinome à cellules rénales précoces, traitement chirurgical, surveillance active ou ablation thermique
En cas de carcinome à cellules rénales avancé, thérapies palliatives ou protocoles expérimentaux
Traitements curateurs
La néphrectomie élargie (ablation du rein, de la graisse périrénale, du fascia de Gerota +/- glande surrénale homolatérale) est le traitement standard d'un carcinome à cellules rénales localisé et assure une chance raisonnable de guérison. Les résultats des procédures ouvertes ou peu invasives sont comparables; la récupération est généralement plus facile dans le cas des procédures peu invasives. La chirurgie d'épargne néphronique (néphrectomie partielle) est possible et appropriée chez nombre de patients. La néphrectomie partielle gagne en popularité parce qu'elle entraîne une incidence moindre de maladie rénale chronique que la néphrectomie radicale. C'est le traitement standard des tumeurs T1a classées cliniquement (cT1a, < 4 cm) et doit être envisagée en cas de tumeurs T1b ou T2 et en cas d'indications absolues de préservation du néphron (p. ex., masses rénales bilatérales, maladie rénale isolée, rein solitaire). Une néphrectomie radicale doit être envisagée en cas de rein controlatéral normal, de fonction rénale normale et de tumeurs primitives plus avancées (cT1b à cT4).
La suppression non chirurgicale des tumeurs rénales par congélation (cryochirurgie) ou par énergie thermique (radio fréquence), souvent par voie percutanée doit être envisagée pour les tumeurs de moins de 3 cm. Dans le cas des petites masses rénales, une surveillance active (avec intervention retardée) doit être envisagée comme option de traitement de première intention, en particulier si les traitements actifs présentent des risques et/ou si les patients présentent des comorbidités importantes. La prise de décision concernant le traitement est complexe et multifactorielle et implique généralement une prise de décision partagée (1).
Pour les tumeurs progressant dans la veine rénale et la veine cave, la chirurgie peut être curative en l'absence de métastases ganglionnaires ou à distance.
Si les deux reins sont atteints, la néphrectomie partielle de l'un ou des deux reins est préférable à une néphrectomie élargie bilatérale si cela est techniquement réalisable.
L'utilisation adjuvante de la thérapie ciblée après la chirurgie n'a pu prolonger la survie dans de multiples essais cliniques, mais des améliorations de survie sans maladie ont été observées chez les patients prenant du sunitinib comme adjuvant dans le S-TRAC et ont conduit à son utilisation approuvée après résection chez les patients à haut risque (2). Son utilisation a été limitée. L'étude KEYNOTE-564 (3) a montré une forte augmentation de la survie sans maladie chez les patients traités par le pembrolizumab en tant qu'adjuvant chez les patients traités chirurgicalement pour un carcinome à cellules rénales à risque élevé de récidive.
Traitements palliatifs
Les soins palliatifs peuvent comprendre une néphrectomie, une embolisation tumorale, une radiothérapie externe et une thérapie systémique. La résection de métastases constitue un traitement palliatif et, si leur nombre est limité, prolonge la vie de certains patients, en particulier ceux dont l'intervalle de temps entre le traitement initial (néphrectomie) et le développement des métastases est long. Bien que le carcinome à cellules rénales métastatique soit traditionnellement qualifié de radiorésistant, la radiothérapie peut constituer un traitement palliatif lorsqu'il existe des métastases peu nombreuses, en particulier osseuses.
Les thérapies systémiques sont le pilier de la prise en charge des patients atteints de carcinome à cellules rénales métastatiques. Le traitement médicamenteux réduit la taille de la tumeur et augmente l'espérance de vie. Environ 10 à 20% des patients répondent à l'interféron-alpha-2b ou à l'IL-2, bien que la réponse ne soit durable que chez < 5%. De nombreuses thérapies ciblées ont prouvé leur efficacité sur les tumeurs avancées: sunitinib, sorafénib, bévacizumab, pazopanib, cabozantinib, axitinib et lenvatinib (inhibiteurs de tyrosine kinase) et le temsirolimus et l'évérolimus, qui inhibent la cible de la rapamycine chez les mammifères (mammalian target of rapamycin [mTOR]).
