Les troubles de l’érection sont une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel. La plupart des troubles de l’érection sont liés à des troubles vasculaires, neurologiques, psychologiques ou hormonaux; la prise de médicaments peut également intervenir. Le bilan repose généralement sur l'investigation des pathologies sous-jacentes et du taux de testostérone. Les options thérapeutiques comprennent les inhibiteurs de la phosphodiestérase par voie orale, les prostaglandines intra-urétrales ou intracaverneuses, les dispositifs érectiles à vide et les implants chirurgicaux.
(Voir aussi Dysfonction sexuelle masculine.)
Les troubles de l'érection (anciennement appelés impuissance) affectent jusqu'à 20 millions d'hommes aux États-Unis. La prévalence de troubles de l’érection partiels ou complets est > 50% chez l'homme entre 40 et 70 ans, et augmente avec l’âge. La plupart des hommes atteints peuvent être traités par succès.
Étiologie de la dysfonction érectile
Il existe 2 types de troubles de l'érection:
Dysfonction érectile primaire, le patient n'a jamais été en mesure d'atteindre ou de maintenir une érection
Dysfonction érectile secondaire, acquise plus tard dans la vie par un homme qui a déjà eu des érections
La dysfonction érectile primaire est rare, et elle est presque toujours due à des facteurs psychologiques ou à des anomalies anatomiques cliniquement évidentes.
Les troubles de l’érection secondaires sont plus fréquents, et > 90% des cas ont une étiologie organique. Bon nombre d'hommes présentant des troubles de l'érection secondaires développent des difficultés psychologiques réactionnelles qui compliquent le problème.
Des facteurs psychologiques, qu'ils soient primaires ou réactionnels, doivent être envisagés pour chaque cas de dysfonction érectile. Les causes psychologiques de dysfonction érectile primaire comprennent la culpabilité, la peur de l'intimité, la dépression ou l'anxiété. Les troubles de l’érection secondaires peuvent être causés par l'anxiété de performance, le stress, ou la dépression. Le trouble de l'érection psychogène peut être circonstanciel, impliquant un endroit, un moment ou un partenaire particulier.
Les causes organiques majeures de dysfonction érectile sont physiologiques (organiques)
Troubles vasculaires
Troubles neurologiques
Ces troubles découlent souvent de l'athérosclérose ou du diabète.
La cause vasculaire la plus fréquente est l'athérosclérose des artères caverneuses du pénis, souvent secondaire au tabagisme, à une dysfonction endothéliale, et à un diabète. L'athérosclérose et le vieillissement réduisent la capacité de dilatation des vaisseaux artériels et de relâchement des muscles lisses, limitant ainsi la quantité de sang qui peut entrer dans le pénis (voir Revue générale du fonctionnement sexuel masculin: érection). Le dysfonctionnement endothélial est une maladie de la muqueuse endothéliale des petites artérioles qui réduit la capacité de vasodilatation en cas de nécessitée d'augmentation du flux sanguin. Le dysfonctionnement endothélial semble médié par des taux réduits d'oxyde nitrique et peut résulter d'un tabagisme, d'un diabète et/ou de faibles taux de testostérone. Une dysfonction veino-occlusive provoque une fuite veineuse, qui se traduit par l'incapacité à maintenir l'érection.
Le priapisme, généralement associé à l'utilisation de trazodone, à l'abus de cocaïne, et à la drépanocytose, peut causer une fibrose du pénis et induire une dysfonction érectile en provoquant une fibrose des corps caverneux et donc l'altération du flux sanguin du pénis nécessaire à l'érection.
Les causes neurologiques comprennent l'accident vasculaire cérébral, les crises partielles complexes, la sclérose en plaques, les neuropathies périphériques et du système nerveux végétatif ainsi que les lésions de la moelle épinière. La neuropathie diabétique et les lésions chirurgicales sont des causes particulièrement fréquentes.
Les complications de la chirurgie pelvienne (p. ex., prostatectomie radicale [même avec des techniques de préservation nerveuse], cystectomie radicale, chirurgie du cancer du rectum) sont d'autres causes courantes. Parfois, la résection transurétrale de la prostate est une cause. D'autres causes comprennent les troubles hormonaux, les médicaments, l'irradiation pelvienne, et les anomalies anatomiques du pénis (p. ex., maladie de La Peyronie). Une pression périnéale prolongée (comme lorsqu'on fait du vélo), ou un traumatisme pelvien ou périnéal peuvent entraîner un trouble de l'érection.
