L'ostéonécrose est un infarctus focal de l'os qui peut être provoqué par certains facteurs étiologiques spécifiques ou être idiopathique. Il peut se traduire par des douleurs, une limitation des mouvements, ou une arthrose secondaire. Le diagnostic repose sur la rx ou l'IRM. Au stade précoce, il peut être traité chirurgicalement pour limiter son évolution. Aux stades plus tardifs, une prothèse peut être nécessaire pour soulager la douleur et conserver la fonction.
Aux États-Unis, environ 20 000 nouveaux cas d'ostéonécrose sont diagnostiqués chaque année. La hanche (tête fémorale) est le plus souvent affectée, suivie par le genou et l'épaule (tête humérale). Le poignet et la cheville sont moins fréquemment impliqués. Il est rare que l'ostéonécrose touche l'épaule (ou d'autres régions osseuses inhabituelles) isolément, sans que la hanche soit également affectée. L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse a été en de rares occasion associée à traitement antirésorptif de l'ostéoporose. L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse présente des caractéristiques qui diffèrent de l'ostéonécrose d'autres sites.
Étiologie de l'ostéonécrose
La cause la plus fréquente d'ostéonécrose est un traumatisme et la cause la plus fréquente d'ostéonécrose non traumatique est l'utilisation de corticostéroïdes.
Ostéonécrose traumatique
L'ostéonécrose traumatique est le plus souvent provoquée par une fracture du fémur proximal; l'ostéonécrose est rare après une fracture intertrochantérienne. L'incidence de l'ostéonécrose, après luxation de la hanche est liée principalement à la gravité de la blessure initiale, mais peut être plus élevée si la luxation ne se réduit pas rapidement. La fracture ou la luxation peuvent favoriser une lésion ou une compression des vaisseaux sanguins responsables de l'ostéonécrose.
Ostéonécrose non traumatique
L'ostéonécrose non traumatique affecte les hommes plus souvent que les femmes; elle est bilatérale dans > 60% des cas et est observée surtout entre 30 et 50 ans.
Les facteurs les plus fréquents causant ou contribuant à l'ostéonécrose non traumatique sont les suivants
Corticostéroïdes (en particulier en cas d'utilisation prolongée et/ou de doses élevées)
Consommation excessive d'alcool
Les autres facteurs de risque non traumatiques d'ostéonécrose comprennent les suivants
Chimiothérapie
Troubles de la coagulation (p. ex., syndrome des antiphospholipides, thrombophilie héritée, troubles hypofibrinolytiques)
Hémoglobinopathie (p. ex., drépanocytose)
Les maladies du foie
Irradiation
Tabagisme
Lupus érythémateux disséminé et autres troubles auto-immuns du tissu conjonctif
Tumeurs
Pathologies diverses (p. ex., maladie rénale chronique, troubles métaboliques héréditaires rares)
La contribution des corticostéroïdes au risque d'ostéonécrose est accru lorsque la dose de prednisone ou d'équivalent corticostéroïde est > 20 mg/jour pendant plusieurs semaines ou mois, résultant en une dose cumulée habituellement > 2000 mg, bien que des cas rapportés aient décrit une ostéonécrose après une exposition beaucoup moins importante aux corticostéroïdes. Notamment l'ostéonécrose associée aux corticostéroïdes est souvent multifocale et peut affecter à la fois les articulations portantes et non portantes comme les épaules.
Le risque d'ostéonécrose est également accru lorsque la consommation d'alcool est > 3 verres/jour (> 500 mL d'éthanol/semaine) pendant plusieurs années.
Certains facteurs génétiques augmentent le risque d'ostéonécrose. Certains troubles subtils de la coagulation tels qu'un déficit en protéine C, protéine S, antithrombine III ou la présence d'anticorps anticardiolipine (voir Revue générale des troubles thrombotiques) peuvent être détectés chez un grand nombre de patients qui présente une ostéonécrose.
Certains troubles qui sont des comorbidités communes de l'ostéonécrose sont traités par des corticostéroïdes (p. ex., lupus érythémateux disséminé). Des données suggèrent que le risque d'ostéonécrose dans beaucoup de ces troubles est principalement lié à l'utilisation de corticostéroïdes plutôt qu'à la maladie. Environ 20% des cas d'ostéonécrose sont idiopathiques. Une ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments a été rapportée chez des patients qui traités par des bisphosphonates (en particulier en administration IV) et d'autres agents antirésorptifs (p. ex., le dénosumab). L'ostéonécrose non traumatique de la hanche est bilatérale dans environ 60% des cas.