Cependant, les plus récentes thérapies systémiques disponibles pour le carcinome à cellules rénales métastatiques sont les inhibiteurs des points de contrôle immunitaire. Ces anticorps monoclonaux contre PD-1 ou PD-L1 bloquent l'interaction PD-1/PD-L1 entre les cellules tumorales et les cellules T infiltrantes, bloquant ainsi l'inhibition de la réponse immunitaire induite par la voie PD-1, y compris la réponse immunitaire antitumorale. Dans le cas d'un carcinome à cellules rénales favorable et intermédiaire ou à risque faible, les traitements de première ligne sont des thérapies d'association (inhibiteurs des points de contrôle immunitaire +/- thérapie ciblée, chimiothérapie ou un 2e inhibiteur des points de contrôle immunitaire); les associations comprennent l'axitinib + le pembrolizumab, le cabozantinib + le nivolumab, le lévantinib + le pembrolizumab et l'ipilimumab + le nivolumab.
Les autres traitements sont expérimentaux. Ils comprennent la transplantation de cellules-souches, d'autres interleukines, le traitement anti-angiogénétique (p. ex., thalidomide) et la vaccinothérapie. La chimiothérapie traditionnelle avec un seul médicament ou en association, de même que les progestatifs, est inefficace.
La néphrectomie cytoréductive avant le traitement systémique est controversée à présent que CARMENA (Clinical Trial to Assess the Importance of Nephrectomy), un essai randomisé de phase III comparant la néphrectomie cytoréductrice suivie de sunitinib et de sunitinib seul a montré que la survie n'était pas moins bonne lorsque le sunitinib seul était utilisé (4); cependant, cet essai a été critiqué sur sa sélection des patients (fortement enrichi en patients à faible risque avec une inclusion minimale des patients à risque intermédiaire).
Les recommandations actuelles sont d'envisager une néphrectomie cytoréductive chez les patients présentant l'un des critères suivants:
La majeure partie de la charge de la maladie est dans le rein
Saignement symptomatique ou douleur de la tumeur primitive
Présence d'une tumeur paranéoplasique
Un excellent état de performance avec une fonction rénale controlatérale normale
Une meilleure connaissance des sous-types génétiques de carcinome à cellules rénales conduit à l'évolution des recommandations de prise en charge qui sont plus spécifiques.
Références pour le traitement
1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol 80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021
2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406
3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391
4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675
Pronostic du cancer du rein
La survie à 5 ans (1) va d'environ 81% selon l'American Joint Commission on Cancer (AJCC) stade regroupant I (T1N0 M0) à 8% pour le stade IV (T4 ou M1) (1). Le pronostic est défavorable en cas de carcinome à cellules rénales métastatique ou récidivant, car les traitements sont habituellement inefficaces, bien qu'utiles à titre palliatif.
Référence pour le pronostic
1. American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance. Consulté le 29 septembre, 2023.
Points clés
Le carcinome à cellules rénales est un adénocarcinome et représente 90 à 95% des tumeurs rénales malignes primitives.
Les symptômes (le plus souvent une hématurie macro- ou microscopique) ne se manifestent que lorsque la tumeur est grosse ou métastatique, sa découverte est donc souvent fortuite.
Diagnostiquer le carcinome à cellules rénales par IRM ou par TDM avec injection de produit de contraste et effectuer une rx thorax, des examens sanguins (dont des tests hépatiques) pour étudier le stade.
Traiter la plupart des carcinomes à cellules rénales localisés par la chirurgie, la surveillance active ou l'ablation thermique.
Traiter le carcinome à cellules rénales avancé par immunothérapie combinée, des thérapies médicamenteuses ciblées, l'interféron alpha-2b ou l'IL-2, la radiothérapie palliative et/ou la chirurgie
