Un abcès cérébral est une collection de pus à l'intérieur du cerveau. Les symptômes comprennent des céphalées, une léthargie, de la fièvre et des déficits neurologiques focaux. Le diagnostic repose sur l'IRM ou la TDM, avec injection de produit de contraste. Le traitement repose sur les antibiotiques et généralement une aspiration stéréotaxique guidée par TDM ou un drainage chirurgical.
(Voir aussi Introduction aux infections cérébrales.)
Un abcès se forme lorsqu'une zone d'inflammation cérébrale se nécrose et est encapsulée par des cellules gliales et des fibroblastes. L'œdème autour de l'abcès peut augmenter la pression intracrânienne, comme le fait l'abcès lui-même.
Étiologie de l'abcès cérébral
Un abcès cérébral peut résulter de
L'extension directe d'infections crâniennes (p. ex., ostéomyélite, mastoïdite, sinusite, empyème sous-dural)
Plaies pénétrantes (dont les interventions neurochirurgicales)
D'une dissémination par voie hématogène (p. ex., endocardite bactérienne, cardiopathie congénitale avec shunt droit-gauche ou toxicomanie IV)
Causes inconnues
Les bactéries impliquées sont habituellement anaérobies et parfois mixtes, comprenant souvent des anaérobies, tels que des Bacteroides et des streptocoques anaérobies et microaérophiles. Les staphylocoques sont souvent en cause après un traumatisme crânien, une neurochirurgie, ou une endocardite. Des entérobactéries peuvent être isolées dans les otites chroniques. Après l'otite moyenne chronique suppurée, les bactéries anaérobies, les streptocoques et les bactéries Gram négatives sont des causes communes.
Les champignons (p. ex., Aspergillus) et les protozoaires (p. ex., Toxoplasma gondii, en particulier chez les patients infectés par le VIH) peuvent provoquer des abcès.
Symptomatologie de l'abcès cérébral
Les symptômes résultent d'une augmentation de la pression intracrânienne, d'un effet de masse et parfois d'une lésion cérébrale focale. Classiquement, des céphalées, des nausées, des vomissements, une somnolence, des convulsions, des modifications de la personnalité, un œdème papillaire et des déficits neurologiques focaux se développent sur quelques jours à quelques semaines; cependant, chez certains patients, ces manifestations sont subtiles ou absentes jusqu'à la fin de l'évolution clinique.
De la fièvre, des frissons et une hyperleucocytose peuvent se développer avant que l'infection cérébrale ne soit encapsulée, mais ils peuvent être absents, disparaître avec le temps ou ne pas se développer.
Diagnostic de l'abcès cérébral
IRM avec contraste ou, à défaut, TDM avec contraste
Lorsque les symptômes évoquent un abcès, une IRM avec images pondérées en diffusion avec injection de produit de contraste ou, si l'IRM n'est pas disponible, une TDM avec injection de produit de contraste est effectuée. Un abcès complètement développé se manifeste par une masse œdémateuse avec prise de contraste annulaire, laquelle peut être difficile à distinguer d'une tumeur cérébrale ou parfois d'un infarctus cérébral; l'aspiration guidée par TDM, la culture, l'exérèse chirurgicale ou une association de ces méthodes peut être nécessaire.
Le pus de culture aspiré de l'abcès peut permettre une antibiothérapie ciblée de l'abcès. Cependant, les antibiotiques ne doivent pas être arrêtés avant que les résultats des cultures soient disponibles.
Courtoisie de John E. Greenlee, MD.
La ponction lombaire n'est pas effectuée, car elle peut déclencher un engagement transtentoriel et parce que l'examen du LCR n'est pas spécifique (voir tableau Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles).
