Le syndrome de Sjögren est une maladie chronique assez fréquente, auto-immune, systémique, de cause inconnue. Il est caractérisé par la sécheresse de la bouche, des yeux et d'autres muqueuses (syndrome sec) due à l'infiltration lymphocytaire des glandes exocrines et au dysfonctionnement des glandes secondaires. Le syndrome de Sjögren peut affecter diverses glandes exocrines ou d'autres organes. Le diagnostic repose sur des critères spécifiques correspondant à l'atteinte des yeux, de la bouche et des glandes salivaires, par les auto-anticorps et (parfois par) l'histopathologie. Le traitement est habituellement symptomatique, mais l'atteinte des organes viscéraux est traitée par des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs.
Le syndrome de Sjögren est plus fréquent chez la femme adulte d'âge moyen. Le syndrome de Sjögren est classé comme primitif en l'absence d'autres maladies associées. Près de 30% des patients porteurs de troubles telles que polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, connectivite mixte, thyroïdite d'Hashimoto, cirrhose biliaire primitive ou hépatite auto-immune chronique développent un syndrome de Sjögren et, dans ce cas, il est classé comme secondaire. Des associations génétiques ont été observées (p. ex., antigènes HLA-DR3 chez les Blancs qui présentent un syndrome de Sjögren primitif) mais ne sont pas nécessaires au diagnostic ou à la prise en charge clinique.
Physiopathologie du syndrome de Sjögren
Les glandes salivaires lacrymales et autres glandes exocrines sont infiltrées par des lymphocytes T CD4+ et certains lymphocytes B. Les lymphocytes T produisent des cytokines inflammatoires (p. ex., IL-2, interféron-gamma). Les cellules des canaux salivaires produisent des cytokines, qui détériorent finalement les canaux sécrétoires. Le tarissement de la sécrétion des glandes lacrymales entraîne une dessiccation de la cornée et de la conjonctive (kératoconjonctivite sèche). L'infiltration lymphocytaire et la prolifération cellulaire intracanalaire entraînent le rétrécissement de leur lumière et, dans certains cas, la formation d'îlots cellulaires denses, les îlots myoépithéliaux; une atrophie de la glande peut en résulter. La sécheresse et une atrophie de la muqueuse ou de la sous-muqueuse digestive et une infiltration diffuse par des plasmocytes et des lymphocytes peuvent provoquer des symptômes (p. ex., dysphagie).
Symptomatologie du syndrome d'Ehlers-Danlos
Manifestations glandulaires
JAMES STEVENSON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Le syndrome de Sjögren affecte souvent les yeux ou la bouche initialement et parfois exclusivement (syndrome sec). La sécheresse oculaire peut entraîner une sensation de sable dans l'œil sans prurit. Dans les cas évolués, la cornée est sévèrement lésée, des filaments épithéliaux se détachent de la surface cornéenne (kératite filamenteuse) et la vision peut être atteinte. La diminution de la salive (xérostomie) entraîne des difficultés pour mastiquer, déglutir, une infection secondaire à Candida, des caries dentaires et des calculs dans les conduits salivaires. Le goût et l'odorat peuvent être altérés. Une dessiccation de la peau et des muqueuses du nez, de la gorge, du larynx, des bronches, de la vulve et du vagin peut être observée. La sécheresse des voies respiratoires peut entraîner une toux.
Les glandes parotides grossissent chez 33% des patients et sont habituellement dures, lisses et moyennement douloureuses. L'augmentation de volume peut être asymétrique, mais une augmentation de volume très disproportionnée, persistante d'une glande peut être le signe d'une tumeur et doit être explorée. L'hypertrophie chronique des glandes salivaires est rarement douloureuse sauf en cas d'obstruction ou d'infection.
Manifestations extraglandulaires
L'atteinte articulaire du syndrome de Sjögren est généralement non érosive et non déformante. Des arthralgies surviennent chez environ 50% des patients. L'arthrite survient chez environ 33% des patients et est similaire dans la distribution à la polyarthrite rhumatoïde mais elle n'est pas érosive.
D'autres manifestations extra-glandulaires comprennent une lymphadénopathie généralisée, le syndrome de Raynaud, l'atteinte pulmonaire interstitielle (qui est fréquente mais rarement grave), une insuffisante pancréatique et une vascularite. La vascularite peut parfois affecter les nerfs périphériques (provoquant une polynévrite périphérique sensitive ou une mononeuropathie multiple) ou le système nerveux central. Elle peut provoquer des éruptions cutanées (dont un purpura) et une glomérulonéphrite. L'atteinte rénale peut aussi entraîner une acidose tubulaire rénale, une altération de la capacité de concentration, des calculs rénaux ou une néphrite interstitielle. Un pseudo-lymphome, un lymphome à cellules B, une macroglobulinémie de Waldenström peuvent se développer; les patients développent un lymphome non hodgkinien 40 fois plus souvent que normalement. Une atteinte hépatobiliaire chronique, une pancréatite (il existe une similitude structurelle entre pancréas exocrine et glandes salivaires) et une péricardite fibrineuse peuvent également survenir.
