L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage favorise le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, entraînant des brûlures. Un reflux prolongé peut être la cause d'œsophagite, de sténose et, rarement, de métaplasie ou de cancer. Le diagnostic est clinique, parfois endoscopique, avec ou sans étude de l'exposition acide de l'œsophage. Le traitement implique une modification du style de vie, la suppression de la sécrétion acide en utilisant les inhibiteurs de la pompe à protons et parfois une réparation chirurgicale.
(Voir aussi Revue générale des troubles œsophagiens et de la déglutition.)
Le reflux gastro-œsophagien-maladie est fréquent, et survient chez 10 à 20% des adultes. Il est également fréquent chez le nourrisson et commence généralement à la naissance ( see page Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson).
Étiologie du reflux gastro-œsophagien maladie
La présence d'un reflux implique une insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage, qui peut résulter d'une perte généralisée de tonus du sphincter intrinsèque ou de relaxations transitoires récurrentes inappropriées (c'est-à-dire, non liées à la déglutition). Les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage sont déclenchées par une distension gastrique ou un stimulus infraliminaire pharyngé.
Les facteurs qui contribuent au fonctionnement normal de la jonction gastro-œsophagienne comprennent l'angle de la jonction œsophagocardiale, l'action du diaphragme et la pesanteur (c'est-à-dire, en position debout) et l'âge du patient. Les facteurs qui peuvent contribuer au reflux sont une prise de poids, les aliments gras, les boissons gazeuses ou à base de caféine, l'alcool, le tabac, certains médicaments. Les médicaments qui réduisent la pression du sphincter inférieur de l'œsophage sont les anticholinergiques, les antihistaminiques, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs calciques, la progestérone et les dérivés nitrés.
Complications du reflux gastro-œsophagien maladie
Le reflux gastro-œsophagien-maladie peut entraîner une œsophagite, un ulcère œsophagien, une sténose œsophagienne, un œsophage de Barrett (remplacement de l'épithélium malpighien normal de l'œsophage distal par un épithélium cylindrique métaplasique pendant la phase de guérison de l'œsophagite aiguë) et un adénocarcinome œsophagien. Les facteurs qui interviennent dans le développement de l'œsophagite comprennent la causticité du reflux, l'incapacité d'éliminer ce reflux (clairance œsophagienne), le volume du contenu gastrique et les fonctions protectrices locales de la muqueuse. Certains patients, en particulier les nourrissons, peuvent aspirer le reflux; cependant, la cause de l'inhalation pulmonaire est rarement un reflux gastro-œsophagien-maladie.
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Symptomatologie du reflux gastro-œsophagien maladie
Le symptôme majeur du reflux gastro-œsophagien-maladie est le pyrosis, avec ou sans régurgitation du contenu gastrique dans la bouche. Les nourrissons présentent initialement des vomissements, une irritabilité, une anorexie et, parfois, des symptômes de fausse route chronique. En cas de fausses routes chroniques, l'adulte comme le nourrisson peuvent présenter une toux, une voix enrouée, un wheezing.
L'œsophagite peut entraîner une odynophagie et parfois des hémorragies de l'œsophage, souvent occultes, mais qui peuvent être aussi massives. La sténose peptique entraîne une dysphagie aux aliments solides d'aggravation progressive. La douleur des ulcères peptiques de l'œsophage est analogue à celle des ulcères gastriques et duodénaux, mais la douleur est habituellement localisée au niveau de l'apophyse xiphoïde ou dans la région rétrosternale haute. La cicatrisation des ulcères peptiques de l'œsophage est lente et les récidives sont fréquentes; elles évoluent souvent vers une sténose.
Diagnostic du reflux gastro-œsophagien maladie
Diagnostic clinique
Endoscopie en l'absence de réponse au traitement empirique
pH-métrie avancée en cas de symptômes typiques mais avec une endoscopie normale
(Voir aussi the American College of Gastroenterology’s 2013 guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)
Une anamnèse détaillée oriente le diagnostic. Le patient qui présente des symptômes caractéristiques du reflux gastro-œsophagien-maladie peut être soumis à un traitement d'essai anti-acide. Les patients dont l'état ne s'améliore pas, qui présentent des symptômes de longue date ou des symptômes de complications, doivent subir des examens complémentaires.
L'endoscopie, avec brossages cytologiques et/ou biopsies des régions présentant des anomalies, est la méthode de choix. La biopsie endoscopique est le seul test qui permette de détecter de façon fiable les modifications de la muqueuse cylindrique de l'œsophage de Barrett. Les patients qui présentent une endoscopie non informative et qui ont des symptômes typiques malgré un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons doivent subir une pH-métrie avancée. Bien que le TOGD montre aisément des ulcères et des sténoses peptiques, il est moins performant pour les reflux légers à moyens; en outre, la plupart des patients qui présentent des anomalies demandent une surveillance endoscopique. Les signes endoscopiques peuvent être utilisés pour évaluer la gravité de l'œsophagite par reflux (1):
Grade A: une ou plusieurs lésions de la muqueuse ≤ 5 mm qui ne traversent pas le sommet de 2 plis muqueux
Grade B: une ou plusieurs lésions de la muqueuse > 5 mm qui ne traversent pas le sommet de 2 plis muqueux
Grade C: une ou plusieurs lésions de la muqueuse qui traversent ≥ 2 plis muqueux et impliquent < 75% de la circonférence œsophagienne
Grade D: une ou plusieurs lésions de la muqueuse impliquant ≥ 75% de la circonférence œsophagienne
Selon le consensus de Lyon, une œsophagite de grades C et D est une preuve objective de reflux gastro-œsophagien-maladie (2). La manométrie œsophagienne pour évaluer le péristaltisme œsophagien avant traitement chirurgical.