Le terme "ostéonécrose spontanée du genou" (SONK) est un terme inapproprié. Cette affection se produit normalement chez les patients âgés et est localisée au niveau du condyle fémoral ou du plateau tibial. L'ostéonécrose spontanée du genou est le plus souvent liée à une fracture sous-chondrale par insuffisance osseuse (fracture liée à une fragilité osseuse sans traumatisme direct). L'ostéonécrose du genou peut résulter d'un traumatisme ou de l'un des troubles suivants ou de tout facteur de risque non traumatique d'ostéonécrose.
Physiopathologie de l'ostéonécrose
L'ostéonécrose implique la mort des éléments cellulaires de la moelle osseuse. L'ostéonécrose non traumatique est liée soit à la migration d'emboles provenant des caillots sanguins ou de gouttelettes lipidiques, entraînant une thrombose intravasculaire, soit à une compression extravasculaire.
Après l'agression vasculaire, les processus de réparation tentent d'éliminer l'os et la moelle nécrosés et à les remplacer par des tissus sains. Par exemple, si un infarctus de la hanche est petit, en particulier s'il n'est pas soumis à une pression (portage du poids) trop importante, ce processus de réparation peut être efficace et la tête fémorale reste ronde. Cependant, chez environ 80% des patients, en particulier si l'infarctus est important et dans la zone portante, l'effondrement de la zone infarcie dépasse les tentatives de réparation et la zone infarcie s'effondre. La tête fémorale n'est plus ronde.
L'ostéonécrose non traumatique touchant habituellement les extrémités des os longs (épiphyse et métaphyse), la surface articulaire au-dessus s'aplatit et devient irrégulière, avec des zones d'effondrement osseux susceptibles de provoquer de l'arthrose et d'aggraver les douleurs.
Pour des informations supplémentaires, sur la physiopathologie de l'ostéonécrose, voir Osteonecrosis: Overview of New Paradigms in the Etiology and Treatment.
Symptomatologie de l'ostéonécrose
Symptômes généraux
Les zones affectées par une ostéonécrose peuvent rester asymptomatiques pendant des semaines ou des mois après la lésion vasculaire. Habituellement, la douleur apparaît progressivement, mais elle peut survenir brutalement. Du fait de la nécrose osseuse et de l'effondrement ostéocartilagineux, la douleur augmente, est aggravée par le mouvement, le port de charges et soulagée par le repos.
De nombreux facteurs de risque de développement d'une ostéonécrose agissant de façon systémique (p. ex., prise de corticostéroïdes, consommation excessive d'alcool, drépanocytose), l'ostéonécrose peut être multifocale. Dans la drépanocytose, une ostéonécrose peut se produire dans différents os longs et provoquer des crises douloureuses épisodiques.
Symptômes articulaires spécifiques
L'ostéonécrose de la hanche entraîne des douleurs dans l'aine qui peuvent irradier vers la cuisse ou dans la fesse. Le mouvement devient limité et une boiterie peut survenir.
L'ostéonécrose spontanée du genou provoque habituellement une douleur brutale du genou sans traumatisme déclenchant; l'apparition soudaine et l'emplacement de la douleur peuvent aider à différencier de la classique ostéonécrose. Cette douleur est le plus souvent située au bord interne du condyle fémoral ou du plateau tibial, et se manifeste un épanchement articulaire non inflammatoire, des douleurs lors des mouvements et une boiterie.
L'ostéonécrose de la tête humérale entraîne habituellement moins de douleur et de gêne qu'à la hanche et au genou mais la douleur et le handicap peuvent être importants chez les patients qui utilisent des béquilles pour supporter leur poids.
En cas d'ostéonécrose évoluée, les patients présentent des douleurs et une diminution de l'amplitude des mouvements, touchant plus volontiers la mobilité active que passive. Des effusions synoviales symptomatiques peuvent survenir, en particulier dans le genou, et le liquide est non inflammatoire.
Diagnostic de l'ostéonécrose
Rx
IRM
Une ostéonécrose doit être suspectée en cas de:
Antécédents de fractures (p. ex., fractures déplacées de la tête fémorale sous-capitale), luxations articulaires (p. ex., luxations de hanche), ou d'autres facteurs de risque (p. ex., utilisation de corticostéroïdes, hémoglobinopathies), en particulier si la douleur persiste ou s'aggrave
Persistance de la douleur spontanée de la hanche, du genou, de l'épaule ou en particulier si les facteurs de risque d'ostéonécrose sont présents
Des rx sans préparation doivent être effectuées pour servir de référence. Elles peuvent être longtemps normales. Les rx peuvent montrer des zones localisées de sclérose osseuse (ostéosclérose) et parfois des géodes. Plus tard, un signe de croissant sous-chondral dû à une fracture de l'épiphyse peut apparaître. Puis, l'effondrement et l'aplatissement de la surface articulaire, sont suivis par des remaniements ostéoarticulaires dégénératifs. Lorsque la cause est systémique, les lésions peuvent être multiples.
