La peau péri-anale a tendance à être prurigineuse, ce qui peut être dû à de nombreuses causes (voir tableaux Certaines causes de prurit anal). Cette pathologie est également connue sous le nom de prurit anal. L'irritation est parfois mal interprétée par le patient comme une douleur, d'autres causes de douleur péri-anale (p. ex., un abcès ou un cancer) doivent donc être éliminées.
Étiologie du prurit anal
La plupart des prurits anaux sont
Idiopathiques (la majorité)
Liés à l'hygiène
Des selles irritantes et de la sueur restent sur la peau au niveau de l'anus en cas de nettoyage insuffisant. Trop de nettoyage, souvent avec des lingettes hygiéniques et des savons forts, peut assécher ou irriter la peau ou occasionnellement provoquer une réaction d'hypersensibilité de contact. De grosses hémorroïdes externes peuvent rendre la toilette post-défécation difficile, et les grandes hémorroïdes internes peuvent provoquer un drainage de mucus ou des salissures fécales et une irritation importante.
D'autres causes distinctes sont rarement identifiées, mais divers facteurs sont impliqués (voir tableaux Certaines causes de prurit anal).
Chez le sujet très jeune ou chez la personne âgée, l'incontinence urinaire et fécale prédispose à une irritation locale et à des infections candidosiques secondaires.
Une fois que le prurit apparaît, quelle que soit la cause, un cycle prurit-grattage-prurit peut s'enclencher, dans lequel le grattage engendre davantage encore de prurit. Souvent, la peau s'écorche et s'infecte par la suite, ce qui provoque encore plus de prurit. En outre, les traitements topiques des prurits et des infections peuvent être sensibilisants, et provoquer encore plus de prurit.
Évaluation du prurit anal
Anamnèse
L'histoire de la maladie actuelle doit déterminer si le problème est aigu ou s'il s'agit d'une récidive. Le patient doit être interrogé sur le fait de savoir si des agents topiques ont été appliqués à l'anus, y compris des lingettes, des onguents (même les produits utilisés pour traiter le prurit), des sprays, et des savons. Les profils alimentaires et médicamenteux doivent être examinés à la recherche d'agents étiologiques (voir tableaux Certaines causes de prurit anal), en particulier les aliments acides ou épicés. Une impression générale du niveau d'hygiène doit être obtenue en posant des questions sur la fréquence des douches et des bains.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles étiologiques, dont une incontinence urinaire ou fécale (irritation locale), des douleurs ou des boules anales, du sang sur le papier hygiénique (hémorroïdes), une diarrhée sanglante et des crampes abdominales (maladie intestinale inflammatoire), et des plaques sur la peau (psoriasis).
La recherche des antécédents médicaux doit permettre d'identifier les maladies connues associées au prurit anal, en particulier une chirurgie anorectale, des hémorroïdes ou un diabète.
Examen clinique
Un examen général doit être effectué pour vérifier le niveau d'hygiène générale et noter tout signe d'anxiété ou de comportement obsessionnel-compulsif.
L'examen clinique se concentre sur la région anale, en particulier à la recherche de modifications de la peau périanale, de signes de coloration fécale ou de salissures (suggérant une hygiène inadéquate), et d'hémorroïdes. L'inspection externe doit également noter l'intégrité de la peau péri-anale, si elle semble terne ou épaissie (ce qui suggère une chronicité), et la présence de lésions cutanées, de fistules, d'excoriations, ou de signes d'infection locale. Le tonus du sphincter est évalué en demandant au patient de contracter le sphincter pendant un toucher rectal. Il faut alors demander au patient de pousser comme pour une évacuation intestinale, ce qui peut mettre en évidence un prolapsus hémorroïdaire interne. Une anuscopie peut être nécessaire pour mieux évaluer l'anorectum à la recherche d'hémorroïdes.
Un examen dermatologique peut révéler les tunnels de la gale au niveau de la palmure inter-digitale ou du cuir chevelu et les signes de tout autre maladie systémique de la peau associée.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Fistules qui se drainent
Diarrhée sanglante
Grosses hémorroïdes externes
Hémorroïdes internes prolabées
Salissures fécales périanales
Peau périanale terne ou épaissie
Interprétation des signes
Les problèmes d'hygiène, l'utilisation d'agents topiques et les troubles locaux (p. ex., les infections à Candida, les hémorroïdes) sont généralement mises en évidence par l'anamnèse et l'examen.
En cas de prurit aigu chez l'adulte sans cause évidente, les substances ingérées doivent être étudiées; un essai d'élimination de ces substances de l'alimentation peut être utile. Chez les enfants, les oxyures doivent être suspectés.
Chez l'adulte qui a un prurit chronique sans cause apparente, une hygiène anale trop agressive peut être en cause.
Examens complémentaires
Dans le cas de nombreux patients, un essai de thérapie non spécifique empirique est approprié, sauf en cas de signes particuliers. Par exemple, une biopsie et/ou une culture des lésions visibles d'étiologie incertaine doit être envisagée. En cas de suspicion d'oxyures, qui apparaissent le plus souvent chez l'enfant d'âge scolaire, les œufs sont détectés en appliquant sur les plis de la peau péri-anale un ruban de cellophane tôt le matin; le ruban est monté côté collant sur une lamelle et est observé au microscope.
Traitement du prurit anal
Les causes générales et parasitaires ou les infections mycosiques devront être traitées de façon spécifique.
Les aliments et les agents topiques suspectés d'entraîner un prurit anal doivent être éliminés.
Mesures générales
Les vêtements ne doivent pas être trop serrés et les vêtements de nuit doivent être légers.
Après chaque selle, le patient doit nettoyer la région anale avec du coton absorbant ou des mouchoirs humidifiés avec de l'eau ou une préparation de nettoyage périanale du commerce pour les hémorroïdes; savons et lingettes préhumidifiés doivent être évités.
Un saupoudrage abondant, fréquent avec de la fécule de maïs non médicamenteuse permet de lutter contre l'humidité.
L'acétate d'hydrocortisone à 1% en pommade, appliqué sur une courte période (< 1 semaine) 4 fois/jour, peut soulager les symptômes. Parfois, des corticostéroïdes topiques de puissance supérieure peuvent être nécessaires.
Points clés
Bien que la plupart des cas soient idiopathiques, exclure les causes infectieuses, néoplasiques et autres causes curables.
Les oxyures chez les enfants et les questions liées à l'hygiène chez l'adulte sont des causes fréquentes.
Les aliments et les détergents ou savons peuvent causer des prurits anaux.
Avoir une hygiène non irritante appropriée (c'est-à-dire, pas trop peu, mais pas trop vigoureuse, en évitant les savons et les produits chimiques agressifs) et diminuer l'humidité locale peut soulager les symptômes.