Toute endocrinopathie ou le vieillissement associés à une carence en testostérone (hypogonadisme) peuvent réduire la libido et entraîner un trouble de l'érection. Cependant, la fonction érectile ne s'améliore que rarement avec la normalisation des taux sériques de testostérone car chez la plupart des hommes, les causes du trouble de l'érection sont également neurovasculaires.
De nombreuses causes médicamenteuses sont possibles (voir tableau Médicaments courants pouvant être des causes de troubles de l'érection). L'alcool peut entraîner un trouble de l'érection temporaire.
Diagnostic des troubles de l'érection
Bilan clinique
Dépistage de la dépression
Dosage de la testostérone
Le bilan doit comprendre l'anamnèse des prises médicamenteuses (y compris les médicaments sur ordonnance et les produits à base de plante), la consommation d’alcool, la chirurgie et les traumas pelviens, le tabagisme, le diabète, l'HTA, l'athérosclérose et les signes de troubles vasculaires, hormonaux, neurologiques et psychologiques. La satisfaction dans les relations sexuelles doit être explorée, y compris en évaluant l'interaction du partenaire et la dysfonction sexuelle du partenaire (p. ex., atrophie vulvovaginale, dyspareunie, dépression).
Il est important de rechercher une dépression, qui est parfois masquée. L'échelle de dépression de Beck ou, chez l'homme âgé, l'échelle de dépression gériatrique de Yesavage (voir tableau Échelle de dépression gériatrique [Forme courte]) est facile à effectuer et peut être utile.
L'examen est focalisé sur les signes génitaux et extragénitaux des troubles hormonaux, neurologiques et vasculaires. Les organes génitaux sont examinés à la recherche de signes d'un hypogonadisme ou de bandes fibreuses ou plaques (maladie de La Peyronie). Un mauvais tonus rectal, une diminution de la sensibilité périnéale ou des réflexes bulbocaverneux anormaux peuvent indiquer des troubles neurologiques. Des pouls périphériques diminués suggèrent une cause vasculaire.
Une cause psychologique doit être suspectée chez le jeune homme sain qui développe brusquement un trouble de l'érection, en particulier si le déclenchement est associé à un événement émotionnel spécifique ou si la dysfonction ne se manifeste que dans certaines situations. Un antécédent de trouble de l'érection avec amélioration spontanée suggère une origine psychogène (trouble de l'érection psychogène). L'homme atteint d'un trouble de l'érection d'origine psychogène a habituellement des érections nocturnes et matinales normales, alors que c'est rarement le cas chez l'homme atteint d'un trouble de l'érection organique.
Examens complémentaires
Les examens biologiques doivent comprendre le dosage du taux de testostérone le matin; si le taux est bas ou limite bas, les taux de prolactine et d'hormone lutéinisante (LH) doivent être mesurés. La recherche d'un diabète, d'une dyslipidémie, d'une hyperprolactinémie, maladie de la thyroïde, et d'un syndrome de Cushing, doit être pratiquée en fonction de la suspicion clinique.
Actuellement, l'échographie duplex après injection intra-caverneuse d'un médicament vasodilatateur comme un mélange de prostaglandine E1, de papavérine et de phentolamine (disponible dans le commerce en tant que produit d'association) est le plus souvent utilisée pour évaluer la vascularisation pénienne. Les valeurs normales comprennent un pic de vitesse systolique du flux > 25 cm/s et un indice de résistance > 0,8. L'indice résistif est la différence entre le pic de vitesse systolique du flux et la vitesse de fin de diastole, divisée par la vitesse du pic systolique. Rarement, chez certains patients chez lesquels une chirurgie de revascularisation du pénis est envisagée après un traumatisme du bassin, une artériographie pelvienne, une cavernosographie de perfusion dynamique et une cavernosométrie peuvent être effectuées. Plusieurs épisodes érectiles entraînés par le sommeil se produisent chez les hommes en bonne santé. Ces événements érectiles, mesurés par les moniteurs de tumescence du pénis nocturnes, peuvent permettre de différencier les étiologies organiques et psychogènes de la dysfonction érectile. Son utilisation actuelle, cependant, est principalement médico-légale.
