La diverticulose colique correspond à la présence d'un ou plusieurs diverticules dans le côlon. La plupart des diverticules sont asymptomatiques, mais certains sont inflammatoires ou saignent. Le diagnostic repose sur la coloscopie, l'endoscopie par capsule, le lavement baryté, la TDM ou l'IRM. La diverticulose asymptomatique ne nécessite aucun traitement. Lorsque les symptômes se développent, le traitement varie en fonction des manifestations cliniques.
Un diverticule colique est une poche en forme de sac de la muqueuse colique et de la sous-muqueuse qui passe à travers la couche musculaire du côlon; puisqu'il ne contient pas toutes les couches de l'intestin, il est considéré être un pseudodiverticule (voir aussi Définition de la maladie diverticulaire).
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Bien que les diverticules puissent se produire n'importe où dans le gros intestin, ils se produisent habituellement dans la partie sigmoïde du côlon. Ils se produisent rarement au-dessous de la réflexion péritonéale et impliquent le rectum. Les diverticules varient en diamètre, mais ont généralement une taille de 3 à 10 mm. Les diverticules géants, extrêmement rares, sont définis comme des diverticules de > 4 cm de diamètre; des tailles allant jusqu'à 25 cm ont été signalées. Dans la diverticulose colique, les diverticules sont habituellement multiples.
La diverticulose augmente en fréquence avec l'âge; elle est présente chez 75% des sujets de > 80 ans.
Étiologie de la diverticulose colique
L'étiologie de la diverticulose colique est multifactorielle et non entièrement connue. Plusieurs études ont suggéré une corrélation entre la maladie diverticulaire symptomatique et des facteurs environnementaux tels qu'un régime alimentaire pauvre en fibres ou riche en viande rouge, un mode de vie sédentaire, l'obésité, le tabagisme et l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d'aspirine, de paracétamol, de corticostéroïdes et d'opiacés. D'autres facteurs de risque possibles comprennent des facteurs héréditaires et des modifications de la structure et de la motilité de la paroi colique (1, 2). Les diverticules sont probablement dus à une pression intracavitaire augmentée qui entraîne une hernie muqueuse aux points les plus faibles de la couche musculaire du côlon, les zones adjacentes aux vaisseaux sanguins intramuraux.
L'étiologie des diverticules géants est mal connue. Une théorie est qu'un abouchement étroit induit un effet de valve à bille avec une obstruction intermittente de l'ouverture provoquant l'agrandissement du diverticule. Un très grand diverticule géant est souvent une véritable perforation d'un diverticule plus petit qui a été contenu et entouré de parois et qui a été recouvert principalement de tissu de granulation.
Symptomatologie de la diverticulose colique
La plupart (80%) des diverticuloses sont asymptomatiques ou n'occasionnent qu'une constipation intermittente. Environ 20% deviennent symptomatiques avec des douleurs ou des saignements quand des complications inflammatoires ou hémorragiques se développent.
Les patients qui ont une diverticulose développent parfois des symptômes gastro-intestinaux non spécifiques, notamment des douleurs abdominales, des ballonnements, une constipation, de la diarrhée et une élimination de mucus par le rectum. Cette constellation est parfois appelée maladie diverticulaire symptomatique non compliquée. Cependant, certains spécialistes estiment que ces symptômes sont dus à un autre trouble (p. ex., syndrome de l'intestin irritable), et la présence de diverticules est une coïncidence plutôt qu'une cause.
Complications de la diverticulose
Les complications de la maladie diverticulaire colique sont plus fréquentes chez les personnes qui fument, sont obèses, ont une infection par le VIH ou utilisent des AINS ou sont sous chimiothérapie anticancéreuse. Des complications surviennent chez 15 à 20% des patients et comprennent
Saignement diverticulaire
La diverticulite est l'inflammation douloureuse du diverticule. Peuvent être compliquées ou non compliquées.
Un saignement diverticulaire est observé chez 10 à 15% des patients qui ont une diverticulose.
La colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire correspond à des manifestations de colite (p. ex., hématochézie, douleur abdominale, diarrhée) qui se manifestent chez quelques patients (1%) qui ont une diverticulose. L'importance de la diverticulose comme facteur causal n'est pas bien définie.
Saignement diverticulaire
Le saignement diverticulaire est la cause la plus fréquente (jusqu'à 50%) de saignement gastro-intestinal inférieur de sang rouge vif chez l'adulte. Une étude a montré que l'incidence cumulée des hémorragies digestives basses dues à la diverticulose était d'environ 2% à 5 ans et de 10% à 10 ans (1).