Références pour le diagnostic
1. Sami SS, Ragunath K: The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 1(1):103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
2. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut 67(7):1351–1362, 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722
Traitement du reflux gastro-œsophagien maladie
Tête du lit surélevée
Café, alcool, graisses et tabagisme doivent être évités
Inhibiteurs de la pompe à protons, bloqueurs H2
La prise en charge du reflux gastro-œsophagien-maladie non compliqué consiste à élever la tête du lit d'environ 15 cm en plaçant des blocs d'environ 15 à 20 cm sous les pieds de tête du lit, en utilisant un coussin, ou en plaçant un coin sous le matelas. En outre, les éléments suivants doivent être évités:
Manger dans les 3 heures avant l'heure du coucher
Stimulants forts de la sécrétion acide (p. ex., le caféine, l'alcool)
Certains médicaments (p. ex., anticholinergiques)
Aliments spécifiques (p. ex., les graisses, le chocolat)
Tabagisme
La perte de poids est recommandée chez les patients en surpoids et chez ceux qui ont pris du poids récemment.
Le traitement médicamenteux consiste souvent en un inhibiteur de la pompe à protons; certains sont plus puissants que d'autres, mais tous se sont révélés efficaces. Par exemple, on peut, administrer chez l'adulte de l'oméprazole oral 20 mg, du lansoprazole 30 mg, du pantoprazole 40 mg ou de l'ésoméprazole 40 mg 30 min avant un repas (p. ex., avant le petit-déjeuner ou pour un dosage biquotidien, avant le petit-déjeuner et le dîner). Dans certains cas (p. ex., la seule réponse partielle au dosage à 1 fois/jour), les inhibiteurs de la pompe à protons doivent être administrés 2 fois/jour avant les repas. On peut administrer ces médicaments au nourrisson et à l'enfant à une posologie unique journalière adaptée plus basse (c'est-à-dire, 20 mg d'oméprazole chez l'enfant de > 3 ans, 10 mg chez l'enfant de < 3 ans; lansoprazole 15 mg chez l'enfant de ≤ 30 kg, 30 mg chez l'enfant de > 30 kg). Ces médicaments peuvent être administrés au long cours, mais la dose doit être ajustée au minimum requis pour éviter les symptômes, notamment par une posologie au besoin ou intermittente. Les anti-H2 représentent également une option thérapeutique efficace dans le reflux gastro-œsophagien maladie peu symptomatique. Les bloqueurs acides compétitifs du potassium (p. ex., vonoprazan) sont une thérapie émergente disponible dans certains pays mais pas aux États-Unis. Les agents de promotilité (p. ex., métoclopramide 10 mg par voie orale 30 min avant les repas et au coucher) sont moins efficaces mais ils peuvent être associés à un protocole d'inhibiteurs de la pompe à protons.
La chirurgie antireflux (habituellement par fundoplicature sous laparoscopie) est effectuée en cas d'œsophagite de grades C et D, de hernies hiatale volumineuse, d'hémorragie, de sténose, d'ulcères, de reflux non acide volumineux et symptomatique, ou en cas d'intolérance au traitement médicamenteux. Les sténoses œsophagiennes sont le plus souvent traitées par des dilatations endoscopiques répétées.
L'œsophage de Barrett peut ou non régresser en cas de traitement médical ou chirurgical. (Voir aussi the American College of Gastroenterology’s 2016 guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) L'œsophage de Barrett étant un précurseur de l'adénocarcinome, la surveillance endoscopique à la recherche d'une transformation maligne est recommandée toutes les 3 à 5 ans en cas de maladie non dysplasique. Les lignes directrices de 2016 de l'American College of Gastroenterology recommandent d'envisager une thérapie ablative endoscopique en cas de dysplasie de bas grade confirmée sans comorbidité mortelle; cependant, la surveillance endoscopique tous les 12 mois est une alternative acceptable. Les patients qui ont un œsophage de Barrett et une dysplasie de haut grade confirmée doivent être pris en charge par thérapie ablative endoscopique à moins qu'ils aient une comorbidité mortelle. Les techniques d'ablation sous endoscopie en cas d'œsophage de Barrett comprennent la résection muqueuse, la thérapie photodynamique, la cryothérapie ou l'ablation au laser.
Points clés
L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage et les relaxations transitoires permettent au contenu gastrique de refluer dans l'œsophage et rarement dans le larynx ou les poumons.
Les complications comprennent l'œsophagite, la sténose œsophagienne, l'œsophage de Barrett, et l'adénocarcinome œsophagien.
Le principal symptôme chez l'adulte est un pyrosis et les nourrissons présentent initialement des vomissements, une irritabilité, une anorexie et, parfois, des symptômes de fausse route chronique; à tout âge, une aspiration chronique peut provoquer une toux, un enrouement ou un wheezing.
Diagnostiquer sur la clinique; pratiquer une endoscopie chez les patients qui ne répondent pas au traitement empirique et envisager une surveillance avancée du pH si l'endoscopie est normale en cas de symptômes typiques.
Traiter par des changements de style de vie (p. ex., élévation de la tête du lit, perte de poids, évitement des déclencheurs alimentaires) et un traitement anti-acide.
La chirurgie antireflux peut être bénéfique chez les patients qui ont une œsophagite sévère, des complications de l'œsophagite, une intolérance au traitement médicamenteux ou reflux non acide volumineux et symptomatique.
Plus d'information
Ce qui suit sont des ressources en anglais qui peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease (2013)
American College of Gastroenterology: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus (2016)