Si la suspicion clinique est élevée mais les rx sont normales ou non diagnostiques, une IRM, qui est beaucoup plus sensible, doit être effectuée tôt au cours du diagnostic pour éviter des lésions évolutives des articulations portantes qui limiteraient le succès des procédures de sauvegarde des articulations (1). Les deux hanches doivent être comparées. La TDM est rarement nécessaire, bien qu'elle puisse parfois être utile pour détecter l'effondrement articulaire, qui n'apparaît pas sur les rx standards et peuvent parfois ne pas apparaître à l'IRM. Les scintigraphies osseuses sont moins sensibles et moins spécifiques que l'IRM et ne sont généralement pas effectuées sauf si l'IRM et la TDM sont contre-indiquées ou non disponibles.
Les systèmes de classification par stades peuvent être utilisés pour classer l'ostéonécrose. Par exemple, le système de classification de l'Association Research Circulation Osseous (ARCO) de l'ostéonécrose de la tête fémorale est basé sur la taille et la localisation de la lésion, la nature sphérique de la tête fémorale et la présence d'un collapsus sous-chondral ou d'une arthrite de la hanche (2, 3).
Les examens complémentaires sont habituellement normaux et de faible valeur pour détecter l'ostéonécrose. Cependant, ils pourraient permettre de détecter une maladie sous-jacente (p. ex., anomalies de la coagulation, hémoglobinopathies, anomalies lipidiques).
Références pour le diagnostic
1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092
2. Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al: The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty 35(4):933-940, 2020. doi:10.1016/j.arth.2019.11.029
3. Koo KH, Mont MA, Cui Q, et al: The 2021 Association Research Circulation Osseous Classification for Early-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head to Computed Tomography-Based Study. J Arthroplasty 37(6):1074-1082, 2022. doi:10.1016/j.arth.2022.02.009
Traitement de l'ostéonécrose
Mesures symptomatiques (p. ex., repos, kinésithérapie, AINS)
Décompression chirurgicale ou autres procédures visant à stimuler la réparation osseuse
Remplacement prothétique de la hanche
Traitements non chirurgicaux
Les petites lésions asymptomatiques, en particulier celles dans des régions qui ne supportent pas de poids, peuvent guérir spontanément et ne pas nécessiter de traitement. Cependant, les lésions symptomatiques ou de taille moyenne ou plus, sont souvent traitées (p. ex., par une procédure simple telle que la décompression) pour améliorer la probabilité que les lésions guérissent sans effondrement des articulations. Avec ou sans autre traitement, les facteurs contributifs doivent être atténués (p. ex., la limitation de l'utilisation de corticostéroïdes) pour favoriser la guérison.
Les lésions plus étendues, symptomatiques ou non, sont de mauvais pronostic si elles ne sont pas traitées en particulier lorsqu'elles sont situées au niveau de la tête fémorale. Un traitement précoce destiné à ralentir ou éviter la progression et sauver l'articulation est souhaitable. Cependant, aucun traitement n'est actuellement disponible. Le traitement médical comprend les médicaments (p. ex., bisphosphonates) et les traitements physiques (p. ex., champs électromagnétiques et ondes de choc) ont montré des résultats prometteurs dans des études limitées mais leur utilisation n'est pas aujourd'hui généralisée. Il n'a pas été démontré que la limitation ou non du port de charge améliorait les résultats à long terme.
L'ostéonécrose spontanée du genou est habituellement traitée sans chirurgie parce que la fracture cicatrise avec le temps. Les antalgiques et l'utilisation de béquilles pour contrôler la douleur, la mise en charge progressive et la kinésithérapie pour maintenir la force et l'amplitude des mouvements sont des compléments utiles.
Traitements chirurgicaux
Les traitements chirurgicaux de l'ostéonécrose sont plus efficaces si précoces avant l'effondrement osseux. Ils ont été utilisés le plus souvent dans le traitement de l'ostéonécrose de la hanche sans traitement où le pronostic est plus défavorable que l'ostéonécrose dans d'autres régions.