La physiopathologie du saignement diverticulaire est inconnue, mais plusieurs mécanismes sont proposés, dont
Le traumatisme local provoqué par des excréments impactés dans un diverticule peut éroder le vaisseau adjacent
L'augmentation de volume du diverticule qui peut s'étirer (et finalement déchirer) le vaisseau
Il a été rapporté que les AINS augmentaient le risque d'hémorragie.
Bien que la plupart des diverticules soient situés dans la partie distale du colon (gauche), les hémorragies diverticulaires proviennent du colon proximal (gauche). Les patients qui ont une diverticulose pancolique ont une incidence plus élevée de saignement.
Le saignement diverticulaire se manifeste par une hématochézie indolore. Le vaisseau saignant est une artériole, la quantité de sang donc est généralement de modérée à sévère. Le sang frais ou les selles de couleur marron sont une manifestation typique; rarement, un saignement diverticulaire droit peut se manifester sous la forme d'un méléna. Le saignement diverticulaire se produit habituellement sans diverticulite concomitante.
Photos courtoisie des Drs. Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
La majorité (75%) des épisodes de saignement cessent spontanément. Les autres nécessitent une intervention, généralement endoscopique (voir aussi l'American College of Gastroenterology's 2016 practice guidelines sur la prise en charge du patient qui a une hémorragie digestive basse aiguë).
Après un épisode de saignement diverticulaire, le risque de saignement augmente. Après un deuxième épisode de saignement diverticulaire, le risque de récidive est de 50%.
Référence pour les saignements diverticulaires
1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
Diagnostic de la diverticulose colique
Habituellement, coloscopie ou TDM
Les diverticules asymptomatiques sont généralement trouvés lors d'une coloscopie, d'une endoscopie capsulaire, d'un lavement baryté, d'une TDM ou d'une IRM.
Une hémorragie basse due à une diverticulose est suspectée quand une hémorragie rectale indolore se développe, en particulier chez un patient âgé ou chez un patient qui a des antécédents de maladie diverticulaire. L'évaluation des saignements gastro-intestinaux inférieurs comprend généralement une coloscopie qui peut être faite après une préparation rapide du côlon: 4 à 6 L de solution de polyéthylèneglycol administrée par voie orale, idéalement par sonde nasogastrique et administrés pendant 3 à 4 heures jusqu'à ce que l'effluent rectal soit exempt de sang et de selles. Si la source ne peut pas être vue à la coloscopie et que le saignement est suffisamment rapide (> 0,5 à 1 mL/min), l'angio-TDM ou la scintigraphie peuvent la localiser.
Traitement de la diverticulose colique
Aucun traitement pour la diverticulose asymptomatique
Prise en charge des symptômes spécifiques
Saignement diverticulaire traité comme une hémorragie gastro-intestinale basse
La diverticulose asymptomatique ne nécessite aucun traitement ou modification du régime alimentaire. Il n'y a pas d'association entre la consommation de noix, de graines, de maïs ou de maïs soufflé et la diverticulite, les hémorragies diverticulaires ou de diverticulose non compliquée et l'évitement de ces aliments n'est plus recommandé. Les AINS et les antalgiques opiacés peuvent augmenter le risque de perforation et d'hémorragie diverticulaires, ces médicaments ne doivent donc être utilisés qu'avec prudence et après une discussion approfondie des les risques avec le patient.
Dans la diverticulose avec symptômes gastro-intestinaux non spécifiques, le traitement vise à réduire le spasme d'un segment du côlon. Un régime alimentaire riche en fibres est souvent recommandé et peut être complété par des préparations de graines de psyllium ou de son ainsi qu'un apport liquidien adéquat. Cependant, le rôle des fibres dans le traitement de la diverticulose est limité. En général, les données sont insuffisantes pour confirmer les effets bénéfiques des fibres. Les laxatifs doivent être envisagés en cas de constipation (voir aussi 2019 guidelines for diagnosis and management of diverticular disease du National Institute for Health and Care Excellence). Les antispasmodiques (p. ex., belladone) ne sont pas bénéfiques et peuvent avoir des effets indésirables. Les régimes alimentaires pauvres en fibres ne sont pas utiles. La chirurgie n'est pas justifiée en l'absence de complications sauf en cas de diverticule géant.