Une alopécie peut survenir. Une fatigue est souvent présente.
Diagnostic du syndrome de Sjögren
Critères cliniques
Examens oculaires et des glandes salivaires
Auto-anticorps
Parfois, une biopsie de glande salivaire
Un syndrome de Sjögren doit être suspecté en cas de sécheresse des yeux ou de la bouche, d'augmentation du volume des glandes salivaires, de neuropathie périphérique, de purpura ou d'acidose tubulaire rénale. De tels patients doivent subir des tests diagnostiques qui peuvent comprendre un bilan oculaire et salivaire et des tests sérologiques.
Différents critères ont été proposés pour la classification du syndrome de Sjögren primitif. Les dernières modifications apportées aux critères de classification américano-européens des syndromes de Sjögren primitifss ont été proposées en 2016 (voir tableau Critères EULAR/ACR pour la classification du syndrome de Sjögren primitif; 1). Tous les patients à qui on attribue un diagnostic clinique de syndrome de Sjögren ne satisfont pas aux critères proposés, mais ces critères fournissent des indications utiles à l'évaluation et sont appliqués aux patients qui présentent au moins un symptôme de sécheresse oculaire ou buccale:
Symptômes oculaires: pendant ≥ 3 mois yeux secs, persistants et gênants, sensation récurrente de sable dans les yeux, ou utilisation de substituts lacrymaux ≥ 3 fois/jour
Symptômes oraux: pendant > 3 mois de façon quotidienne, avec l'emploi quotidien de liquides pour faciliter la déglutition d'aliments secs
Pour remplir les critères, les patients doivent avoir au moins 1 symptôme de sécheresse oculaire ou buccale, ils doivent également avoir un score ≥ 4, et ne doivent pas avoir l'un des critères d'exclusion suivants:
Antécédents de radiothérapie de la tête et du cou
Infection active par l'hépatite C (confirmée par PCR [polymerase chain reaction])
SIDA
Sarcoïdose
Amylose
La maladie du greffon contre l'hôte
Maladie liée aux IgG4
Les causes les plus fréquentes de sécheresse des yeux et de la bouche (syndrome sec) sont le vieillissement et les médicaments, mais en cas d'hypertrophie des parotides qui se surajoute au syndrome sec, des maladies telles que l'hépatite C, l'infection par le VIH, la boulimie et la sarcoïdose doivent être différenciées du syndrome de Sjögren. Lorsque les glandes sous-maxillaires sont hypertrophiées, en particulier chez les patients qui ont des antécédents de pancréatite, une maladie liée aux IgG4 (caractérisée par une infiltration lymphoplasmocytaire et une fibrose de divers organes) doivent être évoquées.
Les signes oculaires doivent être évalués par le test de Schirmer, qui mesure la quantité de larmes sécrétée en 5 min après l'irritation par une bande de papier-filtre placée sous chaque paupière inférieure. Une personne jeune humidifie habituellement 15 mm de chaque bande de papier. La plupart des patients qui ont un syndrome de Sjögren imbibent < 5 mm, bien qu'on relève près de 15% de faux positifs et 15% autant de faux négatifs. La coloration oculaire, obtenue par instillation d'une goutte ophtalmique de solution de rose Bengale ou de vert de lissamine, est très spécifique. Le score de coloration oculaire totale de chaque œil est enregistré (2). Un examen à la lampe à fente montrant un test de rupture du film lacrymal à la fluorescéine < 10 s est également évocateur.
L'atteinte des glandes salivaires peut être confirmée par une production de salive anormalement basse (≤ 0,1 mL/min) à la mesure du flux salivaire, la sialographie ou la scintigraphie salivaire, bien que ces tests soient rarement utilisés. La production de salive peut être évaluée par plusieurs méthodes (3), dont la mesure de la quantité de salive sous la langue. Comme alternative, un abaisse-langue peut être maintenu contre la muqueuse buccale pendant 10 s. Si l'abaisse-langue chute immédiatement quand il est relâché, le débit salivaire est considéré normal. Plus il est difficile de retirer l'abaisse langue, plus sévère est la sécheresse. Chez la femme, le "signe du rouge à lèvres" où le rouge à lèvres adhère aux dents antérieures, peut être un indicateur utile de bouche sèche.
Les auto-anticorps ont une sensibilité limitée et une spécificité particulièrement basse. Ils comprennent des anticorps anti-Ro (les anticorps anti-SSA, voir Lupus érythémateux disséminé) ou contre les antigènes nucléaires (appelés auto-anticorps La ou SSB), les anticorps antinucléaires, ou un taux élevé d'anticorps contre la gammaglobuline. Le facteur rhumatoïde est présent chez > 70% des patients. La VS est élevée dans 70% des cas, 33% ont une anémie et jusqu'à 25% présentent une leucopénie. Cependant, seuls les auto-anticorps SSA sont inclus dans les nouveaux critères de classification.