Traitement de l'abcès cérébral
Antibiotiques (initialement céfotaxime ou ceftriaxone, plus métronidazole pour Bacteroides spp ou plus vancomycine pour Staphylococcus aureus en fonction des suspicions, puis selon la culture et l'antibiogramme)
Habituellement aspiration ou drainage chirurgical stéréotaxique guidés par la TDM
Parfois, corticostéroïdes et/ou anticonvulsivants
Tous les patients reçoivent des antibiotiques pendant un minimum de 4 à 8 semaines. Les antibiotiques empiriques initiaux comprennent l'un des suivants:
Céfotaxime 2 g IV toutes les 4 heures
Ceftriaxone 2 g IV toutes les 12 heures
Tous deux sont efficaces contre les streptocoques, les entérobactéries et la plupart des anaérobies, mais pas contre les Bacteroides fragilis. Si les médecins suspectent Bacteroides spp (comme dans la sinusite ou l'otite chronique), le métronidazole 15 mg/kg (dose de charge), suivi par 7,5 mg/kg IV toutes les 6 heures, est également nécessaire. Si S. aureus est suspecté (p. ex., après un traumatisme crânien, une neurochirurgie ou une endocardite), la vancomycine 1 g toutes les 12 heures est utilisée (avec le céfotaxime ou la ceftriaxone) jusqu'à ce que la sensibilité à la nafcilline (2 g toutes les 4 heures) soit déterminée. Le meilleur moyen de contrôler la réponse à l'antibiothérapie est de surveiller par des IRM ou des TDM en série.
Le drainage (stéréotaxique guidé par TDM ou à ciel ouvert), fournit un traitement optimal et est nécessaire dans la plupart des abcès qui sont isolés et chirurgicalement accessibles, en particulier ceux de > 2 cm de diamètre. Si les abcès ont un diamètre < 2 cm, des antibiotiques seuls peuvent être essayés, mais les abcès doivent alors être surveillés par IRM ou TDM sériées fréquentes (initialement aussi souvent que tous les 2 à 3 jours); si les abcès augmentent de volume après avoir été traités par des antibiotiques, un drainage chirurgical est indiqué.
Les malades présentant une hypertension intracrânienne (évaluée par les signes et la neuro-imagerie) tirent bénéfice d'une courte corticothérapie à haute dose (dexaméthasone 10 mg IV 1 fois, puis 4 mg IV toutes les 6 heures pendant 3 ou 4 jours).
Les anticonvulsivants sont fréquemment utilisés pour prévenir les crises.
La vitesse de récupération dépend du succès de l'éradication des abcès et de l'état immunitaire du patient.
Si les patients immunodéprimés (p. ex., les patients qui ont une infection à VIH non contrôlée) ont un abcès à Toxoplasma gondii ou à un champignon, ils peuvent devoir prendre des antibiotiques pour le reste de leur vie.
Points clés
Un abcès cérébral peut résulter d'une extension directe (p. ex., d'une mastoïdite, d'une ostéomyélite, d'une sinusite, ou d'un empyème sous-dural), de plaies pénétrantes (y compris la neurochirurgie), ou d'une dissémination hématogène.
Des céphalées, des nausées, des vomissements, une somnolence, des convulsions, des modifications de la personnalité, un œdème papillaire et des déficits neurologiques focaux se développent sur quelques jours à quelques semaines; la fièvre peut être absente lors de la présentation.
Effectuer une IRM avec contraste ou, à défaut, une TDM avec contraste.
Traiter tous les abcès du cerveau par des antibiotiques (habituellement d'abord par la ceftriaxone ou le céfotaxime plus métronidazole en cas de suspicion de Bacteroides spp ou plus vancomycine en cas de suspicion de S. aureus), qui sont généralement suivis par une aspiration stéréotaxique ou un drainage chirurgical guidés par TDM.
Si les abcès ont un diamètre < 2 cm, ils peuvent être traités par des antibiotiques seuls, mais doivent ensuite être contrôlés attentivement par IRM ou TDM; si les abcès augmentent de volume après avoir été traités par des antibiotiques, un drainage chirurgical est indiqué.