Pièges à éviter
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Traitement des saignements diverticulaires
L'hémorragie diverticulaire s'arrête spontanément chez 75% des patients. La prise en charge initiale est la même que celle de l'hémorragie gastro-intestinale basse. Le traitement du saignement diverticulaire est souvent administré au cours de la procédure diagnostique. Cependant, plusieurs rapports ont montré que lors de la coloscopie, des stigmates d'une hémorragie récente (saignement actif, caillot adhérent et vaisseau visible) ne sont identifiés que chez 8 à 15% des patients (1). L'identification coloscopique des stigmates d'une hémorragie récente permet des traitements endoscopiques pour contrôler le saignement, dont l'injection d'adrénaline, l'application d'endoclips ou de colle de fibrine, l'utilisation d'une sonde chauffante ou une coagulation bipolaire. Des données suggèrent que les taux de saignements récurrents précoces et tardifs sont plus faibles en cas de saignement diverticulaire colique traité par voie endoscopique qu'en cas d'hémorragie diverticulaire colique présomptive traitée de façon conservatrice (1).
L'angiographie peut faciliter le diagnostic de la source de saignement et le traitement des saignements continus. Au cours de l'angiographie, un certain nombre de techniques peuvent être utilisées pour contrôler le saignement, en particulier l'embolisation et, moins souvent, l'injection de vasopressine. L'embolisation réussit dans environ 80% des cas. Les complications angiographiques de l'ischémie intestinale ou de l'infarctus sont moins fréquentes (< 5%) avec les techniques actuelles de cathétérisme super sélectif.
La chirurgie est rarement nécessaire mais est recommandée en cas d'épisodes multiples ou persistants de saignements diverticulaires réfractaires à la thérapie ou d'instabilité hémodynamique malgré une réanimation agressive.
Si une angiographie ou une intervention chirurgicale sont envisagées, l'identification endoscopique du diverticule hémorragique spécifique ou un examen de médecine nucléaire pendant un saignement actif aident le radiologue interventionnel et permettent de limiter la taille d'une éventuelle résection chirurgicale. Lorsque le site hémorragique est connu, la nécessité de pratiquer une colectomie subtotale (avec sa morbidité et sa mortalité plus élevées) est nettement réduite, car une hémicolectomie ou une colectomie segmentaire peuvent être effectuées en lieu et place. Cependant, les patients qui ont une hémorragie continue potentiellement mortelle et pas de diverticule hémorragique identifiable peuvent nécessiter une colectomie subtotale. [En cas de saignement diverticulaire de localisation incertaine ont une mortalité de 43% après une chirurgie colique, alors que les patients qui ont une localisation définie du site de saignement ont une mortalité de 7% après chirurgie (2).
Références pour le traitement
1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al: Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc 95(6):1210–1222.e12, 2022. doi: 10.1016/j.gie.2021.12.023
2. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Points clés
Les diverticules du colon sont des poches muqueuses en forme de sac qui s'évaginent du colon.
La diverticulose augmente en fréquence avec l'âge; elle est présente chez 75% des sujets de > 80 ans.
La diverticulose est habituellement asymptomatique, mais environ 20% des patients développent des symptômes et/ou des complications, dont une inflammation (diverticulite) et un saignement gastro-intestinal inférieur.
La diverticulose asymptomatique ne nécessite aucun traitement.
Le saignement diverticulaire s'arrête spontanément chez environ 75% des patients; contrôler les autres au cours de la coloscopie ou de l'angiographie, ou rarement par une intervention chirurgicale.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American College of Gastroenterology: Practice guidelines on management of adults with acute lower GI bleeding (2016)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Guidelines for diagnosis and management of diverticular disease (2019)
Maladie diverticulaire symptomatique non compliquée
La maladie diverticulaire symptomatique non compliquée correspond à la présence de symptômes abdominaux non spécifiques persistants et récurrents chez les patients qui ont une diverticulose en l'absence de colite ou de diverticulite évidente.
Certains experts considèrent la maladie diverticulaire symptomatique non compliquée comme une forme de syndrome de l'intestin irritable qui se produit par coïncidence chez les patients qui ont une diverticulose.
Les patients qui ont une maladie diverticulaire symptomatique non compliquée ont une douleur abdominale de la fosse iliaque gauche avec des ballonnements, une constipation, de la diarrhée ou l'élimination de mucus par le rectum. En général, l'incidence des complications est très faible.
Le diagnostic de la maladie diverticulaire symptomatique non compliquée est difficile car la différence entre syndrome de l'intestin irritable et maladie diverticulaire symptomatique non compliquée n'est pas bien définie.
Il n'y a pas de données solides et fondées sur des données probantes concernant le traitement des maladies diverticulaires symptomatiques non compliquées (1, 2).