L'histopathologie est évaluée par biopsie de glandes salivaires de la muqueuse buccale. La biopsie de la glande salivaire est habituellement réservée aux patients chez lesquels le diagnostic ne peut être établi par des tests de recherche d'auto-anticorps ou quand un organe majeur est impliqué. Le diagnostic d'une atteinte histopathologique est confirmé si les glandes salivaires labiales montrent des foyers lymphocytaires et plasmocytaires multiples associés à une atrophie du tissu acineux. La biopsie peut être compliquée par des dysesthésies prolongées.
Références pour le diagnostic
1. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859
2. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol 149(3):405–415, 2010. doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013
3. Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x
Pronostic du syndrome de Sjögren
Le syndrome de Sjögren est chronique. La santé et l'espérance de vie ne sont généralement pas affectées chez les patients dont les seuls symptômes sont la sécheresse oculaire et buccale. Cependant, le pronostic est moins favorable en cas d'atteinte systémique. En cas de maladie grave, la mort peut parfois résulter d'une infection pulmonaire et, rarement, d'une insuffisance rénale ou d'un lymphome. Les troubles auto-immuns systémiques associés peuvent dicter le pronostic.
Traitement du syndrome de Sjögren
Traitement symptomatique de la sécheresse
Évitement des facteurs déclenchants
Corticostéroïdes ou rituximab en cas de maladie sévère
Hydroxychloroquine et/ou méthotrexate pour les manifestations musculo-squelettiques
Le syndrome de Sjögren doit être traité initialement par un traitement local des yeux secs et de la sécheresse de la bouche. Les autres manifestations systémiques du syndrome de Sjögren doivent être traitées suivant leur gravité et l'organe impliqué. Il faut rechercher des traitements d'autres pathologies qui peuvent aggraver la sécheresse. L'hydroxychloroquine orale 5 mg/kg de poids corporel 1 fois/jour est souvent administrée pour arrêter la progression de la maladie et pour le traitement des arthralgies, mais les données des essais de support sont limitées. Le méthotrexate oral 15 à 20 mg 1 fois/semaine peut être administré en cas de manifestations musculo-squelettiques.
Les yeux secs doivent être traités par des préparations oculaires lubrifiantes (gouttes telles que l'hypromellose ou la méthylcellulose et une pommade en vente libre au coucher). Les autres traitements comprennent le drainage (méatal), la fermeture du canal lacrymal et la cyclosporine topique. Les sécheresses vaginale et cutanée seront traitées par des lubrifiants.
La sécheresse de la bouche peut être évitée en sirotant des liquides pendant la journée, en mâchant des gommes sans sucre, et en utilisant un substitut de salive contenant de la carboxyméthylcellulose comme rince-bouche. Les médicaments diminuant la sécrétion salivaire sont, bien entendu, proscrits (p. ex., antihistaminiques, antidépresseurs, autres anticholinergiques). Une hygiène buccale soigneuse et des consultations dentaires régulières sont essentielles. Tout calcul doit être enlevé sans délai afin de préserver le tissu salivaire viable. Le meilleur traitement de la douleur provoquée par la tuméfaction soudaine des glandes salivaires est en général l'application de compresses chaudes et l'administration d'antalgiques. La pilocarpine orale 5 mg 3 fois/jour ou le chlorhydrate de céviméline orale 30 mg 3 fois/jour peuvent stimuler la production salivaire mais doivent être évités en cas de bronchospasme et de glaucome à angle fermé.
Le traitement systémique agressif est parfois indiqué; il est habituellement réservé aux patients qui ont des maladies associées (p. ex., une vascularite sévère, une névrite optique, ou une atteinte viscérale). Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone 1 mg/kg 1 fois/jour) ou rituximab peuvent être nécessaires en cas de maladie grave avec vascularite cryoglobulinémique, neuropathie périphérique/mononeuropathie multiple, augmentation sévère du volume parotidien, atteinte pulmonaire sévère ou arthrite inflammatoire ne répondant pas aux traitements non biologiques. (Voir aussi treatment guidelines pour les manifestations rhumatologiques du syndrome de Sjögren.)
La fatigue n'a pas de traitement clairement efficace.
Points clés
Suspecter un syndrome de Sjögren en cas de sécheresse des yeux ou de la bouche, d'augmentation du volume des glandes salivaires, de neuropathie périphérique, de purpura ou d'acidose tubulaire rénale inexpliquée.
En général, confirmer le diagnostic sur des critères cliniques spécifiques.
Traiter symptomatiquement le syndrome sec (p. ex., par des lubrifiants topiques) et éviter les facteurs de dessèchement, en particulier les médicaments qui diminuent le fonctionnement des glandes salivaires.
En cas de maladie grave (p. ex., vasculite sévère ou atteinte viscérale), traiter par des corticostéroïdes et parfois d'autres immunosuppresseurs (p. ex., le rituximab).
Plus d'information
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