La décompression centrale est la procédure la plus fréquemment effectuée; une ou plusieurs petites entailles ou perforations sont pratiquées dans la zone ostéonécrotique avec une perceuse pour diminuer la pression intra-osseuse et stimuler la réparation. La technique de forage-décompression est techniquement simple et le taux de complications est très faible si la procédure est réalisée dans les règles de l'art. Une mise en charge protégée (porter un poids exclusivement comme toléré et avec une aide à la mobilité, comme des béquilles, un déambulateur ou une canne) est nécessaire pendant environ 4-6 semaines. La plupart des rapports indiquent des résultats satisfaisants ou bons chez 65% des patients et chez 80% des patients dont les hanches ont des lésions plus petites traitées précocement; cependant, les résultats rapportés et, par conséquent, la nécessité d'une prothèse totale de hanche, varient considérablement. En général, environ 20 à 35% des patients doivent subir une arthroplastie totale de la hanche.
L’injection de cellules autologues concentrées prélevées à partir de la crête iliaque dans la voie de décompression principale lors de la chirurgie peut améliorer les résultats cliniques et l’aspect en imagerie de l’ostéonécrose de la tête fémorale (1-4).
D'autres procédures établies sont diverses ostéotomies et greffes osseuses fémorales proximales, vascularisées et non vascularisées. Ces procédures sont techniquement exigeantes, nécessitent une mise en décharge prolongée parfois jusqu'à 6 mois et sont peu proposées aux États-Unis. Les résultats dépendent des indications et l'efficacité de ces traitements est variable. Elles doivent être réservées à certains centres expérimentés pour des résultats optimaux.
Si l'effondrement de la tête fémorale est étendu et l'arthrose responsable de douleurs et invalidité, l'arthroplastie est le moyen le plus fiable pour soulager la douleur et permettre la récupération de l'amplitude des mouvements. Le traitement repose sur la mise en place d'une prothèse totale de la hanche. De très bons résultats sont obtenus dans 95% des cas pour la prothèse totale de hanche et du genou, les taux de complications sont faibles et les patients peuvent reprendre la plupart de leurs activités de la vie quotidienne dans les 3 mois. Les hanches et les genoux prothétiques ont une durée de vie > 15 à 20 ans.
L'ostéonécrose du genou et de l'épaule peut être traitée non chirurgicalement. Le forage-décompression et la greffe osseuse est une technique prometteuse mais les publications restent limitées. En cas de nécrose évoluée, le remplacement articulaire total ou partiel peut être indiqué. Cependant, l'ostéonécrose spontanée du genou guérit habituellement sans traitement.
Références pour le traitement
1. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073
2. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8
3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816
4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271
Prévention de l'ostéonécrose
Le risque d'ostéonécrose liée à un traitement par corticostéroïdes peut être diminué en ne les utilisant qu'en cas de nécessité absolue et en ne les administrant qu'à faible dose et pour une durée aussi courte que possible. Les patients doivent être informés de cette complication lorsqu'une utilisation à long terme et/ou à forte dose de corticostéroïdes est prévue.
Pour prévenir l'ostéonécrose causée par la maladie de décompression, les sujets doivent suivre les règles acceptées de décompression lorsqu'ils plongent et travaillent dans des environnements sous pression.
La consommation excessive d'alcool et de tabac doit être déconseillée. Les preuves de l'efficacité de divers médicaments (p. ex., anticoagulants, vasodilatateurs, hypolipémiants) dans la prévention de l'ostéonécrose chez les patients à haut risque sont limitées et non concluantes.
Points clés
L'ostéonécrose est le plus souvent une complication d'une fracture de hanche sous-capitale déplacée, mais les facteurs qui perturbent le flux sanguin osseux (p. ex., la drépanocytose) augmentent le risque d'ostéonécrose non traumatique.
Une ostéonécrose doit être suspectée en cas de douleur inexpliquée non traumatique de la hanche, du genou ou de l'épaule (parfois du poignet ou de la cheville) et après certaines fractures si la douleur persiste ou empire.
Bien que les rx puissent faire le diagnostic, l'IRM est plus sensible et spécifique.
Les lésions plus petites peuvent guérir spontanément, mais la plupart des lésions plus importantes, en particulier au niveau de la hanche, régressent sans traitement.
Les traitements non chirurgicaux ne sont pas largement utilisés parce que leur efficacité n'est pas prouvée de manière certaine.
Le traitement chirurgical est souvent indiqué pour limiter la progression et/ou soulager les symptômes, en particulier dans le cas de l'ostéonécrose de la hanche.