Traitement des troubles de l'érection
Traitement des causes sous-jacentes
Médicaments, habituellement inhibiteurs de la phosphodiestérase orale (voir tableau Inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase de type 5 dans les troubles de l'érection)
Dispositifs érectiles à vide ou prostaglandine E1 intracaverneuse ou intra-urétrale autoadministrée (traitement de seconde ligne)
Si d'autres traitements échouent, implantation chirurgicale d'une prothèse pénienne
Les troubles organiques sous-jacents (p. ex., diabète, adénome hypophysaire secrétant de la prolactine, hypogonadisme, maladie de La Peyronie) doivent être traités de manière appropriée. Les médicaments associés au déclenchement des troubles de l'érection doivent être arrêtés ou changés. La dépression peut nécessiter un traitement. Le soutien psychologique et l'information (y compris de la partenaire du patient chaque fois que possible) sont importants chez tous les patients. Les médecins doivent utiliser cette rencontre pour discuter de modifications du comportement (p. ex., les changements alimentaires et la perte de poids).
En cas de thérapie supplémentaire, un inhibiteur oral de la phosphodiestérase est essayé en premier. Si nécessaire, un autre procédé non invasif, tel qu'un dispositif d'érection à vide ou des prostaglandines E1 intra-urétrales (suppositoire) ou intracaverneuses sont ensuite essayées. Les traitements invasifs sont utilisés lorsque des méthodes non invasives sont en échec. Tous les médicaments et appareils doivent être tentés ≥ 5 fois avant d'être considérés comme inefficaces. Dans les cas de dysfonction érectile légère, la thérapie par ondes de choc de faible intensité (low-intensity shockwave therapy, Li-SWT) est une technique émergente qui est en attente d'approbation par la U.S.Food and Drug Administration (FDA). Théoriquement, elle agit en limitant la fibrose dans les corps caverneux.
Médicaments des troubles de l'érection
Un inhibiteur oral de la phosphodiestérase représente le traitement de première intention des troubles de l'érection. D'autres médicaments utilisés comprennent la prostaglandine E1 intracaverneuse ou intra-urétrale. Cependant, comme la plupart des patients préfèrent un traitement médicamenteux oral, les médicaments oraux sont utilisés sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance.
Les inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase inhibent sélectivement la guanosine monophosphate cyclique (GMPc)–phosphodiestérase de type 5 (PDE5), le type prédominant d'isomère de la phosphodiestérase dans le pénis. Ces médicaments comprennent le sildénafil, le vardénafil, l'avanafil et le tadalafil (voir tableau Inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase de type 5 dans les troubles de l'érection). En évitant l'hydrolyse du GMPc, ces médicaments favorisent le relâchement du muscle lisse dépendant du GMPc, qui est essentiel pour une érection normale. Bien que le vardénafil et le tadalafil soient plus sélectifs pour la vascularisation pénienne que le sildénafil, la réponse clinique et les effets indésirables sont comparables. Dans les essais cliniques comparatifs, ces médicaments présentent une efficacité comparable (60 à 75%).
Tous les inhibiteurs de PDE5 entraînent une vasodilatation coronarienne directe et potentialisent les effets hypotenseurs des autres dérivés nitrés, dont ceux utilisés afin de traiter les coronaropathies. L'utilisation concomitante de nitrates et d'inhibiteurs de PED5 peut être dangereuse et doit être évitée. Les patients qui n'utilisent que de temps en temps des nitrates (p. ex., pour des épisodes rares d'angor) doivent discuter des risques, du choix et du moment approprié de la possible utilisation d'un inhibiteur de PDE5 avec un cardiologue.
Les effets indésirables des inhibiteurs de PDE5 comprennent des bouffées vasomotrices, des anomalies visuelles, une perte de l'audition, une dyspepsie et des céphalées. Le sildénafil et le vardénafil peuvent provoquer une anomalie de perception des couleurs (brouillard bleu). Des myalgies ont été liées à l'utilisation du tadalafil. Rarement, une neuropathie optique ischémique non artéritique a été associée à l'utilisation des inhibiteurs de PDE5, mais une relation causale n'a pas été établie. Tous les inhibiteurs de PDE5 doivent être administrés avec prudence et à des doses initiales inférieures chez le patient recevant des alpha-bloqueurs (p. ex., la prazosine, la térazosine, la doxazosine et la tamsulosine), en raison du risque d'hypotension. Les patients qui prennent un alpha-bloqueur doivent attendre au moins 4 heures avant d'utiliser un inhibiteur de la PDE5. Rarement, les inhibiteurs de PDE5 peuvent provoquer un priapisme.
L'alprostadil (prostaglandine E1) auto-administrée par voie intra-urétrale ou par injection intracaverneuse peut provoquer des érections d'une durée moyenne comprise entre 30 et 60 min. L'alprostadil intra-caverneuse peut être associée à de la papavérine et à de la phentolamine pour une efficacité accrue si nécessaire. Un dosage excessif peut induire un priapisme chez ≤ 1% des patients et une douleur génitale ou pelvienne chez environ 10% des patients. L'apprentissage et le suivi au cabinet par le médecin permettent d'atteindre une utilisation optimale et en toute sécurité, dont la minimisation du risque d'érection prolongée. La thérapie intra-urétrale est moins efficace pour induire une érection satisfaisante (jusqu'à 60% des hommes) que l'injection intracaverneuse (jusqu'à 90%). Un traitement associant un inhibiteur de PDE5 et de l'alprostadil intra-urétral peut être utile chez certains patients qui ne répondent pas aux inhibiteurs de PDE5 oraux utilisés seuls.
Dispositifs et procédures mécaniques
Les hommes qui peuvent avoir mais non maintenir une érection peuvent utiliser un anneau de constriction pour maintenir l'érection; un anneau élastique est placé autour de la base du pénis en érection, ce qui empêche la perte précoce de l'érection. L’homme qui ne peut pas avoir d’érection peut d'abord utiliser un système d'érection dit "Vacuum", qui fait parvenir le sang dans le pénis par succion, puis un anneau élastique est placé à la base du pénis afin de maintenir l’érection. Les inconvénients de cette méthode sont la survenue d'ecchymoses, un gland froid, ainsi que le manque de spontanéité. Ces dispositifs peuvent également être associés à un inhibiteur de PDE5 si nécessaire.
La thérapie par ondes de choc de faible intensité (low-intensity shockwave therapy, Li-SWT) qui limite théoriquement la fibrose dans les corps caverneux, est à l'étude comme traitement des troubles de l'érection.
Chirurgie des troubles de l'érection
Si les médicaments et les dispositifs de vide se révèlent inefficaces, l'implantation chirurgicale d'une prothèse pénienne peut être envisagée. Les prothèses comprennent des tiges en silicone semi-rigides ou des dispositifs gonflables multi-composants remplis de solution physiologique. Les deux modèles impliquent des risques liés à l'anesthésie générale, des risques d'infection et possibilité d'érosion ou de dysfonctionnement des prothèses. Avec des chirurgiens expérimentés, le taux à long terme d'infection ou de dysfonctionnement est bien inférieur à 5% et le taux de satisfaction des patients et des partenaires est > 95%. Les avantages de l'implantation de prothèses chirurgicales sont évidents: des érections sont produites immédiatement et spontanément, les érections durent jusqu'à ce que le patient dégonfle son appareil et l'activité sexuelle peut avoir lieu aussi souvent que le couple le souhaite. Ainsi, lorsque les taux de satisfaction des différentes options de traitement sont comparés, la prothèse pénienne affiche le taux de satisfaction du couple le plus élevé.
Points clés
Les troubles hormonaux, vasculaires, neurologiques et psychologiques et parfois l'usage de drogue peuvent compromettre la réalisation d'érections satisfaisantes.
Évaluer tous les hommes atteints de dysfonction érectile à la recherche de troubles hormonaux, neurologiques, vasculaires et de dépression.
Mesurer les taux de testostérone et envisager d'autres examens en fonction des signes cliniques.
Traiter les troubles sous-jacents et utiliser un inhibiteur de PDE5 oral si nécessaire.
Si ces mesures sont inefficaces, envisager la prostaglandine E1 intracaverneuse ou intra-urétrale ou l'utilisation d'un dispositif à vide; l'implantation chirurgicale d'une prothèse pénienne est la dernière ligne de traitement.
